Anda di halaman 1dari 10

NANDA

KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS


Definisi : inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak menyediakan ventilasi yang
adekuat.

Batasan Karakteristik
- Napas dalam
- Perubahan gerakan dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispneu
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Napas cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi yang lama
- Pernapasan pursed-lip
- Takipneu
- Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Faktor yang berhubungan


- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Kerusakan kognitif
- Kelelahan
- Hiperventilasi\
- Sindrom hipoventilasi
- Kerusakan muskuloskeletal
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsi
- Kelelahan otot-otot respirasi
- Cedera tulang belakang

NOC

Hasil yang disarankan:


Status Pernapasan: Kepatenan Jalan Napas
Status Pernapasan: Ventilasi
Status Tanda-Tanda Vital
NIC

Intervensi
- Manajemen jalan napas
- Penurunan ansietas
- Batuk efektif
- Ventilasi mekanik
- Weaning ventilator mekanik
- Terapi oksigen
- Relaksasi otot secara progresif
- Pemantauan respirasi
- Surveillance
- Bantuan ventilasi
- Pemantauan tanda-tanda vital
Perawatan Postanestesi
Definisi: Pemantauan dan manajemen pasien yang baru saja menjalani anestesi
general/regional.

Aktivitas:
· Berikan O2, jika diperlukan
· Pantau oksigenasi
· Ventilasi, jika diperlukan
· Pantau dan kualitas dan jumlah respirasi
· Ajarkan pasien untuk batuk dan napas dalam
· Dapatkan laporan dari perawat ruang operasi dan ahli anestesi/anestesiolog
· Pantau dan catat tanda-tanda vital setiap 15 menit atau lebih sering, jika
diperlukan
· Pantau haluaran urin
· Dapatkan order dokter dan berikan antiemetik, sesuai kebutuhan
· Berikan antagonis narkotika, jika diperlukan, per agency protocol
· Hubungi dokter, jika diperlukan
· Pantau tingkat anestesi spinal/epidural
· Pantau kembalinya fungsi sensorik dan motorik
· Pantau status neurologis
· Pantau tingkat kesadaran
· Sediakan selimut hangat, jika diperlukan
· Interpretasi hasil pemeriksaan diagnostic, jika diperlukan
· Periksa catatan medis pasien untuk menetukan dasar tanda-tanda vital, jika
diperlukan
· Bandingkan status sekarang dengan status sebelumnya untuk mendeteksi
kemajuan dan kemunduran kondisi pasien
· Sediakan stimulus verbal dan taktil, jika diperlukan
· Berikan obat IV untuk mengontrol menggigil, as per agency protocol
· Selimuti ekstremitas dengan handuk untuk mengontrol menggigil, jika
diperlukan
· Periksa daerah operasi, jika diperlukan
· Fiksasi pasien, jika diperlukan
· Atur tempat tidur, jika diperlukan
· Berikan privasi, jika diperlukan
· Ajarkan keluarga untuk memberikan dukungan emosional, jika diperlukan
· Tentukan apakah pasien sudah bisa pulang
· Laporkan informasi pasien untuk unit keperawatan pasca operasi
· Discharge pasien ke perawatan berikutnya

Manajemen Tekanan
Definisi: mengurangi tekanan pada bagian tubuh.

Aktivitas:
· Kenakan pasien pakaian yang nyaman
· Lipat dan alaskan kain untuk mengurangi tekanan
· Alaskan bantalan kain dan hubungkan traksi, jika diperlukan
· Tempatkan pada sebuah matras terpeutik yang dibutuhkan
· Tempatkan pada alas busa poliuretan, jika diperlukan
· Tahan dari tekanan yang merusak bagian tubuh
· Berikan pijatan punggung/leher, jika diperlukan
· Tinggikan ekstremitas yang sakit
· Ganti posisi pada pasien yang imobilisasi setiap paling kurang 2 jam
· Bantu pergerakan kecil tubuh
· Pantau kulit pada daerah yang kemerahan dan rusak
· Pantau mobilitas dan aktivitas pasien
· Gunakan alat pengkajian resiko untuk memantau faktor resiko pasien
(misal, skala Braden)
· Gunakan alat untuk menjaga tumit dan tulang yang menonjol dari kasur
· Gunakan tempat tidur dengan pembatas kaki
· Gunakan pelindung tumit, jika diperlukan
· Pantau status nutrisi pasien
· Pantau sumber tekanan dan gesekan

