ASKEP GAGAL JANTUNG

I. KONSEP DASAR GAGAL JANTUNG

A. Pengertian
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac
output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai
akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang
terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan
oksigen pada erbagai organ (Ni Luh Gede Yasmin, 1993).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaring an dan/atau kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal
(Mansjoer, 2001).
Menurut Brunner dan Suddarth (2002), CHF adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh
sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan
struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang
dapat mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik)
dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). (Sudoyo Aru, dkk 2009).

B. Etiologi

C. Tanda Dan Gejala

D. Klasifikasi
a. Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala : (Morton , 2012)
1. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau
beberapa jam
2. Gagal jantung kronik

1
 Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari
b. Klasifikasi menurut letaknya
1. Gagal Jantung Kiri
Merupakan kegaglan ventrikel kiri untuk mengisi atau mengosongkan
dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi disfungsi
sistolik dan diastolik.
2. Gagal Jantung Kanan
Merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk memompa secara adekuat.
Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi adalah gagal
jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat terjadi dengan adanya
ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung
kiri. Gagal jantung kanan juga disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi
arteri pulmonary primer.
c. Klasifikasi menurut derajat sakitnya
1. Derajat 1 : tanpa keluhan
Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai
kelelahan ataupun sesak napas.
2. Derajat 2 : ringan
Aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi jika
aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang.
3. Derajat 3 : sedang
Aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi
keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan.
4. Derajat 4 : berat
Tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat istirahat
pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun
aktivitas ringan.
d. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA)
1. Kelas 1 : tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihn atau dispnea.
2. Kelas 2 : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi
aktivitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispnea.
2
 3. Kelas 3 : keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi
bahkan saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
4. Kelas IV : tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala
terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik dilakukan gejala
meningkat.

E. Pohon Masalah
F. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium :
 Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
 Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
 Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT,
SGPT.
 Gula darah
 Kolesterol, trigliserida
 Analisa Gas Darah
b. Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
 Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
 Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
 Aritmia
 Perikarditis
c. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
 Edema alveolar
 Edema interstitiels
 Efusi pleura
 Pelebaran vena pulmonalis
 Pembesaran jantung
d. Echocardiogram
Menggambarkan ruang –ruang dan katup jantung
e. Radionuklir
 Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
 Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard

3
 f. Pemantauan Hemodinamika ( Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen )
bertujuan untuk :
 Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
 Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
 Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung
 Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent
 Mengetahui beratnya lesi katup jantung
 Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner
 Angiografi ventrikel kiri ( identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel,
fungsi ventrikel kiri )
 Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

g. Penatalaksanaan Medis

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL JANTUNG

A. Pengkajian
Pengkajian Primer yang dilakukan meliputi :
a. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai
adanya obstruksi jalan nafas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat
berbicara dapat dianggap jalan nafas bersih . Dilakukan juga pengkajian
adnya suara nafas tambahan seperti snooring.
b. Breathing
Frekwensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi
dinding dada, adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi
suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan
kaji adanya trauma pada dada.
c. Circulation
Dilakukan pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta
adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna
kulit, nadi.
d. Disability
Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.

4
Pengkajian Sekunder yang dilakukan antara lain :
a. Anamnesis dapat menggunakan pola AMPLE ( Alergi, Medikasi, Past
Illness, Last meal, Environment.)
b. Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula
ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto
thoraks, dll.
1) Inspeksi : adanya parut, keluhan kelemahan fisik, edema ekstrimitas.
2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah, thrill
3) Perkusi : Pergeseran batas jantung
4) Auskultasi : Tekanan darah menurun, bunyi jantung tambahan

Anamnesa
a. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat
b. Riwayat penyakit / keluhan utama : Lemah saat meakukan aktivitas,
sesak nafas
c. Riwayat penyakit sekarang :
1) Penyebab kelemahan fisik setelah melakukan aktifitas ringan sampai
berat.
2) Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang dirasakan, biasanya
disertai sesak nafas.
3) Apakah kelemahan fisik bersifat local atau keseluruhan system otot
rangka dan apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan
pergerakan.
4) Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-
hari.
5) Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas, seberapa lamanya
kelemahan beraktifitas, apakah setiap waktu, saat istirahat ataupun saat
beraktifitas.

d. Riwayat penyakit dahulu :

1) Apakah sebelumnya pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM,
hiperlipidemia.

5
 2) Obat apa saja yang pernah diminum yang berhubungan dengan obat
diuretic, nitrat, penghambat beta serta antihipertensi. Apakah ada efek
samping dan alergi obat.
e. Riwayat penyakit keluarga : Penyakit apa yang pernah dialami keluarga
dan adakah anggota keluarga yang meninggal, apa penyebab kematiannya.
f. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
1) Situasi tempat kerja dan lingkungannya
2) Kebiasaan dalam pola hidup pasien.
3) Kebiasaan merokok
g. Data Bio-psiko-sosial-spiritual
1) Aktivitas atau istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat
istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat
beraktifitas.
2) Sirkulasi
3) Integritas ego
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
4) Nuorosensorik
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
5) Rasa nyaman
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
6) Pernafasan
7) Keamanan
8) Interksi social
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.
9) Eliminasi.
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam
hari, diare / konstipasi.

