Anda di halaman 1dari 39

BAB I

PENDAHULUAN

Kurang lebih 10-15 % isteri dari pasutri yang berhubungan seksual tanpa
menggunakan alat kontrasepsi belum hamil pada tahun pertama perkawinan.
Kegagalan pasutri dalam memperoleh keturunan itu 30% disebabkan oleh faktor
yang disebabkan oleh suami, 20% disebabkan oleh faktor dari suami dan isteri. Jadi
paling sedikit terdapat 50% penyebab infertilitas berasal dari pria.

Disfungsi ereksi diderita oleh separuh pria yang berusia lebih dari 40 tahun
dan sepertiga dari populasi ini merasa terganggu karena penyait ini. Dahulu didugas
sebagian besar disfungsi ereksi disebabkan karena gangguan psikogenik, tetapi
dengan ditemukannya sarana diagnosis yang baik ternyata banyak disfungsi ereksi
disebabkan faktor genetik.

WHO pada awal tahun 90-an mendata 50 sampai 80 juta pasangan didunia
mempunyai masalah fertilitas, dan diperkirakan sekitar 2 juta pasangan infértil baru
muncul setiap tahun, jumlah ini diperkirakan terus meningkat. Walaupun angka ini
kecil dibandingkan 5,9 juta kasus baru kanker per tahun dan 100 juta kasus baru
malaria,masalah infertilitas cukup berarti dan dapat menimbulkan penderitaan
pribadi, masalah keluarga dan sosial. Di samping itu infertilitas mungkin
merupakan manifestasi klinis dari keadaan patologis, baik pada pihak istri maupun
suami. Lebih kurang seperlima pasangan usia subur di Amerika Serikat adalah
pasangan infertil. Sekitar 10% dari pasangan suami-istri mengalami infertilitas.
Faktor peyebabinfertilitas berasal dari suami, istri, atau keduanya. Faktor lain dari
kedua belah pihak sebesar 30-40%. Menurut penelitian yang dilakukan Lim dan
Ratnam, faktor penyebabyang berasal dari suami sebesar 33%, sedangkan hasil
penelitian WHO pada 1989 sebesar 40%. Penelitian yang dilakukan Arsyad
terhadap 246 pasangan infertil di Palembangmenunjukkan infertilitas yang
disebabkan faktor pria sebesar 48,4% .
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Male infertility


Infertilitas adalah tidak terjadinya konsepsi setelah bersenggama dalam
waktu satu tahun tanpa proteksi (smith). Definisi lain dari infertilitas adalah tidak
adanya kehamilan setelah satu tahun bersenggama dengan frekuensi yang wajar
tanpa menggunakan kontrasepsi.

Infertilitas adalah suatu keadaaan pasangan suami istri yang telah kawin satu
tahun atau lebih (WHO 2 tahun) dan telah melakukan hubungan seksual secara
teratur dan adekuat tanpa memakai kontrasepsi tapi tidak memperoleh kehamilan
atau keturunan. Dari pengertian infertil ini terdapat tiga faktor yang harus
memenuhi persyaratan yaitu lama berusaha, adanya hubungan seksual secara
teratur dan adekuat, tidak memakai kontrasepsi.

Secara garis besar infertilitas dapat di bagi dua yaitu:

1. Infertilitas primer, suatu pasangan dimana istri belum hamil walau telah
berusaha selama satu tahun atau lebih dengan hubungan seksual yang teratur
dan adekuattanpa kontrasepsi.
2. Infertilitas sekunder, bila suatu pasangan dimana sebelumnya istri telah hamil,
tapi kemudian tidak hamil lagi walau telah berusaha untuk memperoleh
kehamilan satu tahun atau lebih dan pasangan tersebut telah melakukan
hubungan seksual secarateratur dan adekuat tanpa kontrasepsi. Pada infertilitas
sekunder ini sebagian telah mempunyai anak, tapi ada keinginan untuk
menambah anak, baik karena anaknya masih satu atau karena jenis kelamin
yang diinginkan belum didapatkan. Dan sebagian lagi memang istri
telah pernah hamil mungkin anak yang lahir meninggal atau mengalami
keguguran dan sebagainya (Masrizal,2006)
Epidemiologi
Infertility terjadi pada 15% pasangan. Sekitar 40% kasus disebabkan
masalah pada pria , 40% masalah dari wanita dan 20% sisanya disebabkan oleh
keduanya.(smith)
Menurut WHO, insidensi infertilitas adalah sekitar 8-10% dari pasangan
suami istri di seluruh dunia (sekitar 50-80 juta pasangan). Sedangkan di Indonesia,
insidensinya adalah sekitar 12% (3 juta pasangan). Bahkan dari kepustakaan lain
ada yang menyebutkan 1 dari 7 pasutri di Indonesia mengalami infertilitas.

Etiologi
Proses reproduksi untuk mencapai suatu kehamilan adalah suatu proses
yang kompleks, hasil dari beberapa tahapan. Untuk terjadinya sebuah kehamilan,
diperlukan hal-hal sebagai berikut:2,3

1. Adanya pelepasan oosit yang normal saat ovulasi


2. Produksi spermatozoa yang adekuat (jumlah, bentuk, dan geraknya)
3. Tuba fallopi yang normal dimana fertilisasi terjadi, dan
4. Transport dari tuba ke endometrium untuk implantasi dan pertumbuhan.
Infertilitas dapat disebabkan oleh gangguan dalam salah satu dari langkah-
langkah tersebut di atas.

