Anda di halaman 1dari 14

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pola Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya kecacatan pada dirinya
dan harus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhan
tulangnya. Selain itu, pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup pasien seperti
penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme kalsium,
pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu keseimbangannya dan apakah
pasien melakukan olahraga atau tidak.(Ignatavicius, 1995).
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Pada pasien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi kebutuhan sehari-
harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C dan lainnya untuk membantu
proses penyembuhan tulang. Evaluasi terhadap pola nutrisi pasien bisa membantu
menentukan penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi komplikasi
dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau protein dan terpapar sinar
matahari yang kurang merupakan faktor predisposisi masalah muskuloskeletal
terutama pada lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan
mobilitas pasien.
3. Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur humerus tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi
walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna serta bau feces
pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola eliminasi uri dikaji frekuensi,
kepekatannya, warna, bau, dan jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada
kesulitan atau tidak (Doenges, 1999).
4. Pola Tidur dan Istirahat
Semua pasien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak, sehingga hal ini dapat
mengganggu pola dan kebutuhan tidur pasien. Selain itu juga, pengkajian
dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan
kesulitan tidur serta penggunaan obat tidur (Doenges, 1999).
5. Pola Aktivitas dan latihan
Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk kegiatan pasien
menjadi berkurang dan kebutuhan pasien perlu banyak dibantu oleh orang lain.
Hal lain yang perlu dikaji adalah bentuk aktivitas pasien terutama pekerjaan
pasien. Karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur
dibanding pekerjaan yang lain (Ignatavicius, 1995).
6. Pola Hubungan dan Peran
Pasien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat. Karena
pasien harus menjalani rawat inap (Ignatavicius, 1995).
7. Pola Persepsi Diri
Dampak yang timbul pada pasien fraktur yaitu timbul ketidakutan akan kecacatan
akibat frakturnya, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body
image) (Ignatavicius, 1995).
8. Pola Perseptual
Pada pasien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian distal fraktur,
sedang pada indera yang lain tidak timbul gangguan. Begitu juga pada kognitifnya
tidak mengalami gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur
(Ignatavicius, 1995).
9. Pola Seksual & Reproduksi
Dampak pada pasien fraktur yaitu, pasien tidak bisa melakukan hubungan seksual
karena harus menjalani rawat inap dan keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang
dialami pasien. Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah
anak, lama perkawinannya (Ignatavicius, 1995).
10. Pola Manajemen Koping Stress
Pada pasien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya, yaitu ketidakutan
timbul kecacatan pada diri dan fungsi tubuhnya. Mekanisme koping yang
ditempuh pasien bisa tidak efektif (Ignatavicius, 1995).
11. Pola Nilai dan Keyakinan
Untuk pasien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan beribadah dengan baik
terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal ini bisa disebabkan karena nyeri dan
keterbatasan gerak pasien (Ignatavicius, 1995)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kerusakan tulang
punggung, disfungsi neurovaskular, kerusakan sistem muskuloskeletal.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan
untuk membersihkan sekret yang menumpuk.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (desakan fragmen cedera pada
jaringan lunak) ditandai dengan pasien tampak meringis, laporan secara verbal
terasa nyeri, perubahan posisi untuk menghindari nyeri.
4. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi sistemik ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh > 37,5° C, akral teraba hangat.
5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kontraktur otot ditandai dengan
pasien tidak mampu menggerakkan daerah yang mengalami fraktur, pasien
mengeluh nyeri saat menggeser bagian yang fraktur.
6. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan vaskularisasi
ditandai dengan oedema ekstremitas, sianosis, perubahan temperatur kulit.
7. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif aibat tindakan pemasangan
intubasi/trakeostomi

C. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN


1. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan kerusakan tulang punggung,
disfungsi neurovaskular, kerusakan sistem muskuloskeletal.