10) Makanan/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan
diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll.
6
 11) Hygiene
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
12) Pembelajaran

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : kesadaran, bangun tubuh, postur tubuh, warna kulit, turgor
kulit.
Gejala kardinal:
1) Suhu
2) Nadi
a) Frekwensi
b) Irama
c) Ciri denyutan
3) Tensi
4) Respirasi

Analisa Data
a. Data subyektif
Pasien mengatakan mengalami keterbatasan beraktivitas terhadap diri sendiri
atau orang lain
1) Pasien mengatakan kesulitan saat bernafas
2) Pasien mengatakan bahwa dadanya terasa sakit (nyeri)
3) Pasien mengatakan cepat lelah saat melakukan aktifitas
b. Data obyektif
1) Pasien tampak sianosis
2) Dispenea
3) Pasien mengalami takikardia

B. Diagnosa Keperawatan
1. Intoleransi aktivitas b/d kelelahan atau dispnea akibat turunnya curah jantung
2. Ansietas b/d kesulitan napas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak
adekuat
7
 3. Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
5. Kelebihan volume cairan
6. Gangguan pertukaran gas
7. Kerusakan integritas kulit
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Ketidakefektifan pola napas b/d keletihan otot-otot pernapasan, disfungsi
neuromuscular, sindrom hipoventilasi

C. Intervensi Keperawatan
No. Hari/Tanggal/Jam No. Dx Nursing Outcomes Nursing Intervention Classification
Classification (NOC) (NIC)
1. 1 NOC Activity Therapy:
1. Energy Conservation 1. Kolaborasikan dengan Tenaga
2. Activity Tolerance Rehabilitas Medik dalam
3. Self Care : ADLs merencanakan program terapi
yang tepat
Kriteria Hasil : 2. Bantu klien untuk
1. Berpartisipasi dalam mengidentifikasi aktifitas yang
aktivitas fisik tanpa mampu dilakukan
disertai peningkatan 3. Bantu untuk mengidentifikasi
tekanan darah, nadi dan dan mendapatkan sumber yang
RR diperlukan untuk aktivitas yang
2. Mampu melakukan diinginkan
aktivitas sehari-hari 4. Bantu untuk mendapat alat bantu
(ADLs) secara mandiri aktivitas seperti kursi roda, krek
3. Tanda-tanda vital normal 5. Bantu untuk mengidentifikasi
4. Energy psikomotor kekurangan dalam beraktivitas
5. Level kelemahan 6. Bantu pasien untuk
6. Mampu berpindah : mengembankan motivasi diri dan
dengan atau tanpa penguatan
bantuan alat 7. Monitor respon fisik, emosi,
7. Status kardiopulmunari sosial dan spiritual
adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status respirasi:
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
2. 2 NOC Anxiety Reduction (penurunan
1. Anxiety Self-control kecemasan)
2. Anxiety Level 1. Gunakan pendekatan yang
3. Coping menenangkan.
2. Pahami perspektif pasien
Kriteria Hasil : terhadap situasi stres.
1. Klien mampu 3. Temani pasien untuk
mengidentifikasi dan memberikan keamanan dan
mengungkapkan gejala mengurangi takut.
cemas. 4. Identifikasi tingkat kecemasan.
2. Mengidentifikasi, 5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan, dan mengungkapkan perasaan,
menunjukkan teknik ketakutan, persepsi.
untuk mengontrol cemas. 6. Instruksikan psien menggunakan
3. Vital sign dalam batas teknik relaksasi.
8
 normal. 7. Berikan obat untuk mengurangi
4. Postur tubuh, ekspresi kecemasan.
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.
3. 3
4. 4 NOC Airway suction
1. Respiratory Status : 1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
Ventilation suctioning
2. Respiratory Status : 2. Auskultasi suara nafas sebelum
Airway Patency dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
1. Mendemonstrasikan batuk 4. Minta klien nafas dalam sebelum
efektif dan suara napas suction dilakukan
yang bersih, tidak ada 5. Berikan O2 dengan
sianosis dan dyspneu menggunakan nasal untuk
(mampu mengeluarkan memfasilitasi suction nasotrakeal
sputum, mampu bernapas 6. Gunakan alat yang steril setiap
dengan mudah, tidak ada melakukan tindakan
pursed lips) 7. Anjurkan pasien untuk istirahat
2. Menunjukkan jalan napas dan napas dalam setelah kateter
yang paten (klien tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
merasa tercekik, irama 8. Monitor status oksigen pasien
napas, frekuensi 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
pernapasan dalam rentang melakukan suction
normal, tidak ada suara 10. Hentikan suction dan berikan
napas abnormal) oksigen apabila pasien
3. Mampu mengidentifikasi menunjukkan bradikardi,
dan mencegah faktor yang peningkatan saturasi O2, dll.
dapat menghambat jalan
nafas Airway Management
1. Buka jalan napas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
6. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
7. Berikan bronkodilator bila perlu
8. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
9. Monitor respirasi dan status O2
5. 5
6. 6
7. 7 NOC NIC
1. Tissue Integrity : Skin and Pressure Management
Mucous Membranes 1. Anjurkan pasien untuk
2. Hemodyalis Akses menggunakan pakaian yang
longgar
Kriteria Hasil : 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
1. Integritas kulit yang baik bersih dan kering

9
 bisa dipertahankan 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
(sensasi, elastisitas, pasien) setiap dua jam sekali
temperature, 4. Monitor kulit akan adanya
hidrasi,pigmentasi) kemerahan
2. Tidak ada luka/ lesi pada 5. Oleskan lotion atau minyak /baby
kulit oil pada daerah yang tertekan
3. Perfusi jaringan baik 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
4. Menunjukan pemahaman pasien
dalam proses perbaikan 7. Monitor status nutrisi pasien
kulit dan mencegah 8. Mandikan pasien dengan sabun
terjadinya sedera berulang dan air hangat
5. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan Insision site care
kelembapan kulit dan 1. Bersihkan, pantau,dan
perawatan alami tingkatkan proses penyembuhan
pada luka yang ditutup dengan
jahitan , klip atau straples
2. Monitor proses kesembuhan area
insisi
3. Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
4. Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steril
5. Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program
6. Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka (tidak dibalut )
sesuai program.