Infertilitas yang disebabkan faktor wanita berjumlah sekitar 40% dari


seluruh kasus. Faktor pria juga sekitar 40% kasus. Sedangkan sisanya yaitu
sebanyak 20% kasus tidak diketahui penyebabnya.4

Mereka yang mengalami infertilitas dengan penyebab yang tidak diketahui


ini dapat dikategorikan sebagai normal infertile couple (NIC), yang menunjukkan
bahwa semua tes standar yang dilakukan untuk mengevaluasi pasangan
memberikan hasil yang normal.1,4

Banyak faktor yang menyebabkan mengapa seorang wanita tidak bisa atau
sukar menjadi hamil setelah kehidupan seksual normal yang cukup lama. Diantara
faktor-faktor tersebut yaitu faktor organik / fisiologik, faktor ketidakseimbangan
jiwa dan kecemasan berlebihan.6 Dimic dkk di Yugoslavia mendapatkan 554 kasus
(81,6%) dari 678 kasus pasangan infertil disebabkan oleh kelainan organik, dan 124
kasus (18,4%) disebabkan oleh faktor psikologik. Ingerslev dalam penelitiannya
mengelompokkan penyebab infertilitas menjadi 5 kelompok yaitu faktor anatomi,
endokrin, suami, kombinasi, dan tidak diketahui (unexplained infertility).7
Sumapraja membagi masalah infertilitas dalam beberapa kelompok yaitu air
mani, masalah vagina, masalah serviks, masalah uterus, masalah tuba, masalah
ovarium, dan masalah peritoneum. Masalah air mani meliputi karakteristiknya yang
terdiri dari koagulasinya dan likuefasi, viskositas, rupa dan bau, volume, pH dan
adanya fruktosa dalam air mani. Pemeriksaan mikroskopis spermatozoa dan uji
ketidakcocokan imunologi dimasukkan juga kedalam masalah air mani.8

Fisiologi reproduksi pria


Kemampuan seorang pria untuk memberikan keturunan tergantung pada
kualitas sperma yang dihasilkan oleh testis dan kemampuan organ reproduksinya
untuk menghantarkan sperma bertemu dengan ovum. Kualitas sperma yang baik
dapat dihasilkan oleh testis yang sehat setelah mendapatkan rangsangan dari organ-
organ pretestikuler melalui sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Kemampuan
sperma untuk melakukan fertilisasi ditentukan oleh patensi organ-organ pasca
testikuler dalam menyalurkan sperma untuk bertemu dengan ovum.

Spermatogenesis

Sperma diproduksi di dalam testis melalui proses spermatogenesis. Proses


ini diatur oleh sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad. Hipotalamus mengeluarkan
hormon Gonadotropin releasing hormone (GnRH) yang merangsang kelenjar
hipofisis anterior untuk memproduksi hormon gonadotropin yaitu Follicle
Stimulating hormone (FSH) dan Luteinizing hormone (LH).
Gambar 1 : Komponen utama aksis HPG dan dikenal sistem hormon umpan
balik. GnRH, gonadotropin- melepaskan hormon; PRL,
prolaktin; T, testosteron; FSH, follicle-stimulating hormone,
LH, luteinizing hormon; +, umpan balik positif; -, umpan balik
negate

Produksi hormon testosteron oleh sel Leydig di dalam testis diatur oleh LH
dan pada kadar tertentu, testosteron memberikan umpan balik negatif kepada
hipotalamus/hipofisis sebagai kontrol terhadap produksi LH. FSH merangsang
tubuli seminiferi (terutama sel-sel Sertoli) dalam proses spermatogenesis, di
samping itu sel-sel ini memproduksi inhibin yaitu suatu substansi yang mengontrol
produksi FSH melalui mekanisme umpan balik negatif (Gambar 17-1).

Gambar 2 Skema reproduksi pria, dimulai dari fase pre testikuler-testikuler


(pada sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad) sampai pasca testikuler.
HT: hipotalamus, HA: hipofisis anterior.

1. Spermatocytogenesis

Merupakan spermatogonia yang mengalami mitosis berkali-kali yang akan


menjadi spermatosit primer. Spermatogonia merupakan struktur primitif
dan dapat melakukan reproduksi (membelah) dengan cara mitosis.
Spermatogonia ini mendapatkan nutrisi dari sel-sel sertoli dan berkembang
menjadi spermatosit primer. Spermatogonia yang bersifat diploid (2n atau
mengandung 23 kromosom berpasangan), berkumpul di tepi membran
epitel germinal yang disebut spermatogonia tipe A. Spermatogonia tipe A
membelah secara mitosis menjadi spermatogonia tipe B. Kemudian, setelah
beberapa kali membelah, sel-sel ini akhirnya menjadi spermatosit primer
yang masih bersifat diploid

Spermatosit primer mengandung kromosom diploid (2n) pada inti selnya


dan mengalami meiosis. Satu spermatosit akan menghasilkan dua sel anak,
yaitu spermatosit sekunder.

2. Tahapan Meiois
Spermatosit primer menjauh dari lamina basalis, sitoplasma makin banyak
dan segera mengalami meiosis I menghasilkan spermatosit sekunder yang
n kromosom (haploid). Spermatosit sekunder kemudian membelah lagi
secara meiosis II membentuk empat buah spermatid yang haploid juga.

Sitokenesis pada meiosis I dan II ternyata tidak membagi sel benih yang
lengkap terpisah, tapi masih berhubungan lewat suatu jembatan (Interceluler
bridge). Dibandingkan dengan spermatosit I, spermatosit II memiliki inti
yang gelap.