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan Airway management
keperawatan selam ….x24 jam, klien a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
mampu menunjukan perilaku pola ventilasi
napas efektif, dengn kriteria hasil: b. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
c. Keluarkan secret dengan batuk dan
Respiratory status: ventilation, suctioning
Respiratory status: Airway patency : d. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
No. NOC Score napas tambahan
1. Mendemonstrasikan e. Berikan bronkodilator bila perlu
batuk efektif dan suara
napas yang bersih, f. Atur intake dan ouput untuk
tidak ada sianosis dan mengoptimalkan keseimbangan.
dyspnea.
2. Menunjukkan jalan
napas yang paten.
3 Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang dapat
menghambat jalan
napas

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan ketidakmampuan untuk


membersihkan sekret yang menumpuk.

NOC NIC
setelah diberikan asuhan keperawatan Airway management
selam ….x24 jam, klien mampu a. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
menunjukan perilaku mencapai ventilasi
bersihan jalan nafas dengan, kriteria b. Lakukan fisioterapi dada bila perlu
hasil: c. Keluarkan secret dengan batuk dan
suctioning
Respiratory status: ventilation, d. Auskultasi suara napas, catat adanya suara
Respiratory status: Airway patency napas tambahan
No. NOC Score e. Berikan bronkodilator bila perlu
1 Mendemonstrasikan f. Atur intake dan ouput untuk
batuk efektif dan mengoptimalkan keseimbangan.
suara napas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan dyspnea.
2 Menunjukkan jalan
napas yang paten.
3 Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang dapat
menghambat jalan
napas

3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (desakan fragmen cedera pada
jaringan lunak) ditandai dengan pasien tampak meringis, laporan secara verbal terasa
nyeri, perubahan posisi untuk menghindari nyeri.

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan Pain Management
keperawatan selama…..x …. jam, 1. Kaji karakteristik nyeri meliputi lokasi,
diharapkan nyeri dapat berkurang waktu, frekuensi, kualitas, faktor
dengan kriteria hasil: pencetus, dan intensitas nyeri
2. Kaji faktor-faktor yang dapat
Pain Control
memperburuk nyeri pasien
No. NOC Score
3. Monitor status TTV sebelum dan sesudah
1 Pasien mengenali
pemberian analgetik
onset nyeri.
4. Memastikan pasien mendapat terapi
2 Pasien dapat
analgesik yang tepat
mendeskripsikan
faktor penyebab.
5. Eliminasi faktor-faktor pencetus nyeri

3 Pasien menerapkan 6. Ajarkan teknik nonfarmakologi (misalnya


teknik manajemen teknik relaksasi, guided imagery, terapi
nyeri non musik, dan distraksi) yang dapat
farmakologis. digunakan saat nyeri timbul.
4 Pasien menggunakan 7. Berikan dukungan selama pengobatan
analgesik sesuai nyeri berlangsung
rekomendasi. 8. Kolaborasi pemberian analgetik

Pain Level
No. NOC Score
1 Pasien tidak
melaporkan adanya
nyeri
2 Ekspresi wajah
terhadap nyeri
3 Diaphoresis
4 RR dalam batas
normal (16-20
kali/menit)
5 Nadi dalam batas
normal (60-100
kali/menit)
6 Tekanan darah dalam
batas normal (120/80
mmHg)

4. Hipertermi berhubungan dengan respon inflamasi sistemik ditandai dengan


peningkatan suhu tubuh > 37,5° C, akral teraba hangat.

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan Fever Treatment
keperawatan selama … x … jam, 1. Monitor suhu tubuh, tekanan darah,
diharapkan suhu pasien dalam batas denyut nadi, dan respirasi rate secara
normal dengan kriteria hasil : berkala.
2. Berikan kompres hangat.

Thermoregulation 3. Anjurkan pasien untuk mempertahankan

No. NOC Score asupan cairan adekuat.


1 Suhu tubuh pasien 4. Kolaborasi pemberian obat antipiretik
normal (36-37±0,5˚C) sesuai indikasi.
2 Melaporkan rasa
nyaman
3 Tidak menggigil

Vital Signs
No. NOC Score
1 Suhu : 36-37±0,5˚C
2 Nadi: 60-100x/menit
3 RR: 16-20 x/menit
4 TD: 120/80 mmHg

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kontraktur otot ditandai dengan pasien
tidak mampu menggerakkan daerah yang mengalami fraktur, pasien mengeluh nyeri
saat menggeser bagian yang fraktur.