8. 8 NOC NIC
1. Nutritional Status : Food Nutrition Management
and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
2. Nutritional Status : 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
Nutrient Intake untuk menentukan jumlah
3. Weight Control kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil : 3. Anjurkan pasien untuk
1. Adanya peningkatan berat meningkatkan intake Fe
badan sesuai dengan 4. Anjurkan pasien untuk
tujuan meningkatkan protein dan
2. Berat badan ideal sesuai vitamin C
dengan tinggi badan 5. Berikan substansi gula
3. Mampu mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan
kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
4. Tidak ada tanda-tanda mencegah konstipasi
malnutrisi 7. Ajarkan pasien bagimana
5. Menunjukkan membuat catatan makanan
peningkatan fungsi harian
pengecapan dari menelan 8. Monitor jumlah nutrisi dan
6. Tidak terjadi penurunan kandungan kalori
berat badan yang berarti 9. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Nutrition Management
1. Monitor BB pasien dalam
batas normal
10
 2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual, muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake
nutrisi
15. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral
9. 9 NOC NIC
1. Respiratory Status : Airway Management
Ventilation 1. Buka jalan napas, gunakan
2. Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
Airway Patency bila perlu
3. Vital Sign Status 2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Mendemonstrasikan batuk pemasangan alat jalan napas
efektif dan suara napas buatan
yang bersih, tidak ada 4. Lakukan fisioterapi dada jika
sianosis dan dyspnea perlu
(mampu mengeluarkan 5. Keluarkan secret dengan batuk
sputum, mampu bernapas atau suction
dengan mudah, tidak ada 6. Auskultasi suara napas, catat
pursed lips) adanya suara tambahan
2. Menunjukkan jalan napas 7. Berikan bronkodilator bila
yang paten (klien tidak perlu
merasa tercekik, irama 8. Atur intake untuk cairan
napas, frekuensi mengoptimalkan
pernapasan dalam rentang keseimbangan
normal, tidak ada suara 9. Monitor respirasi dan status
napas abnormal) O2 Oxygen Therapy
3. Tanda-tanda vital dalam 10. Bersihkan mulut, hidung dan
rentang normal (tekanan secret trakea
darah, nadi, pernapasan) 11. Pertahankan jalan napas yang
paten
12. Atur peralatan oksigenasi
13. Monitor aliran oksigen
14. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
15. Monitor adanya kecemasan
11
 pasien terhadap oksigenasi

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
4. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
5. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
6. Monitor suara paru
7. Monitor pola pernapasan
abnormal
8. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
9. Monitor sianosis perifer
10. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
11. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

III. CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

Asuhan Keperawatan
Pada Tn. C dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler
Di Ruangan ICVCU RSUD Undata Palu

A. Pengkajian
Tanggal masuk : 05 Desember 2012
Jam masuk : Pkl. 21.50 Wita
Ruang : ICVCU
No. Register : 439215
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure + Susp. NHS
Tanggal Pengkajian : 06 Desember 2012

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. C
Umur : 79 tahun
12
 Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Desa Ranononcu, Kec. Poso Kota

b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. SR
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Pendidikan Agama Islam
Pekerjaan : Guru/Honorer
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Desa Dolo, Kec. Dolo, Kab. Sigi
Hubungan Dengan Klien : Cucu

13
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Kesadaran Menurun
b. Riwayat keluhan utama :
- Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba saat di
rawat di ruang Mawar. Penyebab utama tidak diketahui oleh keluarga.
Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga
tidak sadarkan diri sehingga dipindahkan ke ruang ICVCU.
Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan
kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa.
Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma.
Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak
beberapa jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU.
- Saat pengkajian :
Klien susah diajak bicara, pendengaran kurang, klien mengisyaratkan
nyeri pada kaki kanan, klien mengisyaratkan sesak, klien selalu ingin
melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya, klien tidak mampu
membolak-balikkan posisinya, tingkat mobilitas fisik 4, klien tampak
gelisah. Keluarga mengatakan, klien tidak patuh bila dilarang untuk
melepas alat-alat yang terpasang
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Menurut keluarga, klien sebelum dirawat, tidak pernah mengeluh tentang
penyakitnya ataupun merasa lelah setelah bekerja. Klien tidak ada riwayat
sesak, sampai klien harus dirawat di RSU Poso. Atas permintaan klien
sendiri, klien di rujuk untuk perawatan lanjut ke RSUD Undata Palu dan di
rawat di Ruang Mawar.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarga, saudara kembar klien sebelum meninggal pernah
mengalami penyakit sesak napas.
e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan

14
 3. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :

No Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit

.
1. Keluarga
mengatakan
semasa mudanya
klien adalah
Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji
seorang perokok
berat, kurang
memperhatikan
kesehatannya.