3. Tahapan Spermiogenesis
Merupakan transformasi spermatid menjadi spermatozoa yang meliputi 4
fase yaitu fase golgi, fase tutup, fase akrosom dan fase pematangan. Hasil
akhir berupa empat spermatozoa (sperma) masak. Ketika spermatid
dibentuk pertama kali, spermatid memiliki bentuk seperti sel-sel epitel.
Namun, setelah spermatid mulai memanjang menjadi sperma, akan terlihat
bentuk yang terdiri dari kepala dan ekor.
Gambar 3 Spermatogenesis
Bila spermatogenesis sudah selesai, maka ABP testosteron (Androgen
Binding Protein Testosteron) tidak diperlukan lagi, sel Sertoli akan
menghasilkan hormon inhibin untuk memberi umpan balik kepada
hipofisis agar menghentikan sekresi FSH dan LH.

Spermatozoa akan keluar melalui uretra bersama-sama dengan cairan


yang dihasilkan oleh kelenjar vesikula seminalis, kelenjar prostat dan
kelenjar cowper. Spermatozoa bersama cairan dari kelenjar-kelenjar
tersebut dikenal sebagai semen atau air mani. Pada waktu ejakulasi, seorang
laki-laki dapat mengeluarkan 300 – 400 juta sel spermatozoa.

Proses Ejakulasi

Sperma yang dibentuk di tubuli seminiferi terkumpul di dalam rete testis,


(yaitu tempat bermuaranya tubuli seminiferi di dalam testis), yang kemudian
disalurkan ke epididimis melalui duktuli eferentes. Di dalam epididimis sperma
mengalami maturasi sehingga mampu bergerak (motile), disimpan beberapa saat di
kauda epididimis, dan selanjutnya dialirkan melalui vas deferens untuk disimpan di
ampula duktus deferens.

Sperma dikeluarkan dari organ reproduksi pria melalui proses ejakulasi.


Proses ini diawali dari fase emisi yaitu terjadinya kontraksi otot vas deferens dan
penutupan leher buli-buli dibawah kontrol saraf simpatik. Proses itu menyebabkan
sperma beserta cairan vesikula seminalis dan cairan prostat terkumpul di dalam
uretra posterior dan siap untuk disemprotkan keluar dari uretra. Proses ejakulasi
terjadi karena adanya dorongan ritmik dari kontraksi otot bulbo kavernosus.

Komposisi cairan yang diejakulasikan atau disebut semen terdiri atas


spermatozoa (1%), cairan vesikula seminalis (50-55%), cairan prostat (15-20%),
dan cairan-cairan dari epididimis dan vas deferens.

Setelah dideposit di dalam vagina, sperma masih dapat hidup hingga 36-72
jam. Dalam waktu 5 menit sperma dapat bergerak mencapai ampula tuba falopii
dan setelah mengalami perubahan fisiologis bertemu dengan ovum dan terjadilah
fertilisasi.

Diagram 1 : proses ejakulasi

Struktur Sperma

Sperma diproduksi di testis, organ reproduksi pria. Pria mulai memproduksi


sperma saat pubertas (kurang lebih usia 15 tahun), dan sebagian besar pria
mempunyai sperma dewasa sampai usia tua. Sperma diproduksi sebanyak 300 juta
per hari, dan mampu bertahan hidup selama 48 jam setelah ditempatkan di dalam
vagina sang wanita. Rata-rata volume air mani untuk setiap ejakulasi adalah 2.5
sampai 6 ml, dan rata-rata jumlah sperma yang diejakulasikan adalah 40-100 juta
per ml.

Spermatozoa masak terdiri dari :

1. Kepala (caput), terdiri dari sel berinti tebal dengan hanya sedikit sitoplasma,
mengandung inti (nukleus) dengan kromosom dan bahan genetiknya. Pada
bagian membran permukaan di ujung kepala sperma terdapat selubung tebal
yang disebut akrosom. Akrosom mengandung enzim hialuronidase dan
proteinase yang berfungsi untuk menembus lapisan pelindung ovum.
2. Leher (cervix), menghubungkan kepala dengan badan.
3. Badan (corpus), banyak mengandung mitokondria yang berfungsi sebagai
penghasil energi untuk pergerakan sperma.
4. Ekor (cauda), berfungsi untuk mendorong spermatozoa masak ke dalam vas
deferen dan ductus ejakulotoris.

Gambar 4 : struktur sperma

Etiologi

Infertilitas pria dapat disebabkan oleh karena kelainan yang terdapat pada
fase: (1) pre testikuler yaitu kelainan pada rangsangan proses spermatogenesis, (2)
testikuler yaitu kelainan dalam proses spermatogenesis, dan (3) pasca testikuler
yaitu kelainan pada proses transportasi sperma hingga terjadi fertilisasi (Tabel 17-
1 dan Gambar 17-1). Selain itu 40% penyebab infertilitas pria adalah idiopatik yaitu
infertilitas yang masih belum dapat diketahui penyebabnya.

Tabel 17-1. Etiologi Infertilitas Pria


PreTestikuler • Kelainan pada hipotalamus
• Defisiensi hormon gonadotropin yaitu LH, dan FSH
• Kelainan pada Hipofisis
• Insufisiensi hipofisis oleh karena tumor, radiasi, atau operasi
• Hiperprolaktinemia
• Hemokrornatosis
• Substitusi/terapi hormon yang berlebihan
Testikuler • Anomali kromosom
• Anorkhismus bilateral
• Gonadotoksin : obat-obatan, radiasi
• Orkitis
• Trauma testis
• Penyakit sistemik: gagal ginjal, gagal hepar, anemi bulan sabit
• Kriptorkismus
• Varikokel
Pasca • Gangguan transportasi sperma
Testikuler • Kelainan bawaan: vesikula seminalis atau vas deferens tidak
terbentuk yaitu pada keadaan congenital bilateral absent of the
vas deferens (CBAVD)
• Obstruksi vas deferens/epididimis akibat infeksi atau vasektomi
• Disfungsi ereksi, gangguan emisi, dan gangguan ejakulasi
(ejakulasi retrograd)
• Kelainan fungsi dan motilitas sperma
• Kelainan bawaan ekor sperma
• Gangguan maturasi sperma
• Kelainan imunologik
• Infeksi
Tabel 1 : penyebab infertilitas pada pria

Penyebab infertilitas pada pria.

