LAPORAN PENDAHULUAN

KOLIK ABDOMEN

A. PENGERTIAN
1. Collic abdomen adalah nyeri perut yang kadang timbul secara tiba-tiba dan
kadang hilang dan merupakan variasi kondisi dariyang sangat ringan sampai
yang bersifat fatal (Ilmu Penyait Dalam, 2001 : 92).
2. Colik abdomen adalah nyeri atau trauma pada abdomen yang dapat diseebabkan
oleh trauma tumpul atau trauma tajam yang biasanya menimbulkan kerusakan
suatu organ atau beberapa organ seperti hepar,line,ginjal. (kapita
selekta,hal.302)
3. Colic Abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus
intestinal (Nettina, 2001).
4. Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran
isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001)..
5. Kolik abdomen adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus
intestinal. Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan
terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal. Banyak juga
ahli yang mendefinisikan klik abdomen sebagai sebuah kondisi yang ditandai
dengan kram atau nyeri kolik hebat, yang mungkin disertai dengan mual dan
muntah.

Anatomi
Gaster terletak melintang dari kiri ke kanan melintasi abdomen bagian atas
antara hati dan diafragma. Dalam keadaan kosong gaster berbentuk huruf J, gaster
akan berakhir pada pylorus yang mempunyai sebuah otot sphincter yang berfungsi
menutup dan membuka saat pengisian dan pengosongan lambung.
Gaster berlanjut kedalam duodenum yang berjalan secara anatomis dan visuil
sulit dibedakan dari jejenum dan ileum, hanya saja panjang duodenum, kira-kira 25
cm dan berakhir pada ligmen-ligmen treltz berupa sebuah ligamen yang berjalan
dari sisi kanan diafragma dekat hiafus esophagus dan melekat pada perbatasan
duodenum dan jejenum.
Sisa dari usus halus adalah jejenum ¾ bagian akhir disebut ileum. Secara
anatomis letak jejenum adalah diperut bagian kiri, sedangkan ileum dibagian kanan.
Makanan masuk melalui sphincter pylorium keduodenum, maka sisa makanan akan
melalui katub ileoccal valve, yang mencegah berbaliknya makanan dari usus besar
kedalam usus halus. Pada ujung caecum terdapat appendix vermicularis.
Colon / usus besar :
Ini lebih besar dari usus halus yang terdiri dari :
* Caecum * Colon pars desendens
* Colon Pars aseenden * Rectum
* Colon transversum
Lapisan usus besar ini terdiri dari
* Tunika serosa * Tunika submukosa
* Tunika muskularis * Tunika mukosa
Klasifikasi
1. Jenis nyeri perut.
a. Nyeri Viseral
Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur
dalam rongga perut. Peritoneum yang menyelimuti organ perut
dipersarafi oleh system saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan,
atau pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau penjahitan pada
usus dapat dilakukan tanpa terasa oleh pasien. Akan tetapi, bila
terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan
iskemia, misalnya pada kolik atau radang.pasien yang merasakan
nyeri visceral tidak dapat menunjukan secara tepat letak nyeri.
Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut),yaitu
lambung, duodenum, sistem hepatobilier, dan pancreas menyebabkan
nyeri di ulu hati atau epigastrium.
Saluran cerna yang berasal dari usus tengan (midgut), yaitu
usus halus dan usus besar sampai pertengahan colon transversum
menyebabkan nyeri di sekitar umbilicus.
Saluran cerna yang berasal dari usus belakang,(hindgut) yaitu
pertengahan kolon transversum sampai dengan kolon sigmoid
menimbulkan nyeri perut bagian bawah termasuk buli-buli dan
rektosigmoid.
Nyeri Viseral tidak disertai rangsangan peritoneum, sehingga
pasien biasanya dapat aktif bergerak.
b. Nyeri Somatik
Terjadi karena rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh
saraf tepi. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk atau disayat, dan
pasien dapat menunjukan secara tepat letak nyeri dengan jari. Setiap
gerakan penderita, baik gerak tubuh maupun napas yang dalam atau
batuk, akan menambah rasa nyeri sehingga penderita gawat abdomen
yang disertai rangsangan peritoneum berusaha untuk tidak bergerak,
bernapas dangkal dan menahan batuk.
2. Letak Nyeri Perut
Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letak dengan organ
tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat
dengan organ sumber nyeri somatik.
3. Sifat Nyeri
a. Nyeri alih
Terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.
Misalnya :
 Rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan
akan dirasakan nyeri dibahu
 Rangsangan pada kolesistitis akut dirasakan di ujung belikat.
 Abses dibawah diafragma atau rangsangan karena radang atau
trauma pada permukaan limpa atau hati akan dirasakan nyeri
dibahu.
 Kolik ureter atau kolik pielum, nyeri dirasakan sampai ke alat
kelamin luar seperti labium mayor pada wanita dan testis pada
pria.
b. Nyeri Proyeksi
Adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat
cedera atau radang saraf.contoh: nyeri fantom setelah amputasi, atau
nyeri perifer setempat pada herpes zoster.
c. Nyeri kontinu
Nyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietal akan dirasakan
terus-menerus karena berlangsung terus.pada saat pemeriksaan
penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat, dan defense
muscular untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari
gerakan atau tekanan setempat.
d. Nyeri kolik
Kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ
berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam
organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan
intraluminer). Nyeri ini timbul karena hipoksia, dan dirasakan hilang
timbul, mual bahkan sampai muntah, dan dalam serangan penderita
sangat gelisah, kadang sampai berguling-guling ditempat tidur. Nyeri
kolik mempunyai Trias yang khas, yaitu serangan nyeri perut yang
kumatan disertai mual atau muntah dan gerak paksa.
e. Nyeri Iskemik
Nyeri ini sangat hebat, menetap, dan tidak menyurut. Ini merupakan
tanda jaringan terancam nekrosis, lebih lanjut akan tampak tanda
intosikasi umum.
f. Nyeri pindah
Nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi, misalnya tahap
awal apendisitis, nyeri visceral dirasakan disekitar pusat disertai rasa
mual karena apendiks termasuk usus tengah, setelah diseluruh
dinding termasuk peritoneum nyeri dirasakan dirasakan perut kanan
bawah, jika terjadi nekrosis dan gangren, nyeri berubah menjadi nyeri
iskemik, menetap dan tidak menyurut, dan dapat jatuh kedalam
 toksis.Pada perforasi tukak nyeri dirasakan di ulu hati pindah ke
kanan bawah.
 Menghindari mengkonsumsi sayuran tertentu misalnya, kol,
sawi
 Menghindari melakukan aktivitas yang berat