2. Pola Metabolik Nutrisi

: Baik
- Pola Makan : 3 x sehari Makan dan minum
Nafsu makan 1-2 porsi habis melalui NGT, 3 x
Frekuensi makan Tidak ada sehari/tiap shift
Porsi makan + 10 gelas/hari
Pantangan
makanan
- Pola Minum :
Jumlah
cairan/hari

3. Pola Istirahat/Tidur : Jarang Pkl.21.00

Siang 05.30 Tidak ada Bedrest/Immobilisasi
Malam
Gangguan
tidur

15
4. Pola Kebersihan diri : 2 x sehari Rajin/tiap Dimandikan di
Mandi mandi tempat tidur
Sikat gigi Pakai shampoo Baik setiap pagi dan
Cuci sore
rambut
Kebersihan kuku

5. Pola Eliminasi :
2-3 x sehari
- BAB : Terpasang pampers
Coklat Lunak
Frekuensi dan kateter tetap,
Warna Produksi urine rata-
Konsiste rata : 500 cc/hari,
nsi warna kuning
- BAK : 4-5 x sehari
muda.
Frekuensi Kuning
Warna
Jumlah
urine
6. Pola Aktivitas Keluarga
mengatakan klien
tidak suka Immobilisasi
berolahraga,
hanya bekerja di
kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Bedrest/Immobilisasi
(Konsep diri)

8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat

dengan orang tua Tidak bisa dikaji
dan saudara-
saudaranya

9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam

Stress pandangan Tidak bisa dikaji
keluarga termasuk
pribadi yang
penyabar dan
ramah kepada
orang lain

16
10 Pola Nilai Klien rajin shalat 5 Tidak
. Kepercayaan waktu dapat
Spiritual melakukan
ibadah

5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 70 kg BB Saat ini : 68 kg TB : 170 cm
Kesadaran : Menurun
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/mnt, S : 37⁰C, P : 25 x/mnt

a. Kepala dan Rambut

Bentuk normochepalic, simetris bulat lonjong, beruban, tidak teraba
adanya benjolan
b. Telinga
Tidak tampak adanya benda asing, kebersihan kurang, tidak teraba adanya
benjolan

17
c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor kanan/kiri, tidak ada icterus, ada
refleks cahaya
d. Hidung
Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm tapi sering dilepaskan oleh
klien, tidak ada obstruksi, tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
e. Mulut
Mukosa kering, tidak ada stomatitis
f. Leher
Refleks menelan kurang, tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP R +1
H2O, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada
1) Jantung :
Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tidak tampak gerakan
iktus kordis, terpasang elektoda monitor tapi selalu di lepaskan oleh
klien hingga tidak berfungsi dengan maksimal, dysritmia, irreguler,
penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB, penutupan katub
Aorta dan Pulmonal = DUB, bunyi s1 dan s2 tunggal. Denyut batas
jantung ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 axilla anterior kiri. Tidak ada peningkatan kekuatan
denyutan (meningkat bila curah jantung besar, hipertrofi jantung),
bunyi perkusi dullness.
2) Paru-paru :
Gerakan dada simetris, irama ireguler, tidak ada retraksi suprasternal
atau penggunaan otot-otot napas tambahan. Vokal fremitus
tidak bisa dilakukan. Bunyi perkusi resonan. Terdengar Dyspnea,
Bronchovesikuler, Ronchi terdengar pada kedua paru basal.
h. Abdomen
Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi atau penggunaan pernapasan
otot perut. Tidak teraba adanya massa. Bunyi tymphani. Terdengar bising
usus
i. Genitalia
Terpasang kateter dan pampers, produksi urine sedikit, kuning pekat dan
berwarna kemerahan.
18
j. Ekstremitas Atas
Terpasang manset pada tangan kanan, infus pada tangan kiri dengan cairan
Dex 10% 1 kolf/24 jam, tangan kanan tidak terkoordinasi dan selalu ingin
melepaskan alat-alat yang terpasang di tubuhnya, tremor dan gerakan
lambat. Tangan kiri tidak bisa digerakkan. Kekuatan otot tangan kanan 5,
tangan kiri 0-1. Teraba hangat, nadi radialis ireguler, dysritmia. Ada
gerakan refleks
k. Ekstremitas Bawah
Klien selalu memegang dan memijat kaki kanan pertanda merasakan nyeri.
Kekuatan otot kaki kanan 5, kaki kiri 2. Teraba hangat. Ada refleks patella.
l. Kulit
Warna kehitaman, keriput, kulit bagian belakang tampak memerah. Teraba
panas pada kulit bagian belakang, turgor sedang,

19
 6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 05 Desember 2012
a. Laboratorium :

Nilai
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Rujukan/Normal
1. Elektrolit Darah ;
- Na 144 135-145 mmol/L
- Kalium 4,0 3,5-5,3 mmol/L
- Chlorida 105 95-105 mmol/L
2. Kimia darah
- GDS 124 70-200 mg/dl
- Kolesterol total 134 50-200 mg/dl
- Kolesterol HDL 36 >45 mg/dl
- Trigliserida 169 10-200 mg/dl
- As. Urat 8,4 4,5-7,5 mg/dl
- Ureum 38 8-53 mg/dl
- SGOT 98 8-33 U/L
- SGPT 106 4-36 U/L

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis :

Tanggal 06 Desember 2012
- IVFD dex 10% 1 kolf/24 jam
- Varsartan 160 mg 0-0-1
- Concor 2,5 mg 1-0-0
- ISDN 2,5 mg (SL) 3 x 1
- Diet : Jus buah 2 x sehari, susu ensure 3 x sehari, B. Susu 2 x sehari
Tanggal 07 Desember 2012 (tambahan Therapy dokter ahli saraf) :
- Sohobion 5000 1 ampul /hari/I.M
- Citicholin 1 ampul/8 jam/IV