Perawatan Ulkus karena Tekanan


Definisi: membantu menyembuhkan ulkus karena tekanan

Aktivitas:
· Ukur dan jabarkan karakteristik ulkus
· Tentukan stadium ulkus: stadium I sampai IV
· Jaga agar ulkus tetap lembab untuk membantu penyembuhan
· Bersihkan kulit sekitar ulkus dengan sabun dan air
· Lindungi kulit sekitar dari kelembaban dengan menggunakan jel
petroleum, jika balutan basah
· Bersihkan ulkus dengan cairan non toksik yang tepat, bekerja pada
sirkulasi dari pusat
· Gunakan spet 35cc dengan ukuran jarum 19 untuk membersihkan ulkus
yang dalam
· Catat karakteristik drain
· Lakukan debridemen ulkus, jika diperlukan
· Gunakan membran permeabel untuk ulkus, jika diperlukan
· Gunakan rendaman larutan salin, jika diperlukan
· Gunakan salp, jika diperlukan
· Gunakan balutan, jika diperlukan
· Atur posisi untuk mencegah tekanan yang lama pada sisi yang lain
· Pantau tanda dan gejala infeksi pada luka
· Tingkatkan intake protein untuk membantu membentuk jaringan epidural,
jika diperlukan
· Pantau intake kalori untuk memastikan intake yang adekuat

Pencegahan Ulkus karena Tekanan


Definisi: mencegah pressure ulcer pada pasien dengan resiko tinggi pressure ulcer

Aktivitas:
· Gunakan alat pengkajian resiko untuk memantau faktor resiko pasien
(misal, skala Braden)
· Dokumentasikan status kulit
· Bersihkan cairan yang berlebihan pada kulit akibat keringat, drain luka dan
inkontinensia fekal atau urin
· Gunakan pelindung, seperti krim atau kasa penyerap, untuk membersihkan
cairan yang berlebihan, jika diperlukan
· Gunakan balutan transparan pada daerah yang beresiko untuk melindungi
kulit agar tidak basah
· Ganti setiap 1 sampai 2 jam, jika diperlukan
· Posisikan pasien pronasi, jika diperlukan
· Ganti posisi dengan hati-hati untuk mencegah cedera pada kulit yang
rentan
· Pajang jadwal perubahan posisi pada tepi tempat tidur
· Inspeksi kulit pada tulang yang menonjol dan pada daerah yang tertekan
ketika melakukan perubahan posisi per hari
· Tinggikan dengan bantal daerah yang mendapat tekanan
· Jaga agar alas kasur tetap bersih, kering dan tidak berkerut
· Gunakan tempat tidur dengan pembatas kaki
· Cegah pijatan pada daerah ayng tertekan
· Moisturize dry, unbroken skin
· Pantau daerah yang kemerahan
· Gunakan pelindung siku dan tumit, jika diperlukan
· Bantu pergerakan tubuh
· Berikan pegangan/gantungan untuk membantu pasien bergerak
· Pastikan nutrisi adekuat, khususnya protein, vitamin B dan C, zat besi dan
kalori, dengan suplemen jika diperlukan