B. ETIOLOGI
a. Inflamasi peritoneum parietal : perforasi peritonitis, opendisitis, diverti kulitis,
pankreanitis, kolesistitis.
b. Kelainan mukosa viseral : tukak peptik, inflamatory bowel disease, kulitis
infeksi, esofagitis.
c. Obstrukti viseral : ileus obstruksi, kolik bilier atau renal karena batu.
d. Regangan kopsula organ : hepatitis kista ovarium, pilelonefritis.
e. Gangguan vaskuler : iskemia atau infark intestinal.
f. Gangguan motilitas : irritable bowel syndrome, dispepsia fungsional.
g. Ekstra abdominal : hespes trauma muskuloskeletal, infark miokard dan paru dan
lainnya.

C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi : rasa sakit perut, baik mendadak maupun berulang, biasanya selalu
bersumber :
1. Visera perut
2. Organ lain di luar perut
3. Lesi pada susunan saraf spinal
4. Gangguan metabolic
5. Psikosomatik
Rasa sakit perut somatik berasal dari suatu proses penyakit yang menyebar
keseluruh peritonium dan melibatkan visera mensentrium yang berisi banyak ujung
saraf somatik , yang lebih dapat meneruskan rasa sakit nya dan lebih dapat
melokalisasi rasa sakit daripada saraf otonom. Telah diketahui pula bahwa gangguan
pada visera pada mulanya akan menyebabkan rasa sakit visera, tetapi kemudian akan
diikuti oleh rasa sakit somatik pula, setelah peritoneum terlibat. Rasa sakit somatik
yang dalam akan disertai oleh tegangan otot dan rasa mual yang merupakan gejala
khas peritonitis. Refleks rasa sakit perut dapat pula timbul karena adanya rangsangan
pada nervus frenikus, misalnya pada pneumonia. Rasa sakit yang berasal dari usus
halus akan timbul didaerah perut bagian atas dan epigastrium, sedangkan rasa sakit
dari usus besar akan timbul dibagian bawah perut.Reseptor rasa sakit di dalam
traktus digestivus terletak pada saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistim
saraf otonom pada mukosa usus. Jaras saraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang
dapat meneruskan rasa sakit lebih menyebar dan lebih lama dari rasa sakit yang
dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A.
Reseptor nyeri pada perut terbatas di submukosa, lapisan muskularis dan
serosa dari organ di abdomen. Serabut C ini akan bersamaan dengan saraf simpatis
menuju ke ganglia pre dan paravertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. Impuls
 aferen akan melewati medula spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju
ke talamus, kemudian ke konteks serebri.
Impuls aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat
penurunan ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat
tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dari visera
abdomen atas (lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu) mencapai
medula spinalis pada segmen thorakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah
epigastrium.Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari
ligamentum Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen Th 9 dan 10,
dirasakan di sekitar umbilikus. Dari kolon distalis, ureter, kandung kemih, dan
traktus genitalia perempuan, impuls nyeri mencapai segmen Th 11 dan 12 serta
segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah supra publik dan kadang-
kadang menjalar ke labium atau skrotum. Jika proses penyakit meluas ke peritorium
maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut aferen somatis ke radiks spinals
segmentalis.Nyeri yang disebabkan oleh kelainan metabolik seperti pada keracunan
timah dan porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya.
Patofisiologi sakit perut berulang yang fungsional (tidak berhubungan
dengan kelainan organik) masih sulit dimengerti. Diperkirakan ada hubungan antara