20
B. Pengumpulan Data
- Kesadaran menurun
- GCS : E3 V2 M5
- Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba.
- Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga tidak
sadarkan diri.
- Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan kondisi
tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa.
- Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma.
- Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak beberapa
jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU.
- Klien susah diajak bicara
- Pendengaran kurang
- Klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanan
- Klien mengisyaratkan sesak
- Klien selalu ingin melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya
- Klien tidak mampu membolak-balikkan posisinya.
- Keluarga mengatakan klien tidak patuh bila dilarang untuk melepas alat-alat
yang terpasang
- Klien tampak gelisah
- TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/menit, S : 37⁰C, P : 25 x/menit
- Terpasang Kateter dan pampers, produksi urine/hari + 500cc, warna pekat dan
kemerahan
- Terpasang NGT, makan minum melalui NGT
- Klien dimandikan di tempat tidur
- Elektroda tidak terpasang dengan baik karena sering dilepas klien
- Terpasang O2 Nasal kanul 3 lpm, sering dilepas oleh klien.
- Dyspnea
- Bedrest total
- Peningkatan JVP R +1 H2O
- Irama jantung ireguler, nadi radialis ireguler
- Tremor dan lambat saat bergerak
- Kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri = 5/0-1
- Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri = 5/2
- Terdengar ronchi pada kedua paru, basal
- Kulit bagian belakang teraba panas dan kemerahan
- Hasil Laboratoprium : As. Urat 8,4 mg/dl, SGOT 98 U/L, SGPT 106 U/L

21
C. Klasifikasi Data
1. Data Subyektif :
- Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba.
- Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga
tidak sadarkan diri.
- Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan
kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa.
- Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma.
- Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak
beberapa jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU.
- Klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanan
- Keluarga mengatakan klien tidak patuh bila dilarang untuk melepas alat-
alat yang terpasang
- Klien mengisyaratkan sesak
2. Data Obyektif :
- Kesadaran menurun
- GCS : E3 V2 M5
- Klien susah diajak bicara
- Pendengaran kurang
- Klien selalu ingin melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya
- Klien tidak mampu membolak-balikkan posisinya.
- Klien tampak gelisah
- TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/menit, S : 37⁰C, P : 25 x/menit
- Terpasang Kateter dan pampers, produksi urine/hari + 500cc, warna pekat
dan kemerahan
- Terpasang NGT, makan minum melalui NGT
- Klien dimandikan ditempat tidur
- Terpasang O2 Nasal kanul 3 lpm, sering dilepas oleh klien
- Elektoda tidak terpasang dengan baik karena sering dilepas oleh klien
- Dyspnea
- Bedrest total
- Peningkatan JVP R +1 H2O
- Irama jantung ireguler, nadi radialis ireguler
- Tremor dan lambat saat bergerak
- Kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri = 5/0-1
- Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri = 5/2
- Terdengar ronchi pada kedua paru, basal
- Kulit bagian belakang teraba panas dan kemerahan
- Hasil Laboratoprium : As. Urat 8,4 mg/dl, SGOT 98 U/L, SGPT 106 U/L

22
D. Analisa Data
Data Penyebab Masalah
DS : - Keluarga klien Perubahan Kontraktilitas Penurunan Cardiac
mengatakan, kondisi Jantung OutPut
klien terjadi secara tiba-
tiba.
- Keluarga mengatakan,
keadaan klien saat itu
semakin menurun hingga
tidak sadarkan diri.
- Keluarga mengatakan,
karena tidak sadarkan
diri, secara keseluruhan
kondisi tubuh klien saat
itu tidak bereaksi apa-apa.
- Keluarga mengatakan,
klien saat itu pada kondisi
koma.
- Klien mengisyaratkan
masih merasa sesak
- Kesadaran menurun
DO : - E3 V2 M5
- Irama jantung Ireguler
- Nadi radialis ireguler
- Urine pekat dan
kemerahan
- Dyspnea
- JVP R +1 H2O
- Ronchi pada kedua paru
- Gelisah
- TD : 100/70 mmHg
- N : 65 x/menit
- P : 25 x/menit
- S : 37⁰C

DS : - Program Immobilisasi Risiko Syndrome disuse

DO : - Kesadaran Menurun
- Imobilisasi
- Kekuatan otot
ekstremitas kiri
atas/bawah = 0-1/2
- Klien tdk mampu
membolak-balikan
tubuhnya
- Terpasang monitor
- Terpasang Ngt
- Terpasang O2 nasal
- Tremor dan lambat saat
bergerak
- Terdengar ronchi pada
kedua paru, basal
- Tingkat mobilisasi fisik 4

17
 DS : - Klien mengisyaratkan Penurunan suplai O2 dan Hambatan
nyeri pada kaki kanannya kerusakan neurovaskuler Mobilitas Fisik
- Klien mengisyaratkan
masih meras sesak

DO : - Kesadaran Menurun
- Imobilisasi
- Irama jantung ireguler,
nadi radialis ireguler
- Kekuatan otot
ekstremitas kiri
atas/bawah = 0-1/2
- Gelisah
- Tremor dan lamban saat
bergerak
- Terpasang monitor
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 nasal 3
lpm
- Tingkat mobilitas fisik 4
- Klien dimandikan
ditempat tidur
- Klien susah diajak
bicara
- Pendengaran kurang

E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kontraktilitas

2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan suplai O2 dan Kerusakan
Neurovaskuler
3. Risiko Syndrome disuse b.d program immobilisasi

1
 F. Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan pada Tn. C Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler
Di Ruangan ICVCU RSUD Undata Palu

