LAPORAN PEMANTAUAN KASUS INFEKSI NOSOKOMIAL (LPKINOK)

NAMA PASIEN : ………………………………….

CM : ………………………………….
TANGGAL MASUK RS : ………………………………….
DOKTER : ………………………………….
DIAGNOSA : ………………………………….
KELAS/ KAMAR : ………………………………….

NO PEMANTAUAN TGL PASANG TGL LEPAS TANDA - TANDA INFEKSI KETERANGAN

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama: Nama:
1 infus Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
2 TRANFUSI DARAH Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
3 KATETER TETAP Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
4 ETT Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret
Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
5 INJEKSI Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
6 DEKUBITUS Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Luka Luka Luka Luka Luka Luka Luka
TAK TAK TAK TAK TAK Luka TAK
TAK
Mengetahui, …………,……………..,……

(IPCLN / KAPER) (IPCN)

Ket : * Beri Tanda Cek list ( √ )
 LAPORAN PEMANTAUAN PASIEN YANG MENGGUNAKAN ALAT KESEHATAN YANG BERESIKO INFEKSI
NAMA PASIEN : ………………………………….
CM : ………………………………….
TANGGAL MASUK RS : ………………………………….
DOKTER : ………………………………….
DIAGNOSA : ………………………………….
KELAS/ KAMAR : ………………………………….

TANDA - TANDA INFEKSI

NO PEMANTAUAN TGL PASANG Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. KETERANGAN

1 IADP Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas lapor

Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
REAKSI TRANFUSI
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
DARAH
INFUS Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
INJEKSI Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
2 IDO
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
3 KATETER
Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
4 ETT Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas
Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret Produksi Sekret
Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK
5 PNEUMONIA RS demam demam demam demam demam demam demam
batuk batuk batuk batuk batuk batuk batuk
dahak purulen dahak purulen dahak purulen dahak purulen dahak purulen dahak purulen dahak purulen

6 DEKUBITUS Panas Panas Panas Panas Panas Panas Panas

Merah Merah Merah Merah Merah Merah Merah
Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak Bengkak
Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan Pus/Cairan
Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Luka Luka Luka Luka Luka Luka Luka
TAK TAK TAK TAK TAK TAK TAK

PJ . SHIF

……………………………………..