 Pretesticular / Penyakit hipotalamus.


1) Gonodotropin defisiensi (kaliman syndrome)
Gejalanya adalah anosmia, wajah asimetris, buta warna, kalainan ginjal,
mikrocefalus dan cryptochidismus. Dan gejala utamanya adalah
terlambarnya purbertas, testis pasien atropi (<2 cm) dengan biopsy
memperlihatkan germ cell arrest dan sel leydig hipoplasi. Evaluasi hormon
: testoteron, LH dan FSH rendah.
2) Isolated LH defisiensi (Fertile cunuch)
LH cukup untuk stimulasi produksi testoteron intra testiculan dan
spermatogenesis tapi tidak dapat merangsang maskulinisasi. Akibatnya
pasien memiliki proporsi tubuh eunuchoid, maskulinisasi yang bervariasi
dan sering gynecomasti, ukuran testis normal tapi hasil ejakulasi, spermanya
sangat sedikit, estenormal, tetapi LH dan testoteron menurun.
3) Defisiensi FSH.
Maskulinisasi normal, testis normal, LH & FSH normal, FSH turun dan
dengan GnRH tidak berrespon jumlah sperma azoospermia hingga
oligosperma.
4) Cengenital Hypogonadotropik sindrom.
(Prader – willi syndrome) Delesi gen kromoson 15. Tandanya : Obesitas
genetik, retardasi, tangan & kaki kecil, spermatogenesis dapat di rangsang
dengan FSH dan LH eksogen.

Pituitary desease

1) Pituitary insufisiensi
Bisa disebabkan oleh tumor, infalk, pembedahan radiasi, dan infitresi dan
granuloma proses.
2) Hiperprdaktinani
3) Hormon eksogen dan endogen
Bisa berupa estrogen, endrogen, glukokortikaid, hiper dan hipotiroid, dan
growth hormone.

 Testicular
1) Kelainan kromosom
Yang tersering adalah klinefelter sindrom trias klinefelter sindrom,: testis kecil,
gejnekomosti, dan azoosperma, kelainan kromosom yang lain adalah hoonan
sindrom yang ditandai dengan webbed neck, badan pendek, dan kelainan
jantung.
Beberapa sindrom lainnya : xx male sindrom, XYY sindrom, myotonic distrofi,
vanishing testis sindrom, sertoli cell only sindrom, Y kromosom mikrodelesi.
2) Gonadotoksin
Radiasi masih diperdebatkan efeknya terhadap produksi sperma. Obat – obatan
yang dapat pengaruhi infestiktis adalah ketokanazol, spironalakton dan alkohol
yang hambat sintesis teskoteron, cemetidin yang merupakan antagonis
androgen dan beberapa obat lain sperti : CCB, As Valproath, kolkisin,
alfabloker, litium dll.
3) Penyakit sistemik
Penyakit sistemik yang dapat sebabkan infertilitas, gagal ginjal (Uremia
menyebabkan menurunya libido, disfungsi ereksi dan ginekomasti, sirosis
hepatis juga penyakit siokle sel.
4) Aktivitas androgen yang disebabkan dua kondisi : defisiensi 5 – alfa reduktase
& defisiensi reseptor androgen.
5) Anorkidisme
Anorkidisme adalah penyakit dimana testis hanya bejumlah satu atau tidak
ada sama sekali.

6) Cidera testis :
- Orkitis : Inflamasi jaringan testis yang paling banyak disebabkan infleksi
bakteri dan virus (mumps arkitis)
- Torsio testis : golden periode nya adalah 6 jam jika lebih dapat menjadi
inferti munokosis.
 Post testicular
1) Uretritis
Uretritis adalah peradangan uretra dengan gejala rasa gatal pada penis dan
sering buang air kecil. Organisme yang paling sering menyebabkan uretritis
adalah Chlamydia trachomatis, Ureplasma urealyticum atau virus herpes.

2) Prostatitis
Prostatitis adalah peradangan prostat yang sering disertai dengan
peradangan pada uretra. Gejalanya berupa pembengkakan yang dapat
menghambat uretra sehingga timbul rasa nyeri bila buang air kecil.
Penyebabnya dapat berupa bakteri, seperti Escherichia coli maupun bukan
bakteri.

3) Epididimitis
Epididimitis adalah infeksi yang sering terjadi pada saluran reproduksi pria.
Organisme penyebab epididimitis adalah E. coli dan Chlamydia.

4) Orkitis
Orkitis adalah peradangan pada testis yang disebabkan oleh virus parotitis.
Jika terjadi pada pria dewasa dapat menyebabkan infertilitas.

 Hyperthropic prostat
Hyperthropic prostat adalah pembesaran kelenjar prostat yang biasanya
terjadi pada usia-usia lebih dari 50 tahun. Penyebabnya belum jelas diketahui

Evaluasi dan Diagnosis

Evaluasi pasutri yang menderita infertilitas harus dilakukan secara


komprehensif bersama ahli obstetri dan ginekologi, yang bertujuan untuk mencari
kemungkinan adanya kelainan dari pihak isteri. Evaluasi dari pihak pria meliput
anamnesis, pemeriksaan fisis, laboratorium, dan pemeriksaan penunjang yang
mungkin dapat mememukan penyebab infertilitas.