PERENCANAAN
DIAGNOSA
No. TUJUAN DAN
KEPERAWATAN INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1 2 3 4
1. Penurunan Curah Jantung TUJUAN :
b/d perubahan Setelah dilakukan tindakan
kontraktilitas jantung keperawatan selama 2 x 24
jam, curah jantung
terpenuhi.
KRITERIA HASIL :
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
2. Tidak ada peningkatan
JVP ( R - 2 H2O)
3. Klien tidak merasa sesak
4. Irama jantung reguler
IMPLEMENTASI
5 6
Pkl. 10.00
1. Kaji dan dokumentasikan 1. Mengkaji dan
TTV setiap 3 jam mendokumentasikan TTV
setiap 3 jam.
Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 65 x/menit
S : 37⁰C
P : 25 x/menit
2. Kaji bunyi, frekuensi, dan 2. Mengkaji bunyi, frekuensi
irama jantung. dan irama jantung. Hasil
akhir :
Tidak ada BJ tambahan,
frekuensi dan irama
ireguler
3. Lakukan pemeriksaan 3. Melakukan pemeriksaan
peningkatan JVP peningkatan JVP :
Hasil :
R +1 H2O
4. Pertahankan posisi klien 4. Mempertahankan posisi
semi fowler klien dengan posisi semi
fowler
5. Pantau dan catat haluaran 5. Pantau dan catat haluaran
urine tiap 3 jam urine tiap 3 jam.
Hasil : 300 cc, warna pekat
dan kemerahan
6. Hitung balance cairan 6. Menghitung balance cairan
EVALUASI
Pkl. 13.45
S: - Klien memberi isyarat
kadang msh merasa sesak
O : - TD : 100/70 mmHg
- N : 103 x/menit
- S : 37⁰C
- P : 20 x/menit
- Irama Jantung ireguler
- JVP R +1 H2O
- O2 nasal terpasang 3 lpm
- Balance cairan = 31 cc
- Posisi tidur semifowler
A : Tujuan belum tercapai
P: 1. Kaji dan
dokumentasikan TTV
setiap 3 jam
2. Kaji bunyi, frekuensi,
dan irama jantung.
3. Lakukan pemeriksaan
peningkatan JVP
4. Pertahankan posisi klien
semi fowler
5. Pantau dan catat
haluaran urine tiap 3

19

2. Hambatan Mobilitas Fisik TUJUAN :
b/d penurunan suplai O2 Setelah dilakukan tindakan
dan kerusakan keperawatan selama 3 x 24
neurovaskuler jam, klien akan
mempertahankan posisi
optimal dari fungsi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak ada tanda-tanda
kontraktur
2. Keluarga mengerti dan
mampu melakukan
mobilisasi pada klien di
tempat tidur
3. Tingkat mobilisasi klien 2
setiap pergantian shift setiap shift.
Hasil :
Input : 615 cc
Output : 584 cc
Balance : 31 cc
7. Observasi efektifitas 7. Mengobservasi efektifitas
pemberian oksigen sesuai pemberian O2 nasal 3 lpm
indikasi
8. Ciptakan lingkungan yang 8. Menciptakan lingkungan
kondusif untuk istirahat yang kondusif agar klien
dan batasi pengunjung beristirahat dan membatasi
pengunjung
9. Berikan terapi sesuai 9. Memberikan terapi sesuai
instruksi pada lembar instruksi dan memberi
observasi dan beri beri tanda pada lembar
tanda lingkaran setelah observasi :
dilakukan. - ISDN 5 mg (SL)
- B. Susu 200 cc (sonde)
Pkl. 11.00
1. Kaji tingkat mobilitas 1. Mengkaji tingkat S:
fisik klien : mobilisasi klien.
0 = mandiri Klien berada pada tingkat 4
1 = dengan alat bantu
2 = bantuan orang lain
3 = bantuan orang lain dan
peralatan
4 = ketergantungan, tidak
ada partisipasi O : - Tingkat mobilisasi klien
2. Bantu klien melakukan
2. Membantu klien
pergerakan sendi (ROM)
melakukan pergerakan
sendi (ROM)
3. Tempatkan bantal di 3. Menempatkan bantal di
bawah aksilla bawah aksilla.
4. Ubah posisi tidur klien 4. Mengubah posisi tidur
jam
6. Hitung balance cairan
setiap pergantian shift
7. Observasi efektifitas
pemberian oksigen
sesuai indikasi
8. Ciptakan lingkungan
yang kondusif untuk
istirahat dan batasi
pengunjung
9. Berikan terapi sesuai
instruksi pada lembar
observasi dan beri beri
tanda lingkaran setelah
dilakukan.
Pkl. 14.00
- Keluarga mengerti dan
dapat melakukan sendiri
mobilisasi fisik pada
klien
- Klien mengisyaratkan
sesak + 20 menit setelah
posisi tidurnya dirubah
pada tingkat 4
- Tidak mampu miring
dalam waktu yang lama
- Rentang pergerakan
sendi masih dalam batas
normal
20
 setiap 2 jam sekali
5. Berikan HE kepada 5. Memberikan HE kepada
keluarga tentang cara-cara
melakukan mobilisasi
fisik pada klien
klien menghadap ke kanan.
Klien tidak bisa bertahan
P:
lama, hanya sekitar 20
menit dan sudah
mengisyaratkan tidak
nyaman dan merasa sesak.
keluarga tentang cara-cara
melakukan mobilisasi fisik
pada klien. Keluarga
mengerti dan bisa
melakukan sendiri.
A : Tujuan belum tercapai
1. Kaji tingkat mobilisasi
klien
2. Awasi keluarga saat
memberikan mobilisasi
pada klien
3. Ikuti dan catat hasil
visite (rencana konsul
dr. Ahli saraf)
4. Lanjutkan instruksi
pada lembar observasi

