Jenis No

 SE  NSE

LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN

Harap Centang pada pilihan. Dan coret yang bukang jawaban.
No Item Data Pasien MRS tgl ___/____/______ Ruangan_________
1. Nama
BB/TB / Gizi
____ / ______ / Gizi________________________
2. No RM
3. Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Umur (TTL)

5. No telepon /HP

6. Nama Orang tua/wali

7. Pekerjaan

8. Alamat (jenis) 1. Kota 2. Desa

Isi alama ____________________________________________________________
____________________________________________________________
9. Diagnosis 1. KDS 2. KDK 3. Meningitis 4. Encephalitis
(isi diagnosis lengkap)

10. Jenis Kejang 1. Status 2. Non status

11. Banyak Kejang 1. 1x 2. 2x – 3x

3. > 3x -5x 4. > 5x -10x
5. > 10x
12. Durasi kejang (menit) 1. < 5 menit 2. 5-10 menit
3. 10-15 menit 4. 15-<30 menit
5. >30 menit-1jam 6. > 1 jam
13. Riwayat kejang sebelum 1. Ya (dx sebelumnya ___________________________ 2. tidak

14. GCS saat datang

15. Suhu saat kejang 1. <37.5 oC 2. 37.5-38 oC

3. 38-39 oC 4. 39-40 oC
5. > 40 oC
16. Pengobatan anti kejang 1. diazepam 2. Phenitoin
3. phenobarbital 4. Midazolam
5. kombinasi (________________________________________)