Anamnesis

Pada anamnesis ditanyakan mengenai riwayat seksual, riwayat penyakit yang


pernah diderita, dan riwayat reproduksi sang isteri seperti terlihat pada tabel 2

I. Riwayat seksual:
Libido/potensi seksual, frekuensi senggama, dan penggunaan lubrikan pada
saat senggama
II. Riwayat penyakit dahulu:
- Penyakit sistemik (kencing manis, gangguan faal ginjal, faal liver, dan
fungsi tiroid), infeksi saluran kemih, mump (gondongen), sering
menderita episode febris, trauma, atau torsio testis
- Riwayat pemakaian obat-obatan dalam jangka lama : marijuana dan
steroid
- Riwayat operasi: pasca herniorafi, orkidopeksi, dan pembedahan pada
retroperitoneal
- Pekerjaan dan kebiasaan: perokok, alkohol, terpapar oleh radiasi, dan
pestisida
III. Riwayat reproduksi pasangannya (isteri).
Tabel 2 : Anamnesis pasien infertil

Libido maupun potensi seksual yang lemah mengurangi kemampuan


sperma mengumpul di vagina, sedangkan penggunaan pelicin sewaktu senggama
dapat mengurangi motilitas sperma seperti pada pemakaian air ludah/saliva, dan
bahkan dapat membunuh sperma seperti pada pemakaian jeli KY.

Tindakan pembedahan yang pernah dijalani pada masa lalu dapat pula
mempengaruhi sistem reproduksi, antara lain: herniorafi dapat merusak pembuluh
darah vas deferens, pembedahan pada pelvis dan rongga retroperitoneal dapat
mempengaruhi fungsi seksual.

Penyakit sistemik (kencing manis, gagal ginjal, gagal liver, anemia bulan
sabit, dan disfungsi tiroid) dapat menurunkan kualitas testis dan mengurangi potensi
seksual. Infeksi gonore atau tuberkulosis pada masa lalu menyebabkan pembuntuan
vas deferens, epididimis, maupun duktus ejakulatorius. Demikian pula serangan
parotitis akut (mump) yang diderita pada usia pubertas dapat meyebabkan
kerusakan testis.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisis dicari kemungkinan adanya kelainan sistemik atau


kelainan endokrinologi yang mempengaruhi proses spermatogenesis dan proses
transportasi sperma, seperti terlihat pada tabel 17-3.

Diperhatikan penampilan pasien, apakah tampak feminin atau seperti orang


yang telah dikebiri (orang kasim atau eunuchoidism) yaitu badannya tumbuh besar,
pertumbuhan rambut pada ketiak, pubis, dan badan sangat jarang, dan organ
genitalia ukurannya kecil. Dicari kemungkinan adanya ginekomasti, anosmia (pada
sindroma Kallmann), galaktore, dan gangguan lapangan penglihatan yang terdapat
pada tumor hipofisis.

Pemeriksaan genitalia pria meliputi testis, epididimis, vas deferens, vesikula


seminalis, prostat, dan penis. Pada palpasi testis, diperhatikan konsistensi dan
ukurannya. Panjang testis diukur dengan kaliper, sedangkan volume testis diukur
dengan orkidometer atau USG. Panjang testis normal orang pada dewasa adalah
lebih dari 4 cm dengan volume 20 ml. Testis yang mengecil merupakan tanda
adanya kerusakan tubulus seminiferus. Dicari pula kemungkinan adanya varikokel
yang dapat mempengaruhi kualitas maupun kuantitas sperma.

Epididimis diperiksa mulai dari kaput, korpus, dan kauda. Adanya obstruksi
pada epididimis ditandai dengan adanya jaringan fibrosis yang teraba seperti tasbeh
akibat infeksi kuman tuberkulosis.

Tidak didapatkannya vas deferens pada kedua sisi perlu difikirkan adanya
kelainan bawaan pada vas deferens atau congenital bilateral absent of the vas
deferens (CBAVD), yang menyebabkan kegagalan dalam transportasi sperma.

I. Pemeriksaan Umum:
Fisik tubuh kekar, ginekomasti, galaktore, anosmia, atau penyenpitan
lapangan pandang (visualfield)
II. Pemeriksaan genitalia
Jaringan parut (bekas herniotomi atau bekas orkidopeksi / orkidektomi),
keadaan testis (jumlah, ukuran, dan konsistensinya), varikokel, epididimis
atau vas deferens menebal atau tak teraba, adanya hipospadi, atau
penyempitan muara uretra
III. Colok dubur
Menilai pembesaran/nyeri pada prostat, keadaan vesikula seminalis, dan
reflek bulbokavernosus.
Tabel 3 : Pemeriksaan Infertilitas pada Pria
Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium adalah bagian penting dari evaluasi infertilitas pada pria.
Pemeriksaan yang di perlukan :

1) Urinalisa dapat memberikan informasi : adanya infeksi, kematuri, glukosauria,


atau penyakit ginjal dan gambaran kelainan anatomi atau masalah medis pada.
2) Semen Analisa : memberikan informasi produksi sperma dan patensi dari
saluran reproduksi, nilai normal semen analisa berdasarkan standar WHO
(1999) terdapat pada tabel berikut :
Vomule ejakulasi 1,5 – 5,5 ml
Konsentrasi sperma >20 x 106 Sperma/ ml
Mobilitas >50 %
Florward Iorogresion 2 (Skala 1 – 4)
Morfologi >30% bentuk normal
Tanpa aglutinasi (clumping), white cells, atau meningkatnya viskositas
Tabel 4 : Penilaian dan nilai normal analisis sperma