3. Risiko syndrome disuse TUJUAN :
b/d program immobilisasi Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, tidak terdapat tanda-
tanda komplikasi akibat
immobilisasi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak ada tanda-tanda
decubitus
2. Tidak mengisyaratkan ada
rasa panas pada bagian
kulit yang sering tertindih
3. Tidak mengisyaratkan ada
rasa nyeri pada daerah
yang sering tertindih
1. Observasi adanya tanda- 1. Mengobservasi adanya
tanda dan penyebab
kemungkinan terjadinya
komplikasi
2. Hindarkan aktivitas 2. Menghindarkan aktivitas
perawatan selama klien
ingin beristirahat
Pkl. 14.00
Pkl. 11.30 S: - Klien memberi
isyaratkan sesak saat
tanda-tanda dan penyebab proses ambulasi
kemungkinan terjadinya - Klien mengisyaratkan
komplikasi : merasa panas pada kulit
- Kulit belakang klien bagian belakangnya
teraba panas, warna
memerah. O : - S : 37⁰C
- S : 37⁰C - Kulit bagian belakang
- Ada rasa nyeri pada masih teraba panas
daerah yang tertindih - Kateter merembes
- Ada rembesan urine dari - Tempat tidur klien
kateter yang membasahi dilapisi dengan bahan
lapisan tempat tidur yang dapat menyerap
klien
keringat
A : Tujuan belum tercapai
perawatan selama klien
ingin beristirahat, agar P : 1. Ganti kateter dengan
klien memiliki energi yang ukuran yang lebih besar
cukup saat melakukan 2. Observasi kemungkinan
mobilisasi/ambulasi. adanya tanda-tanda

21
3. Bantu aktifitas fisik klien 3. Membantu aktivitas klien
dalam melakukan dalam melakukan
ambulasi ambulasi.
Klien masih d bantu
sepenuhnya dan belum
berpartisipasi dalam
tindakan ambulasinya
4. Ubah posisi tidur klien 4. Mengubah posisi klien
setiap 2 jam sekali dan setiap 2 jam sekali.
perhatikan kondisi klien Klien hanya mampu
selama kegiatan bertahan + 20 menit dan
sudah mengisyaratkan
untuk dikembalikan ke
posisi semula.
5. Anjurkan keluarga agar 5. Menganjurkan keluarga
menggunakan bahan yang agar menggunakan bahan
menyerap keringat untuk yang menyerap keringat
melapisi tempat tidur klien untuk melapisi tempat tidur
klien.
komplikasi
3. Hindarkan aktivitas
perawatan selama klien
inging beristirahat
4. Bantu aktivitas fisik
klien dalam melakukan
ambulasi
5. Ubah posisi tidur klien
setiap 2 jam sekali dan
perhatikan kondisi klien
selama kegiatan
6. Anjurkan keluarga
untuk mengganti
lapisan kain di bawah
tubuh klien bila basah
22
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 07 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 09.00 Pkl. 13.45
No. 1 1. Mengkaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam. S: -
Hasil :
O: - TD : 111/45 mmHg
TD : 115/45 mmHg, N : 85 x/menit, S : 37⁰C,
- N : 97 x/menit
P : 23 x/menit
- S : 37 ⁰C
2. Mengkaji bunyi, frekuensi dan irama jantung.
- P : 23 x/menit
Hasil : Tidak ada BJ tambahan, frekuensi dan irama
- Peningkatan JVP R +1 H2O
ireguler
3. Melakukan pemeriksaan peningkatan JVP : - Posisi kepala 15⁰ lebih tinggi dari kaki (semi fowler)
Hasil : R +1 H2O - Irama jantung ireguler
4. Mempertahankan posisi klien dengan posisi semi - O2 nasal 3 lpm
fowler A: Tujuan tercapai sebagian
5. Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
Hasil : 210 cc, warna pekat dan kemerahan P: 1. Kaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam.
6. Menghitung balance cairan setiap shift. 2. Kaji bunyi, frekuensi dan irama jantung.
Hasil : 3. Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP :
Input : 470 cc, Output : 494 cc 4. Pertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler
Balance : - 24 cc 5. Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
7. Mengobservasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm 6. Hitung balance cairan setiap shift.
8. Menciptakan lingkungan yang kondusif agar klien 7. Observasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm
beristirahat dan membatasi pengunjung 8. Ciptakan lingkungan yang kondusif agar klien
9. Memberikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda beristirahat dan membatasi pengunjung
pada lembar observasi : 9. Berikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada
- ISDN 5 mg (SL) lembar observasi
- B. Susu 200 cc (sonde)

23
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/Tanggal : 08 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 21.30 Pkl. 07.30
No. 1 1. Mengkaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam. S: -
Hasil :
TD : 115/45 mmHg, N : 85 x/menit, S : 37⁰C, O: - TD : 114/67 mmHg
P : 23 x/menit - N : 94 x/menit
2. Mengkaji bunyi, frekuensi dan irama jantung. - S : 36,8⁰C
Hasil : Tidak ada BJ tambahan, frekuensi dan irama - P : 24 x/menit
ireguler - Irama jantung ireguler
3. Mempertahankan posisi klien dengan posisi semi - Balance cairan : - 394 cc
fowler - Posisi semifowler
4. Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
Hasil : 490 cc, warna pekat dan kemerahan A: Tujuan tercapai sebagian
5. Menghitung balance cairan setiap shift.
Hasil : P: 1. Kaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam.
Input : 462 cc, Output : 856 cc 2. Kaji bunyi, frekuensi dan irama jantung.
Balance : - 394 cc 3. Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP :
6. Mengobservasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm 4. Pertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler
7. Menciptakan lingkungan yang kondusif agar klien 5. Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
beristirahat dan membatasi pengunjung 6. Hitung balance cairan setiap shift.
8. Memberikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda 7. Observasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm
pada lembar observasi : 8. Ciptakan lingkungan yang kondusif agar klien
- Injeksi Citicholin 1 amp/IV beristirahat dan membatasi pengunjung
9. Berikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada
lembar observasi