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan Bed Rest care
keperawatan ... x … jam, diharapkan 1. Jelaskan pada pasien tentang kemungkinan
kekakuan otot tidak terjadi dengan untuk bed rest selama beberapa waktu.
kriteria hasil: 2. Jaga agar linen tetap bersih dan kering.
3. Bantu pasien dalam melakukan ADL.

No. NOC Score 4. Bersama pasien batasi gerak bagian tubuh


1 Fleksbilitas sendi tubuh yang mengalami fraktur.
dapat dipertahankan NIC Label >> Exercise promotion
2 Otot tidak mengalami 1. Beritahukan pasien mengenai manfaat,
atropi prosedur dari latihan untuk kesembuhan
3 Otot tidak mengalami ekstremitasnya.
kontraktur
2. Kaji kemampuan pasien dalam melakukan
aktivitas dan fungsi persendian, otot dan
kekuatan otot pasien.
3. Ajarkan pasien untuk melatih pesendian
dan otot (misalnya: gerakan ekstensi dan
fleksi, memutar kemudian relaks dan
mengkontrasikan otot).
4. Observasi hasil dari latihan yang
dilakukan (misalnya : pernafasan, nadi,
nyeri)
5. Ajarkan pada pasien cara-cara dalam
melakukan perubahan posisi (misalnya:
dengan menggeser keseluruhan
ekstremitas secara bersamaan dan tidak
mengangkat ekstremitas tanpa penopang).
6. Dampingi pasien dalam melakukan
pergerakan (misalnya : duduk, berdiri,
berjalan pada jarak tertentu dan
berbaring).
7. Dampingi pasien saat melakukan latihan
pasif/aktif pergerakan sendi
8. Anjurkan pasien untuk melakukan latihan
ROM
9. Monitoring posisi kesejajaran tubuh
10. Monitoring posisi tempat tidur dan
ketinggian tempat tidur pasien
11. Monitoring fiksasi eksternal pasien
12. Konsultasikan pada physical therapy
untuk merencanakan aktivitas ambulasi
pasien.
NIC Label >> Traction/Immobilization Care
1. Pertahankan traksi pada bagian tubuh yang
fraktur agar tetap terpasang dengan baik.

6. Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan gangguan vaskularisasi


ditandai dengan oedema ekstremitas, sianosis, perubahan temperatur kulit.

NOC NIC
Setelah diberikan asuhan keperawatan Haemodynamic Regulation
selama ….x … jam, diharapkan perfusi 1. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler,
jaringan perifer kembali efektif dengan warna kulit/membran mukosa.
kriteria hasil:
2. Kaji untuk respon verbal melambat, mudah
teransang agitasi, gangguan memori,
Tissue Perfussion: Peripheral bingung.
No. NOC Score 3. Pantau pucat, sianosis, kulit
1 Tidak ada nekrosis
dingin/lembab.
pada jari-jari.
4. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh
2 CRT dalam batas
penurunan curah jantung mungkin
normal (kurang dari 3
dibuktikan oleh penurunan perfusi.
detik).
5. Pantau pemeriksaan diagnostik dan
3 Akral hangat.
Tidak ada sianosis pada laboratorium mis EKG, elektrolit, GDA

kuku kaki ataupun (Pa O2, Pa CO2 dan saturasi O2) dan
tangan. pemberian oksigen.

7. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif aibat tindakan pemasangan


intubasi/trakeostomi

NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan Infection Control
keperawatan selama .....x … jam 1. Jaga agar barier kulit yang terbuka tidak
diharapkan tidak terjadi infeksi, terpapar lingkungan dengan cara menutup
dengan kriteria hasil : dengan kasa steril.
2. Batasi jumlah pengunjung.
Infection Severity 3. Ajarkan pasien dan keluarga tekhnik
No. NOC Score mencuci tangan yang benar.
1 Tidak ada kemerahan 4. Gunakan sabun anti mikrobial untuk
2 Tidak terjadi mencuci tangan.
hipertermia
5. Cuci tangan sebelum dan sesudah
3 Tidak ada nyeri
melakukan tindakan keperawatan.
4 Tidak ada
6. Ajarkan pasien dan keluarga untuk
pembengkakan
menghindari infeksi.
5 Tidak ada drainase
7. Ajarkan pada pasien dan keluarga tanda-
purulen
6 WBC dalam batas tanda infeksi.

normal 8. Kolaborasi pemberian antibiotik bila perlu.