 Semen Collection : Cara pengumpulan semen mempengaruhi hasil analisa


semen. Jika pasien absen caitus selama, 1 minggu, volume semen bisa
mencapai 0,4 ml, dan konsetrasi sperma bisa mencapai 10 – 15 juta/ ml.
motilitas sperma berkurang jika absen koitus 5 km 5 hari/ lebih dengan
alasan itu, pengumpulan sperma, dilakukan setelah 48 – 72 jam setelah
koitus, dibutuhkan 2 x pengumpulan sperma, dikeluarkan bisa dengan self
stimulation atau coitus interplus (yang ideal) atau dengan kondom yang
nonspermiciadal. Analisa dilakukan harus dalam 1 jam setelah ejakulasi,
karena jika lebih bisa pengaruhi motalitas dan sample disimpan dalam
temperature tubuh.
 Computer Assisted semen Analysis.
 Seminal fructose and postejaculate urinalysis
Fruktosa adalah karbohidrat dari vasicula seminalis dan ada dalam hasil
ejakulasi. Jika tidak terdapat fruktosa, mengindikasikan obstruksi/ agenisis
vesicular seminalis. Di Indikasikan pada pasien daya volume ejakulasi yang
rendah dan konsentrasi sperma yang kurang.
3) Pemeriksaan hormon.
Evaluasi dari pituitary – gonadal axis dapat member informasi berharga
masalah pada pituitary axis dapat menyebabkan infertilises seperti
hyperprolaktinemi, defisiensi gonadotropin, congerital adrenal hyperplasia
FSH, testoteron, LH, Prolaktin, Thyroid hormon, estrodiol.
Kondisi Testoteron FSH LH Prolaktin
Normal NL NL NL NL
Primary testis failatre ↓ ↑ NL / ↑ NL
hyogonadotropic , hypogonadisme ↓ ↓ ↓ NL
hyperprolaetinemi ↓ ↓/ NL ↓ ↑
Androgen Resisten ↑ ↑ ↑ NL
NL : Normal, ↑ : meningkat , ↓ : Menurun.
Tabel 5 : Pemeriksaan hormon
4) Adjunctive test.
- Semen leukasih analysies.
- Anti sperma antibody test
Jika semen terdapat aglutinesi atau elaimpinsi dan motilitas sperma yang
rendah dengan riwayat penbedahan atau trauma testis, infetiltias yang tidak
ditemukan penyebabnya.
- Hyprosmotic sweding test
- Sperma penetration Assay
- Sperm chromatin structure
- Chromosanal, studes klinefelter syndrome (xxy) adalah kelainan sex
kromosom yang paling sering terjadi pada infertilitas pada pria.
- Cyshic fibrosis mutation
- Y chromosome microdeletion analysis.
5) Radiologic Testing
- Scrotal Ultrasonografi : frekuasi 7,5 – 10 mHz untuk evaluasi lesi testis &
serotum scrotal di Indikasikan untuk hidrokel & testis tak teraba. USG
scrotal dapat digunakan untuk investigasi varikokel.
- Venograf
- Trans rectal ultrasound : untuk lihat prostat, vasikula seminalis dan ductus
ejakulatorius. Indikasi Trus : Infertil karena ejakulasi volume rendah,
azoosperma, oligo sperma, ↓ motilites.
- Ct scan / MRI pelvis : untuk lihat saluran reproduksi, diindikasikan untuk
varikokel kanan soliter, kondisi – kondisi yang dihubungkan dengan
patologi retroperitoneal, dan evaluasi testisyang tidak teraba
6) Biopsi testis dan Vasografi : Biopsi testis berguna untuk evaluasi proses
spermatogenesis dan pasien suspek intratubular germcell. Untuk vasografi,
kontras di suntikkan di vas deferens, vesicula seminalis dan ductus ejakulatorius
gunannya untuk melihat sumbatan.
7) Fine nidle Aspiration “Mapping” Of testis
8) Kultur Semen : diindikasikan untuk pasien infertile dengan riwayat infeksi
saluran genitalia, sekresi prostat abnormal, adanya, >1000 bakteri patogren
permilitan semen, dan adanya > 1 x 106 leukosit / ml dari semen (pyospermia)
Organism tersering penyebab infeksi genetalia pada pria.
- Nisseria gonorrhoeae - Mycoplasma hominis
- Chlamydia trachomatis - Cytomegalovirus
- Trichamonas vaginalis - Herpes simplex II
- Ureaplasma urealyticum - Human papilloma virus
- Escherichia coli - Epstein barr virus
- HIV

Dasar-dasar Urologi Infertilitas

Testis yang pernah mengalami torsio, trauma serta didapatkannya varikokel


atau kriptorkismus dapat mempengaruhi spermatogenesis. Di samping itu torsio
atau trauma pada testis dapat menyebabkan reaksi imunitas testis akibat rusaknya
blood testis bqrier.

Pemakaian obat-obatan nitrofurantoin, simetidin, kokain, nikotin, dan


marijuana dapat menurunkan kemampuan spermatogenesis. Pada pemakaian
steroid dalam jangka waktu lama dapat menimbulkan hipogonadotropik
hipogonadisme yang menghambat spermatogenesis.

Untuk mencari keberadaan dan adanya kelainan pada vesikula seminalis


serta kelenjar prostat, dilakukan colok dubur atau USG transrektal. Tidak
didapatkannya vesikula seminalis mungkin disebabkan karena kelainan bawaan.
Prostat yang teraba keras, besar dan nyeri merupakan tanda dari prostatitis. Pada
penis diperhatikan adanya hipospadi atau korde yang keduanya dapat
mempengaruhi kemampuan pengumpulan sperma di vagina.

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan kimia klinik rutin untuk


mencari kemungkinan adanya kelainan sistemik, pemeriksaan analisis semen,
pemeriksaan hormon untuk menilai fungsi sumbu hipotalamo-hipofisis-gonad
(FSH, LH, testosteron, dan prolaktin), uji fungsi sperma, biopsi testis, dan beberapa
pemeriksaan imunologik yang mungkin diperlukan untuk membantu mencari
penyebab infertilitas.