24
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 07 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 09.00 Pkl. 13.30
No. 2 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien S: -
Klien masih belum berpartisipasi dalam program
mobilisasinya (tingkat 4) O: - Tingkat mobilisasi tingkat 4
2. Mengawasi keluarga saat memberikan mobilisasi pada - Diagnosa dr. Ahli saraf NHS
klien - Keluarga klien dapat melakukan tindakan mobilisasi fisik
3. Mengikuti visite dokter ahli saraf secara mandiri
Hasil : A: Tujuan tercapai sebagian
Diagnosa tambahan NHS. P: 1. Kaji tingkat mobilisasi fisik klien
- Sohobion 5000 1 ampul /hari/I.M 2. Motivasi keluarga dalam pemberian tindakan mobilisasi
- Citicholin 1 ampul/8 jam/IV pada klien
4. Melanjutkan instruksi pada lembar observasi : 3. Motivasi klien agar mau melakukan/berpartisipasi
- Injeksi Sohobion 5000 1 amp/IM dalam tindakan mobilisasinya
- Injeksi Citicholin 1 amp/IV 4. Lanjutkan instruksi sesuai lembar observasi

25
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Hari/Tanggal : 08 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 21.30 Pkl. 07.30
No. 2 1. Memotivasi keluarga dalam pemberian tindakan
mobilisasi pada klien : S: - Keluarga mengatakan melaksanakan program mobilisasi
- Keluarga mengatakan melaksanakan program yang disarankan pada pagi dan sore hari
mobilisasi yang disarankan pada pagi dan sore hari - Keluarga mengatakan klien sudah berpartisipasi pada
- Keluarga mengatakan klien sudah berpartisipasi program mobilisasinya
dalam program mobilisasinya. - Klien mengerti dan berjanji akan melakukan apa yang
2. Motivasi klien agar mau melakukan/berpartisipasi sudah disarankan perawat
dalam tindakan mobilisasinya
O: - Tingkat mobilisasi fisik tingkat 2
Klien mengerti dan berjanji akan melakukan apa yang
- Tidak ada tanda-tanda kontraktur
disarankan oleh perawat
3. Mengkaji tingkat mobilisasi fisik klien
A: Tujuan Tercapai
4. Melanjutkan instruksi pada lembar observasi :
- Injeksi Citicholin 1 ampul/IV

26
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Hari/Tanggal : 07 Desember 2012

No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 09.00 Pkl. 13.30
No. 3 1. Mengobservasi adanya tanda-tanda dan penyebab S: - Klien tidak mengisyaratkan ada rasa panas dan nyeri pada
kemungkinan terjadinya komplikasi daerah belakangnya.
2. Menghindarkan aktivitas perawatan selama klien ingin
beristirahat O: - Kulit bagian belakang klien teraba hangat dan tidak
3. Membantu aktifitas fisik klien dalam melakukan berwarna merah lagi
ambulasi - Posisi tidur klien miring di topang dengan bantal
4. Mengganti kateter dengan ukuran yang lebih besar. - Kateter terpasang dengan baik
Memasang kateter dengan ukuran no. 20, terpasang
dengan baik A: Tujuan tercapai (tidak ada tanda-tanda decubitus)
5. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali dan
perhatikan kondisi klien selama kegiatan
6. Menganjurkan keluarga agar menggunakan bahan
yang menyerap keringat untuk melapisi tempat tidur
klien

27
 Lembar Observasi

No Tgl/Jam TD N S P Urine Ket

1. 06-12-2012

10.00 90/60 mmHg 80 x/mnt 37⁰C 25 x/mnt -

Total
Urine :
12.00 137/85 mmHg 108 x/mnt 36⁰C 25 x/mnt 100 cc
100 cc

14.00 137/85 mmHg 108 x/mnt 37⁰C 20 x/mnt -

2. 07-12-2012

10.00 100/62 mmHg 75 x/mnt 36⁰C 23 x/mnt 100 cc

Total
Urine :
12.00 111/45 mmHg 97 x/mnt 37⁰C 23 x/mnt 110 cc 210 cc

13.45 97/62 mmHg 75 x/mnt 37⁰C 23 x/mnt -

3. 08-12-2012

21.00 104/58 mmHg 80 x/mnt 36,8⁰C 22 x/mnt 90 cc Total

Urine :
24.00 93/53 mmHg 68 x/mnt 36,8⁰C 20 x/mnt 200 cc 490 cc

07.30 114/67 mmHg 94 x/mnt 36,8⁰C 24 x/mnt 200 cc

28
IV. REFERENSI
https://www.academia.edu/9883657/LAPORAN_PENDAHULUAN_GAGAL_JA
NTUNG_HEART_FAILURE
https://www.academia.edu/7602308/Askep_Congestive_Heart_Failure_Gagal_Ja
ntung_Bagikan_Keteman_Lewat
https://www.academia.edu/6485370/ASUHAN_KEPERAWATAN_KLIEN_DEN
GAN_GAGAL_JANTUNG_HEART_FAILURE_DECOMPENSATIO_CORDIS

Paskal,Arif.2013.Asuhan Keperawtan Pada Klien Dengan

CHF. Avaliable:
https://www.scribd.com/doc/123928850/Asuhan-Keperawtan-Pada-Klien-Dengan-CHF-
pdf . Diakses pada 27 September 2015 pukul 04.30 WITA