sakit perut berulang fungsional dengan penurunan ambang rangsang nyeri. Berbagai
faktor psikologik dan fisiologik dapat berperan sebagai mediator dari sakit perut
berulang fungsional.

D. MANIFESTASI KLINIS
a. Mekanika sederhana – usus halus atas
Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah
empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing bernada tinggi
terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal.
b. Mekanika sederhana – usus halus bawah
Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat,muntah – sedikit atau
tidak ada – kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush”
meningkat, nyeri tekan difus minimal.
c. Mekanika sederhana – kolon
Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir,
kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difus
minimal.
d. Mekanika obstruksi parsial
Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya
kram nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.
e. Strangulasi
Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus dan terlokalisir;
distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus menurun dn nyeri
tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau
berdarah atau mengandung darah samar.
 Klien akan merasakan nyeri perut yang hebat / nyeri tekan, muntah, bisa juga
kenaikan suhu bisa juga disertai dengan gejala yang sesuai penyakitnya.
Skala nyeri
I : Ringan : telah mengganggu Adl dan pasien dapat tidur
II : Sedang : mengganggu ADL dan pasien dapat tidur
III : Berat : mengganggu ADL dan pasien tidak dapat tidur

E. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Medis
1) Segera lakukan operasi untuk menghentikan perdarahan secepatnya.
Jika penderita dalam keadaan syok tidak boleh dilakukan tindakan
selain pemberantasan syok (operasi)
2) Pemberian antibiotika IV pada penderita trauma tembus atau trauma
tumpul bila ada persangkaan perlukaan intestinal
3) Luka tembus merupakan indikasi dilakukannya tindakan laparatomi
eksplorasi bila ternyata peritoneum robek. Luka karena memakai
anastesi local. Bila rektus posterior tidak sobek, maka tidak dilakukan
laparatomi
4) Penderita dengan colek abdomen atau nyeri abdomen yang terkesan
ada perdarahan hebat yang meragukan kestabilan sirkulasi atau ada
tanda-tanda perlukaan abdomen lainnya memerlukan pembedahan
5) Laparatomi
 Prioritas umum adalah menghentikan perdarahan yang
berlangsung. Gumpalan kassa dapat menghentikan perdarahan
yang berasal dari daerah tertentu, tetapi yang lebih penting adalah
menemukan sumber perdarahan sendiri
 Kontaminasi lebih lanjut oleh isi usus halus dicegah dengan
mengisolasikan bagian usus yang terperforasi tadi dengan
mengklem segera mungkin setelah perdarahan teratasi
 Melalui eksplorasi yang seksama amati dan teliti seluruh alat
didalamnya, korban trauma tembus memerlukan pengamatan
khusus terhadap adanya kemungkinan perlukaan pada pangkreas
dan doedenum
 Hematom retro peritoneal yang tidak meluas atau berpulsasi tidak
boleh dibuka
 Perlukaan khusus perlu terapi
 Rongga peritoneal harus dicuci dengan larutan garam fisiologis
sebelum ditutup
 Kulit dan lemak subkutan dibiarkan terbuka bila ditemukan
kontaminasi fekal, penutupan primer yang terhambat akan terjadi
dalam waktu 4 – 5 hari kemudian.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Mengistirahatkan klien supaya jangan lebih banyak bergerak
 2) Letakkan klien dalam posisi miring sehingga jika muntah dapat bebas
dikeluarkan dan tidak mengganggu jalan nafas
3) Memberikan cairan pariental kepada klien
4) Mengistirahatkan saluran pencernaan dan dekompensasi lambung
dengan pemasangan pipa lambung.