Kadang-kadang dibutuhkan pemeriksaan pencitraan antara lain: USG


doppler guna membantu mencari adanya varikokel, vasografi untuk menilai patensi
saluran vas deferens/duktus ejakulatorius, dan USG transrektal untuk mencari
keberadaan vesikula seminalis.

Uji Fungsi Sperma

Sekarang banyak sekali pemeriksaan untuk menilai kemampuan fungsi


sperma dalam menembus organ genitalia wanita hingga bertemu dengan sel telur
dan terjadinya pembuahan. Beberapa pengujian itu adalah: interaksi sperma dengan
mukus (getah) serviks, uji penetrasi sperma (zone free harmster penetration),
hemizona assay, dan hyposmotic swelling test.

Terapi

Medikamentosa

Kelainan-kelainan yang mungkin masih dapat dikoreksi secara


medikamentosa adalah defisiensi hormon, reaksi imunologik antibodi antisperma,
infeksi, dan ejakulasi retrograd.
Pada hipogonadotropik-hipogonadismus (hipogonadismus sekunder) dapat
dicoba diberikan LH untuk merangsang sel Leydig memproduksi testosteron;
kemudian diberikan hormon human chorionic gonadotropin atau hCG (misalkan
dengan Pregnyl atau Profasi).

Adanya antibodi antisperma yang didapatkan pada pemeriksaan imunologik


dapat dicoba dengan pemberian kortikosteroid. Untuk mengurangi aliran retrograd
semen, dapat dicoba diberikan golongan adrenergik alfa atau trisiklik antidepresan
(imipramin) yang dapat menyebabkan kontraksi leher buli-buli pada saat emisi
sperma pada uretra posterior.

Pembedahan

Usaha pembedahan yang dilakukan ditujukan pada tempat kelainan


penyebab infertilitas, yaitu mungkin operasi pada organ pretestikuler, koreksi
terhadap penyebab kerusakan testis, dan koreksi saluran yang membuntu
penyaluran sperma. Tindakan itu bisa berupa:

1. Adenomektomi hipofisis pada adenoma hipofisis.


2. Varikokel yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan pada spermatogonium
dilakukan operasi vasoligasi tinggi atau varikokelektomi.
3. Jika terdapat penyumbatan pada vas deferens karena infeksi atau setelah
menjalani vasektomi dilakukan penyambungan kembali vas deferens atau vaso-
vasostomi, sedangkan pada pembuntuan yang lebih proksimal yaitu pada
epididimis dilakukan penyambungan epididimo-vasostomi yaitu
penyambungan epididimis dengan vas deferens. Melalui teknik bedah
mikroskopik angka keberhasilan penyambungan vas deferens (yang ditandai
dengan terdapatnya sperma pada ejakulat) ± 80-90% sedangkan angka
keberhasilan fungsional (pasangan menjadi hamil) ±50-60%.
4. Penyumbatan pada duktus ejakulatorius dilakukan reseksi transuretral.
Teknik reproduksi artifisial

Pada klinik infertilitas modern, saat ini telah dikembangkan teknik untuk
mengatasi hambatan dalam proses fertilisasi (pertemuan antara sel sperma dengan
ovum) melalui inseminasi buatan. Teknik itu antara lain adalah inseminasi intra
utrine (IUI), fertilisasi in vitro (IVF), gamete intrafallopian tube transfer (GIFT),
dan mikromanipulasi.

Dengan diketemukan teknik mikromanipulasi pada gamet melalui teknik intracyto-


plasmic sperm injection (ICSI) saat ini perkembangan fertilisasi in vitro semakin
bertambah maju. Pada teknik ICSI, satu sperma disuntikkan ke dalam sel telur
(yang telah mengalami prosesing) sehingga hambatan fertilisasi berupa ketidak
mampuan sperma untuk menembus zona pelusida sel telur sudah tidak ada lagi.

Gambar 5 : Beberapa kelainan vena spermatika interna kiri menyebabkan


varikokel lebih sering terjadi di sebelah kiri.

Sperma diambil dari ejakulat, epididimis, ataupun langsung dari testis.


Pengambilan sperma dari epididimis/testis dilakukan pada pasien azoospermia
obstruktif (pasca testikuler). Pasien yang menderita kelainan bawaan karena tidak
mempunyai vas deferens pada kedua sisi (CBAVD) dibuatkan lubang pada
epididimis (spermatokel aloplastik) sehingga dapat dilakukan aspirasi sperma
langsung dari epididimis. Teknik aspirasi sperma ini dapat dilakukan melalui bedah
mikroskopik yang disebut dengan microsurgical epididymal sperm aspiration
(MESA) atau melalui perkutan yang disebut percutaneous epididymal sperm
aspiration (PESA).
2.2 Male sexual dysfunction

