NIS :

NISN :

DATA PESERTA DIDIK

A. KETERANGAN PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Kelahiran
a. Tempat Lahir :
b. Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Jumlah Saudara
a. Kandung :
b. Tiri :
7. Bahasa Sehari-hari :
8. Alamat Rumah
a. Desa :
b. Kecamatan :
c. Kabupaten :
d. Provinsi :
e. POS :
9. Tempat Tinggal : Rumah / Asrama / Kos

B. KETERANGAN ORANG TUA / WALI SISWA

1. Orang Tua Kandung
a. Nama
1) Ayah :
2) Ibu :
b. Pendidikan
1) Ayah :
2) Ibu :
c. Pekerjaan :
1) Ayah :
2) Ibu :
d. Alamat
1) Desa :
2) Kecamatan :
3) Kabupaten :
4) Provinsi :
5) Pos :
2. Wali Peserta Didik (Jika Ada)
a. Nama Lengkap :
b. Hubungan Kekeluargaan :
c. Pendidikan Tertinggi : :
d. Pekerjaan :
e. Alamat
1) Desa :
2) Kecamatan :
3) Kabupaten :
 4) Provinsi :
5) Pos :

C. PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK

1. Pendidikan Sebelumnya
a. Masuk Menjadi Peserta Didik Baru
1) Sekolah Asal :
2) Nama Sekolah :
3) Alamat Sekolah :
b. Pindah dari Lembaga Lain :
1) Nama Sekolah Asal :
2) Alamat Sekolah Asal :
3) Kelas / Kelompok Umur :
c. Diterima di MTs Sabilul Huda
1) Pada Tanggal :
2) Kelas / Kelompok Umur :
3) Prestasi Akademik Siswa :

D. MENINGGALKAN MTS SABILUL HUDA

1. Tamat Belajar :
a. Tahun Pelajaran :
b. No. Ijazah / Surat Keterangan Lulus :
c. Melanjutkan ke Lembaga :
2. Pindah Lembaga :
a. Dari kelas / Kelompok Umur :
b. Ke Lembaga Tujuan :
c. Kelas / Kelompok Umur :
d. Tanggal Pindah :
3. Keluar Lembaga :
a. Tanggal :
b. Sebab / Alasan :

E. LAIN-LAIN
Catatan Penting
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

PAS FOTO
3X4
SISWA