PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : /TU- /V11 /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI KORIAH,SST.MKes

NIP : 19690113 199012 2 001

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lohbener

Menindaklanjuti Surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor / /

tanggal Januari 2017 , Perihal Survei Akreditasi Puskesmas, maka berdasarkan hasil telaah
dokumen akreditasi telah dilengkapi, dengan ini menyatakan :

1. Bersedia untuk dilakukan penilaian-penilaian akreditasi puskesmas oleh surveiyor,

2. Mempersiapkan segala sesuatu yang dibutuhkan selama penilaian,
3. Memenuhi ketentuan yang berlaku selama penilaian.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan semestinya dalam keadaan sadar, dan tidak
dibawah tekanan.

Indramayu , Juli 2017

Kepala
UPT Puskesmas Lohbener

SITI KORIAH,SST,MKes
Penata Tk 1
NIP. 19690113 199012 2
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

Nomor : 441/TU-170/VI/2016 Lohbener, 1 Juni 2017

Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Tindak Lanjut Telaah Dokumen Kepada:
Dan Permohonan Survei Akreditasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Barat
Di_
Tempat

Disampaikan dengan Hormat,

Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Kabupaten

Indramayu Nomor / /YF, tanggal Januari 2017 , perihal Survei
Akreditasi Puskesmas dan Surat dari Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Nomor / / , tanggal Desember 2017, perihal Pengajuan Survei
Akreditasi Puskesmas, maka berdasarkan hasil telaah Dinas kesehatan Provinsi
Jawa Barat dokumen yang ada di UPT Puskesmas DTP Lohbener telah kami
lengkapi sebagaimana dalam berkas dokumen ini.

Berkenaan dengan hal tersebut, maka kami mengajukan

permohonan untuk dilakukan survei akreditasi terhadap UPT Puskesmas DTP
Lohbener.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala
UPT Puskesmas DTP
Lohbener

SITI KORIAH,SST,MKes

Penata Tk 1
NIP. 19690113 1990 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172