Relaksasi Otot yang Progresif


Definisi: Membantu peregangan selama perawatan.
Aktivitas:
· Pilih keadaan yang nyaman dan tenang
· Kurangi pencahayaan
· Cegah adanya gangguan
· Dudukan pasien di kursi dan bersandar, atau membuat pasien nyaman
· Instruksikan pasien untuk memakai pakaian yang nyaman
· Lindungi dari cedera tulang leher dan punggung dari hiperekstensi
punggung atas yang akan menambah ketidaknyamanan dan komplikasi
· Lindungi dari kenaikan tekanan intrakranial, kerapuhan kapiler,
kecenderungan perdarahan, payah jantung akut dengan hipertensi, atau
kondisi lain dimana peregangan otot mungkin mengakibatkan cedera
fisiologis yang lebih besar dan modifikasi teknik, jika diperlukan
· Instruksikan pasien latihan relaksasi rahang
· Peregangan, 5 sampai 10 detik, setiap 8 sampai 16 otot-otot mayor
· Regangkan otot kaki tidak lebih dari 5 detik untuk mencegah kram
· Instruksikan pasien focus pada sensasi di otot selagi diregangkan
· Instruksikan pasien focus pada sensasi di otot selagi direlaksasikan
· Periksa secara berkala pasien untuk memastikan otot relaksasi
· Ulangi peregangan otot, jika relaksasi tidak berhasil
· Pantau indikator bukan relaksasi, seperti pergerakan, susah napas, bicara
dan batuk
· Instruksikan pasien untuk napas dalam
· Kembangkan relaksasi diri yang membantu pasien fokus dan merasa
nyaman
· Akhiri relaksasi secara berangsur-angsur
· Berikan waktu untuk pasien mengekspresikan perasaan terkait intervensi
· Anjurkan pasien latihan teratur dengan perawat

Prosthesis Care
Definisi: Perawatan pemakaian alat-alat pada pasien dan pencegahan komplikasi
berhubungan dengan penggunaannya.

Aktivitas:
· Amati penggunaan dan perawatan alat-alat
· Inspeksi jaringan sekitar untuk tanda dan gejala komplikasi
· Identifikasi potensi perubahan pada citra tubuh
· Identifikasi modifikasi pakaian
· Bersihkan alat-alat
· Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana cara merawat dan menggunakan
alat-alat
· Tempatkan alat-alat pada letak yang aman ketika tidak digunakan
· Lepaskan semua alat-alat sebelum operasi

Manajemen Terapi Radiasi


Definisi: Membantu pasien memahami dan mengurangi efek samping terapi
radiasi

Aktivitas:
· Inisiasi dan pertahankan perlindungan radiasi, menurut agen protokol,
untuk pasien yang menerima terapi radiasi
· Jelaskan protokol perlindungan radiasi pada pasien, keluarga dan
pengunjung
· Tawarkan aktivitas pengalihan selagi pasien dalam perlindungan radiasi
· Batasi pengunjung dalam ruangan
· Batasi staf dalam ruangan, jika pasien diisolasi mencegah radiasi
· Jauhkan diri dari sumber radiasi selama memberikan perawatan (misal,
berdiri di bagian kepala tempat tidur pasien
· Lindungi diri menggunakan gown/celemek selama membantu prosedur
terkait radiasi
· Pantau perubahan integritas kulit dan atasi dengan tepat
· Gegah penggunaan perban karet dan bahan iritan kulit lainnya
· Sediakan perawatan kulit khusus untuk daerah lipatan kulit yang
cenderung infeksi (misal, pinggul, perineum dan paha)
· Cegah pemakaian deodoran dan losion cukur pada daerah terapi
· Diskusikan kebutuhan perawatan kulit, seperti perilahara kelmbaban,
hindari sabun dan salp dan perlindungan selama pajanan panas
· Tenangkan pasien bahwa rambut akan tumbuh kembali setelah terapi
radiasi diakhiri
· Bantu pasien merencanakan cara mengatasi kehilangan rambut, dengan
mengajarkan alternatif yang bisa dilakukan, seperti menggunakan wig,
selendang dan serban
· Ajarkan pasien mencuci dan menyisir rambut dan tidur dengan bantal yang
lembut untuk mencegah kehilangan rambut makin banyak
· Pantau indikator infeksi membran mukosa oral
· Ajarkan oral hiegine yang baik
· Inisisasi aktivitas pemulihan kesehatan mulut, seperti saliva buatan, sprei
mulut dan perment mint tanpa gula
· Pantau pasien anoraksia, mual, muntah, perubahan selera, esofagitis dan
diare
· Anjurkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
· Anjurkan diet terapeutik, seperti rendah serat, untuk mencegah diare
· Berikan antiemetik, jika diperlukan untuk mengontrol mual dan muntah
· Bantu pasien mengatasi kelelahan dengan perencanaan istirahat, jarak
aktivitas dan batasi tuntutan harian
· Anjurkan istirahat setelah terapu radiasi
· Bantu pasien teknik manajemen nyeri yang efektif dan dapat diterima
pasien
· Berikan cairan untuk memelihara hidrasi renal dan baldder
· Pantau indikasi infeksi saluran kemih
· Panatau tanda dan gejala infeksi sistemik, anemia dan perdarahan
· Bantu pasien mendiskusikan perasaannya tentang peralatan terapi radiasi
· Bantu mengekspresikan ketakutan tentang prognosis atau kesuksesan
terapi radiasi

