Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ........................................................ / .......... tahun

Pekerjaan/Jabatan : ................................................................................

Alamat : ................................................................................

................................................................................

................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:


1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar RI Tahun
1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak menjadi pengurus/anggota Partai Politik, Tim Sukses Pasangan Calon. jika
dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum;
4. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
5. bersedia melakukan Coklit sesuai tahapan dengan cara mendatangi Pemilih secara
langsung (dari rumah ke rumah).
6. bersedia membantu sepenuhnya kepada PPS terkait dengan tugas pemutakhiran
data pemilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti kesediaan menjadi Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Batang Tahun 2017.
......................, ...................................... 2016
Yang membuat pernyataan,

Meterai
6000

6.000

( ......................................................... )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto
PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH (PPDP) 4x6
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017

Nomor KTP : __________________________________________________


Nama : __________________________________________________
Gelar Depan Nama : __________________________________________________
Gelar Belakang Nama : __________________________________________________
Gelar Non Akademis : __________________________________________________
Gelar Keahlian : __________________________________________________
Tempat Lahir : __________________________________________________
Kab/Kota Lahir : __________________________________________________
Provinsi Lahir : __________________________________________________
Tanggal Lahir :
(tanggal/bulan/tahun)
Jenis Kelamin :  Laki – Laki  Perempuan
Agama :  Islam  Protestan  Khatolik  Budha
 Hindu  Konghucu
Status Perkawinan :  Kawin  Belum Kawin  Janda  Duda
Pekerjaan : __________________________________________________
Jabatan/Golongan : __________________________________________________
NPWP : __________________________________________________
Alamat / jalan : __________________________________________________
__________________________________________________
RT/RW : ______ / _____ Kode Pos : ___________________
No Telepon / HP : __________________________________________________
Kecamatan : __________________________________________________
Kabupaten / Kota : __________________________________________________
Provinsi : __________________________________________________

DATA TAMBAHAN
Riwayat Pendidikan
 SD/Sederajat : _________________ Jurusan ____________ Tahun _______
 SLTP/Sederajat : _________________ Jurusan ____________ Tahun _______
 SLTA/Sederajat : _________________ Jurusan ____________ Tahun _______
 Diploma/D-3 : _________________ Jurusan ____________ Tahun _______
 Sarjana/S-1 : _________________ Jurusan ____________ Tahun _______
 Master/Magister/S-2 : _________________ Jurusan ____________ Tahun _______
 Doktor / S-3 : _________________ Jurusan ____________ Tahun _______

Pekerjaan Terakhir :  Pemerintah/BUMN/BUMD


 Non Pemerintah/BUMN/BUMD
 Pengajar/Dosen/Dekan/Rektor
 Pengacara/Advokat
 Pengurus/Anggota Parpol
 Lainnya _______________________
Jabatan Terakhir : __________________________________________________
Riwayat Kepemiluan
Tingkat Pileg / Pilpres / Pilgub /
No Jabatan
PPS / KPPS /PPDP Pilkada – Tahun

Batang, ......Agustus 2016

......................................
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KELURAHAN/ DESA CEPOKOKUNING
KECAMATAN BATANG

........................, ...... Agustus 2016


Nomor : /PPS-012.329285.11.2/VIII/2016
Sifat :
Lampiran : 1 (satu) lembar.
Perihal : Usulan Calon Petugas Pemutakhiran
Data Pemilih (PPDP)

Kepada Yth :
Ketua KPU Kabupaten Batang
Melalui PPK Kecamatan..................
Di.
BATANG

Menindaklanjuti surat KPU Kabupaten Batang Nomor


..............................., Tanggal..............Tentang Rekrutmen Petugas
Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP), bersama ini Kami mengusulkan
calon Petugas Pemutakhiran Data Pemilih (PPDP) dalam Pemilihan
Bupati dan Wakil Bupati Batang Tahun 2017 dengan rincian nama-nama
sebagaimana terlampir.

Demikian kami sampaikan, agar dapat tetapkan melalui Keputusan KPU


Kabupaten Batang.

Ketua

--------------------------------
Lampiran Surat Nomor ........ /PPS-012.329285.11.2/VIII/2016
Tanggal........Agustus 2016

DAFTAR CALON PETUGAS PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH


PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI BATANG TAHUN 2017
DESA : ------------------------------, KECAMATAN : ---------------------------------

GOLONGAN/ TEMPAT DAN WILAYAH


NO NAMA NPWP ALAMAT
PANGKAT TANGGAL LAHIR KERJA TPS

Ketua

____________________