Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN

An. S DENGAN CLOSE FRAKTUR FEMUR

Nama Mahasiswa : YOLANDA EKA PUTRI


NPM : 1614901110210
Hari/Tanggal : Senin/ 12 Desember 2016
Ruangan : Orthopedi RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : An. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 tahun
Alamat : Karya Maju, Marabahan
Pendidikan : TK Kecil
Pekerjaan : Belum bekerja
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Tanggal Masuk RS : 27 November 2016
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2016
Diagnosa Medis : Post op close fraktur femur
No. RM : 1.23.31.57

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB


Nama : Hidayah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 36 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Karya Maju, Marabahan
Hubungan dengan klien : Ibu kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada pengkajian tanggal 5 Desember 2016, keluarga klien mengatakan klien selalu
merengek kesakitan.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang


Pada tanggal 287 November 2016 klien bersepeda motor ikut kakaknya, tiba-tiba ban
depan sepeda motor masuk lubang di jalan yang mengakibatkan sepeda motor jatuh,
An. S yang duduk di depan sepeda motor terjepit di stang sepeda motor pada bagian
paha. Klien langsung dibawa ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin oleh keluarga, dari
IGD klien langsung di rawat inap di Ruang Orthopedi RSUD Ulin untuk mendapat
perawatan intensif.
3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Klien sebelumnya tidak pernah mengalami fraktur, klien juga tidak pernah masuk
rumah sakit sebelumnya.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga


Tidak ada keluarga klien yang pernah mengalami fraktur. Tidak ada pula keluarga
yang mengalami penyakit menular atau keturunan.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (Nn. A)
: Serumah
: Menikah (suami isteri)

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)


Klien berusia 5 tahun, klien dilahirkan dengan partus normal, klien sudah
mendapatkan imunisasi lengkap, tidak ada riwayat penyakit saat balita.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tanda-tanda vital:
TD :- (normalnya 120-80 mmHg)
Nadi : 98 x/menit (normalnya 60-100x/menit)
Respirasi : 18 x/menit (normalnya 12-20x/menit)
Suhu : 36,5 °C (normalnya 36,0-37,5 ° C)
Data antropometri:
Berat badan : 18 kg
Tinggi badan : 110 cm
2. Kulit
Keadaan umum kebersihan kulit terlihat bersih, kulit terlihat lembab, tidak terdapat
ulkus ataupun luka, tugor kulit baik, tidak ada kelainan pada kulit, capillary refill time
kembali dalam < 2 detik.

3. Kepala dan leher


Tidak ada pembesaran pada daerah leher, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe. Rambut lebat
dan lembab, tidak terjadi pembesaran pada daerah kepala. Tidak ada keterbatasan
gerak pada daerah kepala dan leher.

4. Penglihatan dan Mata


Konjungtiva terlihat anemis. Tidak ada kelainan gerak pada bola mata. Sklera klien
normal, pupil isokor, palpebra normal. Klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.

5. Penciuman dan hidung


Penciuman klien normal, tidak terdapat sekret dan epistaksis. Hidung klien simetris,
tidak ada sumbatan jalan napas seperti peradangan, polip maupun sekret.

6. Pendengaran dan telinga


Telinga simetris, bersih dan tidak ada gangguan pendengaran, dan tidak menggunakan
alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan gigi


Tidak ada kelainan pada mulut dan gigi, klien tidak mengalami gangguan menelan.
Gigi klien terlihat rapi dan bersih, Tidak ada peradangan pada mulut.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi


Dada terlihat simetris, ekspansi dada normal. Saat di palpasi tidak ada pembesaran
pada daerah dada. Saat dilakukan perkusi, suara paru terdengar normal, tidak ada
penumpukan secret. Saat dilakukan auskultasi, tidak ada suara tambahan, suara
jantung klien normal (S1, S2) dan capillary refill time < 2 detik. Tidak ada perubahan
warna kuku, bibir klien nampak pucat, kulit terlihat lembab. Klien lancar BAK, klien
banyak minum air putih.

9. Abdomen
Sklera terlihat berwarna putih, bibir nampak pucat, klien mampu menelan makanan
dengan normal, perut tidak kembung, abdomen normal, peristaltik usus 14 x / menit,
tidak terdapat hepatomegali dan suara perkusi timpani. Tidak pembesaran pada daerah
abdomen.

10. Genetalia dan reproduksi


Tidak terdapat masalah pada sistem reproduksi klien. Tidak ada keluhan dan gangguan
pada sistem reproduksi klien.