Orientasi kenyataan
Definisi: Kesadaran pasien pada indetitas diri, waktu dan lingkungan.

Aktivitas:
· Gunakan pendekatan yang konsisten (missal, jalin keakraban, ramah
tamah aktif, ramah tamah pasif dan tidak memaksa) ketika berinteraksi
dengan pasien dan yang mencerminkan kebutuhan dan kemampuan pasien
· Informasikan kepada pasien orang, tempat dan waktu, jika diperlukan
· Cegah pasien menjadi frustasi dengan menghindari pertanyaan yang tidak
bisa dijawab
· Beri label peralatan di lingkungan untuk mengenalkan pada pasien
· Sediakan lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas sehari-hari
· Sediakan akses ke objek yang dikenal
· Kenakan pasien pakaian sendiri
· Cegah situasi yang tidak dikenal
· Persiapkan pasien untuk perubahan yang akan terjadi dalam rutinitas dan
lingkungan
· Beri perawatan oleh perawat yang dikenal pasien
· Gunakan isyarat lingkungan (misal, tanda, gambar, jam, kalender dan kode
warna pada lingkungan) untuk menstimulasi ingatan, mengorientasikan
kembali dan anjurkan perilaku yang tepat
· Gunakan objek yang diberi simbol sesuai dengan jenis kelamin (misal,
dompet, topi)
· Ajarkan penggunaan alat bantu yang bisa meningkatkan input sensorik
(misal, kacamata, alat bantu dengar dan gigi palsu)
· Hilangkan stimulus yang menciptakan mispersepsi pada pasien (misal,
gambar di dinding dan televisi)
· Berikan stimulus lingkungan yang rendah untuk pasien yang
disorientasinya meningkat dengan stimulus yang berlebihan
· Sediakan waktu istirahat/tidur/santai
· Batasi pengunjung dan lama kunjungan jika pasien mendapatkan stimulus
yang berlebihan dan disorientasi meningkat
· Sediakan akses untuk berita saat ini (misal, tv, koran, radio dan laporan
verbal)
· Dekati pasien perlahan dari depan
· Panggil pasien dengan nama ketika mulai berinteraksi
· Gunakan pendekatan yang tenang dan tidak terburu-buru ketika
berinteraksi dengan pasien
· Bicara paada pasien dengan pelan, jelas dengan volume yang tepat
· Ulangi,jika perlu
· Gunakan objek untuk meningkatkan kemampuan komunikasi verbal
· Stinulasi ingatan dengan mengulangi mengekpresikan pikiran pasien
· Tanyakan satu pertanyaan pada satu waktu
· Sela percakapan dengan mengganti subjek atau menanggapi perasaan atau
tema
· Cegah pikiran yang abstrak, jika pasien bisa berpikir konkrit
· Hentikan proses pembuatan keputusan jika membuat pasien
frustrasi/bingung
· Berikan satu arahan pada satu waktu
· Gunakan gambar untuk menjelaskan kegunaan sebuah benda
· Berikan pergerakan fisik (misal, menggerakkan tangan pasien untuk
menggosok gigi)
· Ikutsertakan pasien pada aktivitas ’here n now’ (misal, ADL)
· Libatkan pasien pada kelas kelompok disorientasi kenyataan, jika perlu
dan bisa
· Pantau perubahan sensasi dan orientasi