F. PENGKJIAN FOKUS
1) Data Subjektif
a. Kaji tingkat kesadaran klien dengan galscow (respon membuka
mata, bicara dan motorik)
 Membuka mata : membantu klien dalam menentukan deficit
noerologis
 Respon verbal : harus di observasi dengan hati-hati
 Respon motorik : gerakan spontan
b. Kaji factor yang berhubungan dengan
 Adanya nyeri
 Adanya perdarahan
2) Data objektif
a. Kaji batasan karakteristik
 Gelisah, nyeri abdomen, gerakan tidak tertuju, status mental,
analisa gas darah.
 Sirkulasi : frekuensi nadi dan pernapasan menurun, tekanan
darah dan suhu meningkat, adanya tekanan tinggi pada arteri,
bradikardi, respirasi tidak teratur, pernapasan ataksia.
 Pernapasan :
 Napas spontan melalui hidung / tidak
 Napas spontan melalui mulut
 Jalan napas oral
b. Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi
Sebelum menentukan tindakan palpasi mengamati dengan
seksama perut pasien akan diperoleh data yang membantu dalam
menegakkan diagnosis.
 Palpasi
Selalu melakukan palpasi dibagian lain dari abdomen yang tidak
dikeluhkan adanya nyeri. Hal ini berguna sebagai perbandingan
antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri.
 Perkusi
Nyeri kolek menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum,
adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan
dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati.
 Auskultasi
Pasien dengan peritoritis umum bising usus akan melemah atau
menghilang sama sekali. Sedangkan pada peritonitis local bising
usus dapat terdengar normal.
1. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut/kronis) berhubungan dengan proses
penyakitnya ditandai dengan nyeri perut, ekspresi wajah penderita, postur
tubuh, berhati-hati dengan abdomen, respon autonomik.
b. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan anoreksia
(proses penyakitnya) ditandai dengan muntah, mual, nyeri perut, intoleran
terhadap makanan
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, ditandai dengan
pasien terlihat lemas, terbaring ditempat tidur
d. Ansietas (cemas) berhubungan dengan status kesehatan (ancaman
kematian) ditandai dengan klien terlihat gelisah, perubahan tanda vital,
prilaku menyerang, panik, kurang kontak mata, ekspresi wajah penderita.