NIC Label >> Infection Protection
Vital Signs 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
No. NOC Score sistemik/lokal
1 Suhu dalam batas 2. Monitor hitung granulosit, WBC
normal (36,5 – 37 C)
o o
3. Berikan perawatan kulit.
2 Tekanan darah dalam 4. Inspeksi kulit dan membran mukosa
batas normal (120/80 terhadap kemerahan, panas dan drainase
mmHg)
3 Nadi dalam batas
normal (60-100 x/mnt)
4 RR dalam batas normal
(12-20 x/mnt)

Risk Control
No. NOC Score
1 Pasien mampu
menyebutkan faktor-
faktor risiko penyebab
infeksi
2 Pasien mampu
memonitor lingkungan
penyebab infeksi
3 Pasien mampu
memonitor tingkah
laku penyebab infeksi
4 Tidak terjadi paparan
saat tindakan
keperawatan
5 Keluarga Pasien
mampu memonitor
efek pengobatan
terapeutik
BAB III
WEB OF CAUTION (WOC)
Cedera Fleksi Cedera Fleksi Rotasi Cedera Ekstensi Cedera kompresi

Fraktur Servikal

C1 – C2 C3 – C5 C4 – C7 C5 – C7

Kerusakan Kerusakan Kerusakan Kerusakan Pengaruh pada otot


fungsi atlanto- batang otak nervus frenikus tulang servikal napas (interkosta,
oksiptalis parasternal,
scalenus) & otot
Hilangnya inervasi Penjepitan
Gangguan abdominal
Ketidakmampuan otot pernapasan medulla spinalis
regulasi (diafragma,
menggerakkan aksesori & interkosta oleh ligamentum
pusat trapezius, pectoralis
kepala flavum posterior
pernapasan mayor)
Penurunan
Kerusakan compliance paru Kompresi material
Gangguan Pola napas tidak
mobilitas fisik diskus anterior
ventilasi efektif
spontan Pola napas tidak
efektif Stimulasi pelepasan
mediator kimia
Adanya refluks
gastrointestinal
Kebutuhan
Kerusakan myelin &
penggunaan
akson
Resiko ventilator
aspirasi
Gangguan saraf
Pemasangan
sensorik & motorik
Resiko intubasi /
infeksi trakeostomi
Kerusakan
mobilitas fisik
Kerusakan Ketidakefektifan
komunikasi verbal bersihan jalan napas
Imobilisasi lama Defisit
perawatan
diri
Resiko
kerusakan
integritas kulit
DAFTAR PUSTAKA

Apley, A. Graham. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Jakarta : Widya
Medika

Bulecheck, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Interventions Classification (NIC) Edisi Bahasa Indonesia Edisi Keenam. Singapore:
Elsevier.

Black, J.M, et al. 1995. Luckman and Sorensen’s Medikal Nursing : A Nursing Process
Approach, 4 th Edition, W.B. Saunder Company.

Carpenito, Lynda Juall. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta :
EGC.

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 1999. Sistem Kesehatan Nasional. Jakarta

Henderson, M.A. 1992. Ilmu Bedah untuk Perawat. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medika

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). NANDA International INc. Diagnosis Keperawatan
: Definisi & Klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC.

Hudak and Gallo. 1994. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Ignatavicius, Donna D. 1995. Medical Surgical Nursing : A Nursing Process Approach, W.B.
Saunder Company.

Long, Barbara C. 1996. Perawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Medika Aesculapius.

Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pasien Gangguan Sistem


Muskuloskletal. Jakarta : EGC

Moorhead, S., Johnson, M., Mass, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan Edisi Bahasa Indonesia Edisi
Keenam. Singapore: Elsevier.
Oswari, E. 1993. Bedah dan Perawatannya. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama.

Price Sylvia, A. 1994. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.

Smeltzer & Bare. 2002. Buku Ajar Medikal Bedah, Brunner & Suddart. Jakarta: EGC

Reksoprodjo, Soelarto. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta : Binarupa Aksara

Tucker, Susan Martin. 1998. Standar Perawatan Pasien. Jakarta : EGC