11. Ekstrimitas atas dan bawah


Klien memiliki daya ingat yang baik, serta kemampuan berbahasa yang baik dan jelas.
Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot):
a. Fungsi cerebral
Status mental baik
GCS klien 4,5,6, dengan:
1) Eyes:
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
2) Verbal:
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada
3) Motorik:
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon
b. Fungsi motorik : skala kekuatan otot, Sinistra Dekstra
5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 3 3 3 3

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL


1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Saat di rumah klien biasa beraktivitas secara normal tanpa dibantu, klien biasa tidur
malam 8 jam/hari dan tidur siang 2 jam/hari. Selama di rumah sakit klien hanya
berbaring di tempat tidur, klien hanya dapat tidur malam 2 jam/hari dan tidak dapat
tidur siang.
2. Personal hygiene
Saat di rumah klien biasa mandi 2 kali sehari, keramas 3 hari sekali, dan rutin gosok
gigi 2 kali sehari. Saat di rumah sakit, klien tidak dapat ke kamar mandi, klien hanya
diseka oleh ibunya dengan air hangat 1 kali sehari. Klien rutin sikat gigi 2 kali sehari
di tempat tidur dibantu oleh orang tuanya.

3. Nutrisi
Saat di rumah klien biasa makan 3 kali sehari berupa nasi, sayur dan ikan, tidak ada
pantangan makan. Saat di rumah sakit, klien mendapatkan makan 3 x sehari namun
klien hanya dapat menghabiskan ½ porsi yang diberikan rumah sakit. klien
mendapatkan makan berupa nasi, ikan dan sayur, tidak ada diet khusus.

4. Eliminasi
Saat di rumah, klien biasa BAB 2 hari sekali dan BAK rutin karena klien banyak
minum air putih. Selama di rumah sakit, klien juga teratur BAB 2 hari sekali, klien
sering BAK jika banyak minum, klien biasa kencing sebanyak 6-7 kali/hari dengan
total kencing 2 liter biasa berwarna kuning muda.

5. Seksualitas
Klien belum menikah.

6. Psikososial
Klien tidak bergaul dengan orang sekitar ruangan, klien terlihat dekat dengan orang
tua, klien sulit diajak berkomunikasi, klien terlihat malu-malu dengan perawat,
komunikasi terjalin apabila didampingi oleh orang tuanya. Keluarga menganggap sakit
yang dialami anaknya adalah sebuah musibah yang harus diterima dengan lapang
dada. Keluarg aklien juga berharap agar sakit anaknya cepaat sembuh agar dapat
beraktifitas seperti sedia kala lagi.

7. Spritual
Keluarga klien meyakini Kebesaran Allah SWT, keluarga merasa sakit yang dialami
anaknya merupakan kehendak dari Allah SWT yang harus dijalaninya dan berusaha
diobatinya dengan ikhlas.

E. DATA FOKUS
Data subyektif : Keluarga klien mengatakan klien sering merengek dan menangis
karena nyeri, keluarga juga mengatakan klien sering bangun saat
tidur malam dan merengek kesakitan.
Data objektif : Pada kaki klien sebelah kiri terpasang skin traksi dengan berat
beban 3 kg, klien nampak gelisah dan merengek, pada kaki kiri
klien nampak warna kulit kemerahan dan agak sedikit bengkak
saat diraba.
Tanda-tanda vital : N = 98 x/menit, R = 18 x/ menit, T = 36,5°C.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 27 November 2016
No. Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Hematologi
1. Hemoglobin 12,00 - 15,60 11,9 g/dl
2. Leukosit 4,65 - 10,3 10,1 ribu/ul
3. Eritrosit 4,00 - 5,50 4,44 juta/ul
4. Hematokrit 32,00 – 44,00 35,8 vol%
5. Trombosit 150 – 356 297 ribu/ul
6. RDW-CV 12,1 – 14,0 12,9 %

MCV, MCH, MCHC


7. MCV 75,0 – 96,0 80,8 fl
8. MCH 28,0 - 32,0 26,8 pg
9. MCHC 33,0 – 37,0 33,2 %
Hitung Jenis
10. Gran% 50,0 – 70,0 82,4 %
11. Limfosit% 25,0 – 40,0 10,9 %
12. MID% 4,0 – 11,0 6,7 %

Kimia
Gula Darah
13. Gula darah sewaktu < 200 134 mg/dl
Hati
14. SGOT 0 – 46 58 U/l
15. SGPT 0 – 45 33 U/l
Ginjal
16. Ureneum 10 – 50 13 mg/dl
17. Creatinin 0,6 – 1,2 0,5 mg/dl

Elektrolit
18. Natrium 135 – 146 137 mmol/l
19. Kalium 3,4 – 5,4 4,0 mmol/l
20. Klorida 95 – 100 108 mmol/l

Prothrombin Time
21. Hasil PT 9,9 – 13,5 9,8 detik
22. INR - 0,86
23. Control Normal PT - 11,4
24. Hasil APTT 22,2 – 37,0 23,4 detik
25. Control Normal APTT - 26,1

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)


Tanggal: 29 November 2016 – 15 Desember 2016
Waktu
Nama Golongan Indikasi/ Cara
Pemberian Komposisi Dosis
Obat Obat Kontraindikasi Pemberian
Obat
Infus Selama 24 Per 1000 Obat keras Indikasi: mengembalikan 20 Intravena
RL jam ml keseimbangan elektrolit tetes/
natrium pada dehidrasi. menit
laktat 3,1 Kontaindikasi:
gr, NaCl 6 hipernatremia, kelainan
gr, KCl ginjal, kerusakan sel hati,
0,3 gr, laktat asidosis
CaCl2 0,2
gr

Ceftria 12.00 Mengandu Antibiotik


Indikasi: infeksi-infeksi 2 x Intravena
xone WITA dan ng (obat berat dan yang 750
24.00 ceftriaxon resep)disebabkan oleh bakteri mg
WITA e 1,0 g gram positif maupun
gram negative yang
resisten atau kebal
terhadap antibiotika.
Kontraindikasi:
hipersensitif terhadap
ceftriaxone atau
sefalosporin lainnya.
Ranitidi 12.00 Ranitidin Obat Indikasi: Tukak lambung 2 x ½ Intravena
n WITA dan HCl 25 penghamb dan tukak duodenum, amp
24.00 mg at reseptor refluks esofagitis,
WITA H2 (obat dyspepsia episodic
resep) kronis, tukak akibat
AINS, tukak duodenum
akibat H.pylori, sindrom
Zillinger-Ellison, kondisi
lain diman pengurangan
asam lambung akan
bermanfaat.
Kontraindikasi:
hipersesitif pada
ranitidine.
Tramad 12.00 Setial ml Analgesik Indikasi: nyeri akut atau 2 x ½ Intravena
ol WITA dan cairan a (obat kronis berat, nyeri amp
24.00 injeksi resep) sesudah operasi, nyeri
WITA mengandu yang disebakan oleh
ng 50 mg prosedur diagnostik.
tramadol Kontraindikasi: pasien
HCl yang sedang
mendapatkan terapi
penghambat mono amin
oksidase (MAOI),
hipersensitifitas terhadap
opioid lain, pasien
dengan ketergantungan
obat.
Ketorol 12.00 Tiap Antiinflam Indikasi: untuk 2 x ½ Intravena
ac WITA dan ampul (1 asi non- penatalaksanaan nyeri amp
24.00 ml) steroid akut yang berat jangka
WITA mengandu (obat pendek (< 5 hari).
ng resep) Kontraindikasi:
ketorolac hipersensitif terhadap
trometham ketorolac tromethamine
ine 10 mg dan pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat INS
lainnya, penderita dengan
riwayat ulkus peptikum
akut, perdarahan saluran
cerna atau perforasi,
penderita gangguan
ginjal berat, proses
persalinan, ibu menyusui,
mendapatkan obat AINS.
H. ANALISIS DATA
Tanggal/ Data
No. Etiologi Problem
Jam Fokus
1. 12 DS: Gejala Nyeri akut
Desember - Keluarga klien mengatakan klien selalu terkait berhubung
2016/ 09.00 merengek kesakitan nyeri pada bagian kaki penyakit an dengan
WITA DO: (fraktur) spasme
- Klien tampak gelisah otot,
P : Nyeri muncul jika klien banyak bergerak gerakan
Q : Nyeri terasa seperti disayat fragmen
R : Nyeri terasa dibagian kaki kiri tulang,
S : Skala nyeri 3 (dari 1-5) atau skala nyeri sedang
T : Nyeri muncul timbul
TTV :
Nadi : 98 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,5 °C
2. 12 DS : Gejala Hambatan
Desember Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat terkait mobilitas
2016/ 09.10 berpindah tempat, hanya di tempat tidur saja penyakit fisik
WITA DO : (fraktur) berhubung
Klien nampak hanya berbaring dan sesekali duduk an dengan
di atas tempat tidur kerusakan
rangka
neuromus
kular;
nyeri atau
ketidaknya
manan
3. 12 DS : Gejala Resiko
Desember Keluarga klien mengatakan bahwa klien terkait infeksi
2016/ 09.20 melakukan operasi ORIF pada tanggal 13 tindakan berhubung
WITA Desember 2016 post op an dengan
DO : close tak adeku
- Klien melakukan operasi ORIF pada tanggal fraktur atnya
13 Desember 2016 femur pertahanan
- Terdapat luka post op pada kaki kiri klien primer;
kerusakan
kulit,
trauma
jaringan,
terpajan
pada
lingkunga
n;
Prosedur
invasif,
traksi tula
ng

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


Prioritas masalah : nyeri b.d peningkatan tekanan intrakranial
1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme otot; gerakan fragmen tulang, edema, dan
cedera pada jaringan lunak; alat traksi/imobilisasi; stress, ansietas (T. Heather
Hermand, Shigemi Kamitsuru. Diagnosis Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi
2015 – 2017. Edisi 10. Jakarta: EGC, 2015. Hal: 469-470).
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuskular;
nyeri atau ketidaknyamanan; terapi restriktif (imobilisasi tungkai) (Judith M.
Wilkinson, Nancy R. Ahren. Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis
NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. Edisi 9. Jakarta: EGC, 2011. Hal: 472-
478).
3. Resiko infeksi berhubungan dengan tak adekuatnya pertahanan primer; kerusakan
kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkungan; Prosedur invasif, traksi tulang (T.
Heather Hermand, Shigemi Kamitsuru. Diagnosis Keperawatan, Definisi dan
Klasifikasi 2015 – 2017. Edisi 10. Jakarta: EGC, 2015. Hal: 405).

J. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No
N Nursing Nursing
Diagnosa Diagnosa Rasional
o Outcome Intervention
Keperawatan
1 1 Nyeri akut Selama 3 a. Lakukan a. Untuk mengetahui
berhubung sift (6 jam), pengkajian secara tingkat nyeri klien
an dengan pasien kompherensif dan menentukan
spasme mampu: mengenai skala, tindakan
otot; a. Mengenali durasi, frekuensi, selanjutnya
gerakan awitan kualitas dan faktor b. Reaksi nonverbal
fragmen nyeri presipitasi nyeri dan tanda-tanda
tulang, b. Mengontr klien vital menunjukan
edema, ol nyeri b. Observasi tanda- keadaan nyeri klien
dan cedera (skala tanda vital dan c. Tindakan mandiri:
pada nyeri reaksi nonverbal - Posisi yang
jaringan berkurang dari nyaman akan
lunak; ) ketidaknyamanan membantu
alat traksi c. Status c. Lakukan tindakan memberikan
/imobilisas kenyaman mandiri: kesempatan pada
i; stress, an - Atur posisi klien otot untuk
ansietas meningkat senyaman relaksasi
mungkin seoptimal
- Mengajarkan mungkin
manajemen nyeri - Teknik relaksasi
(teknik relaksasi dapat menurunkan
distraksi) ketegangan
- Mengajarkan fisiologis
manajemen nyeri - Pemberiaan
(kompres hangat kompres hangat
daerah nyeri) dapat menurunkan
d. Lakukan ketegangan pada
penyuluhan untuk daerah yang nyeri
klien dan keluarga d. Memberikan
mengenai instruksi informasi kepada
pemulangan klien dan keluarga
e. Kolaborasikan akan membantu
pemberian obat usaha terkait
analgetik kesembuhan klien
e. Obat analgetik
mengurangi rasa
nyeri
2 2 Hambatan Selama 3 a. Kaji derajat a. Pasien mungkin
mobilitas sift (6 jam), imobilitas yang dibatasi oleh
fisik klien dihasilkan oleh pandangan
berhubung memperliha cedera/pengobatan diri/persepsi diri
an dengan tkan dan perhatikan tentang
kerusakan mobilitas persepsi pasien keterbatasan fisik
rangka yang terhadap actual,
neuromus dibuktikan imobilisasi memerlukan
kular; dengan b. Observasi tanda- informasi atau
nyeri atau indikator: tanda vital klien intervensi untuk
ketidaknya - keseimbang c. Tindakan mandiri: meningkatkan
manan; an - Instruksikan kemajuan
terapi - koordinasi pasien dan bantu kesehatan
restriktif - peforma dalam rentang b. Tanda-tanda vital
(imobilisa posisi tubuh gerak/aktif pada menunjukan
si tungkai) - pergerakan ekstermitas yang respon fisik klien
sendi dan sakit dan yang terhadap tindakan
otot tak sakit c. Tindakan mandiri:
- berjalan - Dorong - Meningkatkan
- bergerak penggunaan aliran darah ke
dengan latihan isometric otot dan tulang
mudah mulai dengan untuk
tungkai yang meningkatkan
sakit tonus otot,
- Ubah posisi mempertahankan
secara periodic gerak sendi;
dan dorong untuk mencegah
latihan kontraktur/atrofi
batuk/napas dan resorpsi
dalam - Kontraksi otot
d. Berikan isometric tanpa
pendidikan kepada menekuk
keluarga mengenai sendi/membantu
partisipasi pada mempertahankan
aktivitas terapeutik kekuatan dan
atau rekreasi massa otot
e. Kolaborasikan - Mencegah atau
pemberian alat menurunkan
bantu jika insiden
diperlukan komplikasi
kulit/pernapasan
d. Memberikan
kesempatan untuk
mengeluarkan
energy,
memfokuskan
kembali perhatian,
meningkatkan rasa
control diri atau
harga diri dan
membantu
menurunkan isolasi
sosial
e. Membantu
mobilisasi klien
3 3 Resiko Selama 3 a. Kaji sisi pen atau a. Dapat
infeksi sift (6 jam), kulit perhatikan mengindikasikan
berhubung klien keluhan timbulnya
an dengan menunjukan peningkatan nyeri/ infeksi lokal/nekro
tak adeku bebas tanda rasa terbakar atau sis jaringan, yang
atnya infeksi/infla adanya edema dapat
pertahanan masi, b. Observasi dan menimbulkan
primer; mencapai inspeksi kulit osteomilitis
kerusakan penyembuh untuk adanya b. Pen atau kawat ti
kulit, an luka iritasi atau dak harus dimasu
trauma sesuai robekan kontinuita kan melalui kulit
jaringan, waktu, s yang terinfeksi
terpajan bebas c. Tindakan mandiri: c. Tindakan mandiri:
pada drainase - Berikan - Dapat mencegah
lingkunga purulen atau perawatan kontaminasi
n; eritema, pen/kawat steril silang
Prosedur demam sesuai dan kemungkina
invasif, protokol dan n infeksi
traksi tula latihan mencuci - Mencegah
ng tangan kontaminasi
- Berikan silang
perawatan luka dan kemungkina
post op dan n infeksi
daerah luka - Mencegah
jahitan klien masuknya bakteri
- Jaga kebersihan pada daerah luka
kulit sekitar luka d. Pemberian
klien pendidikan dapat
d. Berikan merubah perilaku
pendidikan seseorang
kesehatan pada e. Membantu
keluarga mempercepat
pentingnya proses
menjaga penyembuhan luka
kebersihan pakaian klien
dan alas tidur klien
e. Kolaborasikan
pemberian
medikasi

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/ Tanggal : Selasa/ 13 Desember 2016
No
Jam Evaluasi
No Diagnosa Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
NANDA
1 10.00 1 a. Melakukan pengkajian a. Perawat mampu
WITA secara kompherensif mengenali kondisi
mengenai skala, durasi, penyakit klien
frekuensi, kualitas dan b. Perawat mampu
faktor presipitasi nyeri mengobservasi tanda-
klien tanda vital dan reaksi
b. Mengobservasi tanda- nonverbal klien
tanda vital dan reaksi c. Klien mampu
nonverbal dari menentukan posisi yang
ketidaknyamanan nyaman bagi klien
c. Melakukan tindakan d. Klien mampu
mandiri: atur posisi memahami informasi
klien senyaman yang diberikan oleh
mungkin perawat
d. Melakukan penyuluhan e. Perawat mampu
untuk klien dan membantu pemberian
keluarga mengenai obat kolaborasi dengan
instruksi pemulangan tenaga kesehatan
e. Mengkolaborasikan lainnya
pemberian obat
analgetik
2 10.30 2 a. Kaji derajat imobilitas a. Perawat mampu
WITA yang dihasilkan oleh mengkaji derajat
cedera/pengobatan dan imobilitas yang
perhatikan persepsi dihasilkan oleh
pasien terhadap cedera/pengobatan dan
imobilisasi perhatikan persepsi
b. Observasi tanda-tanda pasien terhadap
vital klien imobilisasi
c. Tindakan mandiri: b. Perawat mampu
- Instruksikan pasien mengobservasi tanda-
dan bantu dalam tanda vital klien
rentang gerak/aktif c. Klien mau
pada ekstermitas yang menggerakan
sakit dan yang tak menggerakan bagian
sakit tubuh yang sakit dan
d. Berikan pendidikan tidak sakit secara
kepada keluarga perlahan
mengenai partisipasi d. Perawat mampu
pada aktivitas memberikan informasi
terapeutik atau rekreasi mengenai partisipasi
e. Kolaborasikan pada aktivitas
pemberian alat bantu terapeutik atau rekreasi
jika diperlukan e. Perawat mampu
mengkolaborasikan
pemberian alat bantu
jika diperlukan
3 11.00 3 a. Kaji sisi pen atau kulit a. Perawat mampu
WITA perhatikan keluhan mengkaji keadaan pen
peningkatan nyeri/rasa dan kulit serta adanya
terbakar atau adanya peningkatan nyeri pada
edema klien
b. Observasi dan inspeksi b. Perawat mampu
kulit untuk adanya mengobservasi tanda
iritasi atau infeksi pada kulit klien
robekan kontinuitas c. Perawat mampu
c. Tindakan mandiri: melakukan perawatan
- Berikan perawatan pen yang terpasang di
pen/kawat steril kaki klien
sesuai protokol dan d. Perawat mampu
latihan mencuci memberikan
tangan pendidikan kesehatan
d. Berikan pendidikan pada keluarga
kesehatan pada pentingnya menjaga
keluarga pentingnya kebersihan pakaian dan
menjaga kebersihan alas tidur klien
pakaian dan alas tidur e. Perawat mampu
klien mengkolaborasikan
e. Kolaborasikan pemberian medikasi
pemberian medikasi

Hari/ Tanggal : Rabu/ 14 Desember 2016


No
Jam Evaluasi
No Diagnosa Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
NANDA
1 10.00 1 a. Melakukan pengkajian a. Perawat mampu
WITA secara kompherensif mengenali kondisi
mengenai skala, durasi, penyakit klien
frekuensi, kualitas dan b. Perawat mampu
faktor presipitasi nyeri mengobservasi tanda-
klien tanda vital dan reaksi
b. Mengobservasi tanda- nonverbal klien
tanda vital dan reaksi c. Klien mampu
nonverbal dari melakukan manajemen
ketidaknyamanan nyeri (teknik relaksasi
c. Melakukan tindakan distraksi) secara mandiri
mandiri: mengajarkan d. Klien mampu
manajemen nyeri memahami informasi
(teknik relaksasi yang diberikan oleh
distraksi perawat
d. Melakukan penyuluhan e. Perawat mampu
untuk klien dan membantu pemberian
keluarga mengenai obat kolaborasi dengan
instruksi pemulangan tenaga kesehatan
e. Mengkolaborasikan lainnya
pemberian obat
analgetik
2 10.30 2 a. Kaji derajat imobilitas a. Perawat mampu
WITA yang dihasilkan oleh mengkaji derajat
cedera/pengobatan dan imobilitas yang
perhatikan persepsi dihasilkan oleh
pasien terhadap cedera/pengobatan dan
imobilisasi perhatikan persepsi
b. Observasi tanda-tanda pasien terhadap
vital klien imobilisasi
c. Tindakan mandiri: b. Perawat mampu
- Dorong penggunaan mengobservasi tanda-
latihan isometric tanda vital klien
mulai dengan tungkai c. Klien mau
yang sakit menggerakan bagian
d. Berikan pendidikan tungkai yang sakit
kepada keluarga secara perlahan
mengenai partisipasi d. Perawat mampu
pada aktivitas memberikan informasi
terapeutik atau rekreasi mengenai partisipasi
e. Kolaborasikan pada aktivitas
pemberian alat bantu terapeutik atau rekreasi
jika diperlukan e. Perawat mampu
mengkolaborasikan
pemberian alat bantu
jika diperlukan
3 11.00 3 a. Kaji sisi pen atau kulit a. Perawat mampu
WITA perhatikan keluhan mengkaji keadaan pen
peningkatan nyeri/rasa dan kulit serta adanya
terbakar atau adanya peningkatan nyeri pada
edema klien
b. Observasi dan inspeksi b. Perawat mampu
kulit untuk adanya mengobservasi tanda
iritasi atau infeksi pada kulit klien
robekan kontinuitas c. Perawat mampu
c. Tindakan mandiri: melakukan perawatan
- Berikan perawatan luka post op pada kaki
luka post op dan klien
daerah luka jahitan d. Perawat mampu
klien memberikan
d. Berikan pendidikan pendidikan kesehatan
kesehatan pada pada keluarga
keluarga pentingnya pentingnya menjaga
menjaga kebersihan kebersihan pakaian dan
pakaian dan alas tidur alas tidur klien
klien e. Perawat mampu
e. Kolaborasikan mengkolaborasikan
pemberian medikasi pemberian medikasi