2. INTERVENSI DAN RASIONAL

No Diagnosa Intervesi Rasional
Keprawatan,
Tujuan & Kriteria
Hasil
1 Gangguan rasa a. Catat keluhan a. Nyeri tidak selalu ada tetapi
nyaman (nyeri nyeri, bila ada harus dibandingkan
akut/kronis) termasuk dengan gejala nyeri pasien
berhubungan lokasi sebelumnya dimana dapat
dengan proses lamanya. membantu siagnosa.
penyakit b. Observasi b. Untuk mengetahui
Tujuan : TTV klien. perkembangan klien.
Nyeri berkurang,
pasien terlihat c. Kaji ulang c. Membantu dalam membuat
rileks faktor yang diagnosa dan kebutuhan
Kriteria hasil : meningkatkan terapi.
 Klien atau
menyatakan menurunkan
nyeri mulai nyeri.
berkurang d. Berikan d. Makanan mempunyai efek
 Ekspresi makan sedikit penetralisir asam, juga
wajah klien tapi sering menghancurkan kandungan
tidak sesuai indikasi gaster. Makan sedikit
menyeringai untuk pasien. mencegah distensi dan
haluaran gastrin.
e. Identifikasi e. Makanan khusus yang
dan batasi menyebabkan distress
 makanan yang bermacam-macam antara
menimbulkan individu. Penelitian
ketidaknyama menunjukkan merica dan kopi
nan. berbahaya dapat menimbulkan
dispepsia.
f. Kolaborasi f. Untuk mempercepat proses
dengan tim penyembuhan.
medis dalam
pemberian
terapi non
farmakologis
(terapi
relaksasi ) dan
farmakologis
(obat)
2 Nutrisi kurang dari a. Kaji dan a. Untuk mengetahui keadaan /
kebutuhan bd mual observasi perkembangan klien.
& muntah, TTV klien.
anoreksia b. Dorong klien b. Agar isi dalam lambung tidak
Tujuan : untuk makan kosong atau memperbaiki
Klien tidak merasa makanannya keadaan sistem pencernaan
nyeri perut] sedikit demi klien.
Kriteria hasil : sedikit.
 Klien tidak c. Berikan c. Makanan mempunyai efek
merasa mual makan sedikit penetralisir asam, juga
dan muntah. tapi sering menghancurkan kandungan
 Klien toleran sesuai indikasi gaster. Makan sedikit
terhadap pasien. mencegah distensi dan
makanannya haluaran gastrin.
d. Kolaborasi d. Melakukan fungsi independen
dengan tim perawat.
gizi dalam
pemberian
diit.

3 Intoleransi aktivitas a. Kaji tingkat a. Untuk mengetahui sejauh

berhubungan toleransi mana derajat kelemahan fisik
dengan kelemahan aktivitas dan klien
fisik derajat
Tujuan : Mampu kelemahan
beraktivitas fisik
Kriteria hasil : b. Bantu klien b. Untuk memudahkan klien
 Mampu dalam dalam beraktivitas
 melakukan merawat diri
aktivitas sehari- dan
hari pelaksanaan
 Berpartisipasi aktivitas bila
dalam aktivitas klien merasa
fisik tanpa lelah
disertai c. Anjurkan c. Agar tidak nyeri tidak
peningkatan untuk istirahat bertambah/meningkat
tekanan darah, bila klien
nadi dan RR. merasa lelah/
bila ada nyeri
d. Bantu d. Agar klien dapat
memilih mempertimbangkan dalam
latihan dan memilih latihan dan aktivitas.
aktivitas yang
diinginkan

4 Ansietas (cemas) a. Awasi respon a. Dapat menjadi indikatif

berhubungan fisiologis derajat takut yang dialami
dengan status seperti pasien tetapi dapat juga
kesehatan takipnea, berhubungan dengan kondisi
Tujuan : palpitasi. fisik.
Cemas berkurang b. Catat petunjuk b. Indikator derajat takut yang
Kriteria hasil : prilaku seperti dialami pasien,misal : pasien
 Menunjukkan gelisah, akan merasa tak terkontrol
rileks mudah terhaap situasi atau mencapai
 Klien tidak terangsang, status panik.
terlihat gelisah kurang kontak c. Membantu pasien menerima
 Menunjukkan mata. perasaan dan memberikan
pemecahan c. Dorong kesempatan untuk
masalah pernyataan memperjelas kesalahan
takut dan konsep.
ansietas : d. Membantu menurunkan takut
berikan melalui pengalaman
umpan balik. menakutkan menjadi seorang
d. Dorong orang diri.
terdekat e. Untuk mempercepat proses
tinggal penyembuhan dan
dengan memberikan rasa tenang pada
pasien. klien.
e. Kolaborasi
dengan tim
medis dalam
pemberian
terapi
 DAFTAR PUSTAKA

H. Slamet Suyono. Prof. Dr. SpPD. KE., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II, FKUI
Jakarta, 2001.

H. Syaifuddin Drs. B.Ac, Anatomi Fisiologi, EGC Jakarta, 2007.

Marllyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, 2000.

Mudjiastuti, Diktat Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Masalah Pencernaan Makanan,

Surabaya, Tidak dipublikasikan.

Nettina, Sandra M. Pedoman Praktik Keperawatan. Alih bahasa Setiawan dkk. Ed. 1. Jakarta
: EGC; 2001

Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih
bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

R. Sjamsuhidajat, Wim dc Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta, 2007.

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction