CATATAN MEDIS (FORMS) DETEKS! DIN| KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Informasi Pasion (as oleh petugas pendattarar) Nomar Ken Nama Petkaninan Patangan kat mur Tahun lier kl Suku Bangsa Pekergan kiln: pekergan suami. ‘Agama - Pendidikan terakt © erat Badan Ka ‘Jamia anak kang Tinggi Badan cm Alamat RURW -DesaiKelurahan Faktor Risiko (dis oleh petugas pandattaran) Ya_Teak ya Tak - Menetruaei<12 tahun ~ Kehemilan portame >35 tahun ~ Usia pertama berhubungan seksual <17tabun ~ Pemnah menyusal + Serng keputinan ~Pemah melahirkan Merokek * Nelahirkan >=4 kal *Terpapar asap rokok > jam senant “enkan> 1 Kat * serng konsursi bush & sayur (5 persian) KG hormonal + Serng konsuns| makanan bere i> Statin * Serng konsursi nakanan berpengawet “Kurang akties fisk (20 menithan) = Peman ap smear + Seeng bergant pasargan *Rivayat keuarga Kanter sebutkan jens kanker Pemerikenan Payudara (cial Goh petugas moda) * Sunt > S tahun - Riwayat tumor jak payudara “Mengpause > 50 nun + Ovestas (INT 227 kgin2) ‘er tnd pad ab © Kone © Bergersk “Tidak erga Pesan Kana ayuda Kid uit Normat Dy Abrocnat Ey Kate eeu Cp Penartan iit [7] Lukabasanh ‘AveolaPapia )Normat D Abrocmat Reta! Luka basa Ccairan abnormal ao a car puting susu Benjolanpada Fayudara (—] Tidak [ve veer. em Penatalatsanaan Haul pemeniaaan payudara [Nermat [Cidniurkan SADR! setiap bulan [EPemeniisaan Payudara 1 tahun seka [E[Pemeriisaan manmoarat pada usia>40 tahun [Ck+mungkinan tetainan payudera jak [Ree untuc pemerksaan taqutan [[dicuriga ketairan payudara ganasA 8 Dl E| F G HTT s) kK 1 FORM B 2 CATATAN MEDIS 3 DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA 4 5. Informasi Pasion (ais! oh pewgas pendatarar) 6 Nomar Ken 7 Nave Perkawinan Pasangan ka 6 Umut Tahun Ken. tal 9 Suku Bangsa Pskojaan Mion pokojacn suam 10 Aaarra Pendidikan teraktir 11 Berat Ban Ka Juma anak kanctung 12 Tinad Baden con 12 Alarat RTIRW Desalkelurahan 4 1 Faktor Risio (dis oh potuges pendattrar) 16 Ya Tak Ya Tidak 17 ~ Menstussi <1 2tahun 7 - Usa pertama berubungan seksual <17 tahun y= Sering keputhan 20 = Merakok. 21, ~ Tetpapar asap rokek »1 jam szhari 22 - Sering keneumsi kuah & sayur porsihar) 29 - Sering kensumsi makanan berlemake 24 ~ Sering konsumsi makancn berpendawet 25 Kurang adivita fsik (30 menitihard 26 - Pemah Pap smear 2), ~ Seng berganti pasangan 28 - Riwayat Feluarca kanker ssebutkan jenis Fanker ~ Kehanilan pertarra >36 tahun, -Pernah menyusut ~Pemnah melanitkan = Melahirkan -=4 kal = Meniah = kal = KB horrranal *il> Stahun * Sunt > 5 tahun = Riwayattumnor jak payudara Menopause > 60 tahun = Obestas (IMT >27 kim) 29 91 Pemerikeaan Pay ara (ale) ah potugas mods) >+— (Beri tench pada ganar TX ) bp ee if @ Y XY grates \ / ~~ — NN a Fayaden Taran, Payne Ya 4 Kult (CNomat © Abnarret 46 © KeuitJerk C5 Penatkan tut (5) Luka basah 47 42 AreolaPapila (CNomal Abnarrat 50 ( Retrsksi (5) Lulabacah (5) airan abnormal dav puting sus 53 BeridanpadaPayudera ©) Tilak ve Vitran xm 54 56 Penalataksanaan 57 Hasilpemerksianpasudara 20vm! 61 pniukan sana Rt setap bulan 62 CpemenicsanPayusarat thunseka 63 CPemenrsaan mammogran pada usta »40 tanun 67 ()kemungkiran kelainan payudera nek 6S (O)Ruukuriuk pemerisaan anjtan 71 (DDicuriga telanan payudara genas 75) Paiuk untuk pemeritsamnlanktan 74 76 78 79 80 a1 82 83 84 85 86 87 an’Pemeriksaan IVA (dis oleh petugas medi) ‘Ada kelainan Ya Tidek Vive Sebuikan Vagina Sebuikan service Sebutkan Pemeriksaen timanual Uens Sebuikan Adnexa Sebutkan Pemeriksaen Reciovaginal Sebutkan (Ga aunaikasivan) Saisie Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasiliva [va Nogati emalisetelah 5 tahun urtuk [—JAnjuren datang segera Ielakuken tes (ila tanpe keluhan) (Gia ada keluhen) (Clivarosiet [CJBen konseting tentang rsiko kanker —-_[—]Pengebaianyang cibenkan leherrahimdan pian pengobatan __[]kriterapi(patunjuk diterkan) [Cerin pegobstn yang danstan Jaya (etinisk bern) toca! uriungan ang [oiduge ims [dicbatt [Z Diiuk Rujukan [[curiga kankerteher rabim [E Les metias sampai dincing vagina Etesi>75% [Eo Dijk untuk tes atau pengobetan lanjutan Eoftesi>2 mm melebini ujung prob krio Nama pemerksa. Tandatangan —_tanggal ‘Bersama ini saya mengetahui bahwe saya didiagnosa . dan bersecla mendapatkan tindakan pengebalan berupa: etelah saya merdapatkan penjelacan dan mengerti akan penyalkt dan tujuan tindakan yang akan saya alam 20, Peturas pelaksana ‘SuamifWailSaksi Yarg member persetuuan