Hari/ Tanggal : Kamis/ 15 Desember 2016


No
Jam Evaluasi
No Diagnosa Tindakan Paraf
Tindakan Tindakan
NANDA
1 15.00 1 a. Melakukan pengkajian a. Perawat mampu
WITA secara kompherensif mengenali kondisi
mengenai skala, durasi, penyakit klien
frekuensi, kualitas dan b. Perawat mampu
faktor presipitasi nyeri mengobservasi tanda-
klien tanda vital dan reaksi
b. Mengobservasi tanda- nonverbal klien
tanda vital dan reaksi c. Klien mampu
nonverbal dari mempraktikan
ketidaknyamanan manajemen nyeri
c. Melakukan tindakan (kompres hangat)
mandiri: manajemen secara mandiri
nyeri (kompres hangat) d. Klien mampu
d. Melakukan penyuluhan memahami informasi
untuk klien dan yang diberikan oleh
keluarga mengenai perawat
instruksi pemulangan e. Perawat mampu
e. Mengkolaborasikan membantu pemberian
pemberian obat obat kolaborasi dengan
analgetik tenaga kesehatan
lainnya
2 10.30 2 a. Kaji derajat imobilitas a. Perawat mampu
WITA yang dihasilkan oleh mengkaji derajat
cedera/pengobatan dan imobilitas yang
perhatikan persepsi dihasilkan oleh
pasien terhadap cedera/pengobatan dan
imobilisasi perhatikan persepsi
b. Observasi tanda-tanda pasien terhadap
vital klien imobilisasi
c. Tindakan mandiri: b. Perawat mampu
- Ubah posisi secara mengobservasi tanda-
periodic dan dorong tanda vital klien
untuk latihan c. Klien mau melakukan
batuk/napas dalam perubahan posisi secara
d. Berikan pendidikan perlahan
kepada keluarga d. Perawat mampu
mengenai partisipasi memberikan informasi
pada aktivitas mengenai partisipasi
terapeutik atau rekreasi pada aktivitas
e. Kolaborasikan terapeutik atau rekreasi
pemberian alat bantu e. Perawat mampu
jika diperlukan mengkolaborasikan
pemberian alat bantu
jika diperlukan
3 15.30 3 a. Kaji sisi pen atau kulit a. Perawat mampu
WITA perhatikan keluhan mengkaji keadaan pen
peningkatan nyeri/rasa dan kulit serta adanya
terbakar atau adanya peningkatan nyeri pada
edema klien
b. Observasi dan inspeksi b. Perawat mampu
kulit untuk adanya iritasi mengobservasi tanda
atau robekan kontinuitas infeksi pada kulit klien
c. Tindakan mandiri: c. Perawat mampu
- Jaga kebersihan kulit menjaga kebersihan
sekitar luka klien kulit sekitar luka klien
d. Berikan pendidikan d. Perawat mampu
kesehatan pada keluarga memberikan
pentingnya menjaga pendidikan kesehatan
kebersihan pakaian dan pada keluarga
alas tidur klien pentingnya menjaga
e. Kolaborasikan kebersihan pakaian dan
pemberian medikasi alas tidur klien
e. Perawat mampu
mengkolaborasikan
pemberian medikasi

L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)


Hari/ tanggal : Senin/ 5 Desember 2016
No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evalusi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 15.15 1 Keluarga a. Klien Nyeri Lanjutkan intervensi:
WITA klien tampak teratasi a. Lakukan pengkajian
mengatakan lebih sebagian secara kompherensif
klien masih baik dari mengenai skala,
sering sebelum durasi, frekuensi,
merengek nya kualitas dan faktor
kesakitan, b. Skala presipitasi nyeri
klien masih nyeri (1- klien
sering 5): 3 b. Observasi tanda-
terbangun (nyeri tanda vital dan reaksi
dari tidur sedang) nonverbal dari
dan ketidaknyamanan
merengek c. Lakukan tindakan
kesakitan mandiri:
Mengajarkan
manajemen nyeri
(teknik relaksasi
distraksi)
d. Lakukan penyuluhan
untuk klien dan
keluarga mengenai
instruksi pemulangan
e. Kolaborasikan
pemberian obat
analgetik
2 15.45 2 Keluarga a. Klien Hambata Lanjutkan intervensi:
WITA mengatakan nampak n a. Kaji derajat imobilitas
, klien hanya mobilitas yang dihasilkan oleh
masih tidak beraktifit fisik cedera/pengobatan
dapat as di belum dan perhatikan
beranjak tempat teratasi persepsi pasien
dari tempat tidur saja terhadap imobilisasi
tidur b. Skala b. Observasi tanda-tanda
otot vital klien
5 5 c. Tindakan mandiri:
5 3 - Dorong
penggunaan latihan
isometric mulai
dengan tungkai
yang sakit
d. Berikan pendidikan
kepada keluarga
mengenai partisipasi
pada aktivitas
terapeutik atau
rekreasi
e. Kolaborasikan
pemberian alat bantu
jika diperlukan
3 16.15 3 Keluarga Luka post Masalah a. Kaji sisi pen atau
WITA mengatakan op klien resiko kulit perhatikan
daerah terlihat infeksi keluhan
sekitar luka bersih, teratasi peningkatan nyeri/ra
post op tidak ada sebagian sa terbakar atau
klien tanda-tanda adanya edema
nampak infeksi b. Observasi dan
bersih inspeksi kulit untuk
adanya iritasi atau
robekan kontinuitas
c. Tindakan mandiri:
- Berikan perawatan
luka post op dan
daerah luka jahitan
klien
d. Berikan pendidikan
kesehatan pada
keluarga
pentingnya
menjaga kebersihan
pakaian dan alas
tidur klien
e. Kolaborasikan
pemberian
medikasi

Hari/ tanggal
: Rabu/ 7 Desember 2016
No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evalusi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 10.15 1 Keluarga a. Klien Nyeri Lanjutkan intervensi:
WITA mengatakan tampak teratasi a. Lakukan pengkajian
klien mulai lebih sebagian secara kompherensif
jarang baik dari mengenai skala,
terbangun sebelum durasi, frekuensi,
tidur nya kualitas dan faktor
malam dan b. Skala presipitasi nyeri
merengek nyeri (1- klien
kesakitan 5): 3 b. Observasi tanda-
(nyeri tanda vital dan reaksi
sedang) nonverbal dari
ketidaknyamanan
c. Lakukan tindakan
mandiri:
Mengajarkan
manajemen nyeri
(kompres hangat)
d. Lakukan penyuluhan
untuk klien dan
keluarga mengenai
instruksi
pemulangan
e. Kolaborasikan
pemberian obat
analgetik
2 10.45 2 Keluarga a. Klien Masalah a. Kaji derajat
WITA mengatakan nampak hambata imobilitas yang
, klien hanya n dihasilkan oleh
mulai mau beraktifit mobilitas cedera/pengobatan
melakukan as di fisik dan perhatikan
aktifitas tempat teratasi persepsi pasien
seperti tidur saja sebagian terhadap imobilisasi
menggamb b. Skala b. Observasi tanda-
ar dan otot tanda vital klien
mewarnai 5 5 c. Tindakan mandiri:
sambil 5 4 - Ubah posisi secara
duduk di periodic dan
atas tempat dorong untuk
tidur latihan batuk/napas
dalam
d. Berikan pendidikan
kepada keluarga
mengenai partisipasi
pada aktivitas
terapeutik atau
rekreasi
e. Kolaborasikan
pemberian alat bantu
jika diperlukan
3 11.15 3 Keluarga Luka post Masalah a. Kaji sisi pen atau
WITA mengatakan op klien resiko kulit perhatikan
daerah terlihat infeksi keluhan
sekitar luka bersih, teratasi peningkatan nyeri/ra
post op tidak ada sebagian sa terbakar atau
klien tanda-tanda adanya edema
nampak infeksi b. Observasi dan
bersih inspeksi kulit untuk
adanya iritasi atau
robekan kontinuitas
c. Tindakan mandiri:
- Jaga kebersihan
kulit sekitar luka
klien
d. Berikan pendidikan
kesehatan pada
keluarga pentingnya
menjaga kebersihan
pakaian dan alas
tidur klien
e. Kolaborasikan
pemberian medikasi
Hari/ tanggal
: Kamis/ 8 Desember 2016
No Respon Respon Analisa Perencanaan
Jam
No Diagnosa Subjektif Objektif Masalah Selanjutnya Paraf
Evalusi
NANDA (S) (O) (A) (P)
1 10.15 1 Keluarga a. Klien Nyeri Intervensi dihentikan:
WITA mengatakan tampak teratasi masalah teratasi
klien sudah lebih
tidak baik dari
merengek sebelum
kesakitan nya
lagi b. Skala
nyeri (1-
5): 2
(nyeri
ringan)
2 10.45 2 Keluarga a. Klien Masalah Intervensi dihentikan:
WITA mengatakan nampak hambata masalah teratasi
klien sudah sering n
mau duduk- mobilitas
bermain duduk fisik
walau dan teratasi
hanya di jalan- sebagian
atas tempat jalan
tidur, dan sambil
di gendong digendo
orang ng orang
tuanya tuanya
untuk jalan- b. Skala
jalan di otot
rumah sakit 5 5
5 5
3 11.15 3 Keluarga Luka post Masalah Intervensi dihentikan
WITA mengatakan op klien resiko
daerah terlihat infeksi
sekitar luka bersih, teratasi
post op tidak ada sebagian
klien tanda-tanda
nampak infeksi
bersih
Banjarmasin,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(………….……….….……...) (……………..….…………….)