Definisi

Secara arti luas, disfungsi seksual adalah ketidak mampuan untuk


menikmati secara penuh hubungan seks. Secara khusus, disfungsi seksual adalah
gangguan yang terjadi pada salah satu atau lebih dari keseluruhan siklus respons
seksual yang normal (Elvira, 2006). disfungsi seksual menunjukkan adanya
gangguan pada salah satu atau lebih aspek fungsi seksual (Pangkahila, 2006).
Disfungsi ereksi (ED, impotensi) dan ejakulasi dini (PE) adalah dua keluhan
utama dalam kedokteran seksual laki-laki. Ereksi merupakan fenomena
neurovaskular di bawah kontrol hormonal (Semans JH : European Association
of Urology, 2010)
Konsultasi Internasional Sexual Medicine ke-dua mendefinisikan gangguan
fungsi seksual pada pria termasuk disfungsi ereksi (DE), gangguan orgasme /
ejakulasi, priapisme dan penyakit Peyronie (Lue T, Guiliano F, Montorsi F, et.al.
2004: European Association of Urology, 2010)
Klasifikasi
Klasifikasi berdasarkan keluhan utama :
a. Erection Dysfunction (disfungsi ereksi) / Impotensi.
ketidakmampuan untuk mencapai dan mempertahankan ereksi yang cukup
untuk memungkinkan kinerja seksual yang memuaskan (de Carufel F, Trudel
G, 2006 : European Association of Urology, 2010).
b. Premature Ejaculation
Ejakulasi dengan stimulasi minimal dan lebih awal dari yang diinginkan,
sebelum atau segera setelah penetrasi, yang menyebabkan mengganggu atau
tekanan, dan di mana penderita memiliki kontrol volunter sedikit atau tidak
ada (McMahon CG, Abdo C, et al. 2004 : European Association of Urology,
2010).
Ikhtisasi terhadap kategori-kategori DSM-IV untuk disfungsi seksual seperti
terlihat pada table dibawah ini.

1. Disfungsi Ereksi
Patofisiologi
Ereksi terjadi melalui 2 mekanisme:
1 Pertama, adalah reflex ereksi oleh sentuhan pada penis (ujung batang dan
sekitarnya).
2 Kedua, ereksi psikogenik karena rangsangan erotis.
Keduanya menstimulir sekresi nitric oxide yang memicu relaksasi otot polos
batang penis (corpora cavernosa), sehingga aliran darah ke area tersebut
meningkat dan terjadilah ereksi. Disamping itu, produksi testosteron (dari
testis) yang memadai dan fungsi hipofise (pituitary gland) yang bagus,
diperlukan untuk ereksi.
Ereksi merupakan hasil dari suatu interaksi yang kompleks dari faktor
psikologik, neuroendokrin dan mekanisme vaskular yang bekerja pada jaringan
ereksi penis. Organ erektil penis terdiri dari sepasang korpora kavernosa dan
korpus spongiosum yang ditengahnya berjalan urethra dan ujungnya melebar
membentuk glans penis. Korpus spongiosum ini terletak di bawah kedua
korpora kavernosa. Ketiga organ erektil ini masing-masing diliputi oleh tunika
albuginea, suatu lapisan jaringan kolagen yang padat, dan secara keseluruhan
ketiga silinder erektil ini di luar tunika albuginea diliputi oleh suatu selaput
kolagen yang kurang padat yang disebut fasia Buck. Di bagian anterior kedua
korpora kavernosa terletak berdampingan dan menempel satu sama lain di
bagian medialnya sepanjang 3/4 panjang korpora tersebut. Pada bagian
posterior yaitu pada radix krura korpora kavernosa terpisah dan menempel
pada permukaan bawah kedua ramus iskiopubis. Korpora kavernosa ini
menonjol dari arkus pubis dan membentuk pars pendularis penis. Permukaan
medial dari kedua korpora kavernosa menjadi satu membentuk suatu septum
inkomplit yang dapat dilalui darah. Radix penis bulbospongiosum diliputi oleh
otot bulbokavernosus sedangkan korpora kavernosa diliputi oleh otot
iskhiokavernosus.

Jaringan erektil yang diliputi oleh tunika albuginea tersebut terdiri dari
ruang-ruang kavernus yang dapat berdistensi. Struktur ini dapat digambarkan
sebagai trabekulasi otot polos yang di dalamnya terdapat suatu sistim ruangan
yang saling berhubungan yang diliputi oleh lapisan endotel vaskular dan
disebut sebagai sinusoid atau rongga lakunar. Pada keadaan lemas, di dalam
korpora kavernosa terlihat sinusoid kecil, arteri dan arteriol yang berkonstriksi
serta venula yang yang terbuka ke dalam vena emisaria. Pada keadaan ereksi,
rongga sinusoid dalam keadaan distensi, arteri dan arteriol berdilatasi dan
venula mengecil serta terjepit di antara dinding-dinding sinusoid dan tunika
albuginea. Tunika albuginea ini pada keadaan ereksi menjadi lebih tipis. Glans
penis tidak ditutupi oleh tunika albuginea sedangkan rongga sinusoid dalam
korpus spongiosum lebih besar dan mengandung lebih sedikit otot polos
dibandingkan korpus kavernosus.
Penis dipersarafi oleh sistem persarafan otonom (parasimpatik dan
simpatik) serta persarafan somatik (sensoris dan motoris). Serabut saraf
parasimpatik yang menuju ke penis berasal dari neuron pada kolumna
intermediolateral segmen kolumna vertebralis S2-S4. Saraf simpatik berasal
dari kolumna vertebralis segmen T4–L2 dan turun melalui pleksus preaortik ke
pleksus hipogastrik, dan bergabung dengan cabang saraf parasimpatik
membentuk nervus kavernosus, selanjutnya memasuki penis pada pangkalnya
dan mempersarafi otot-otot polos trabekel. Saraf sensoris pada penis yang
berasal dari reseptor sensoris pada kulit dan glans penis bersatu membentuk
nervus dorsalis penis yang bergabung dengan saraf perineal lain membentuk
nervus pudendus. Kedua sistem persarafan ini (sentral/psikogenik dan
periferal/ refleksogenik) secara tersendiri maupun secara bersama-sama dapat
menimbulkan ereksi.

Sumber pendarahan ke penis berasal dari arteri pudenda interna yang


kemudian menjadi arteri penis komunis dan kemudian bercabang tiga menjadi
arteri kavernosa (arteri penis profundus), arteri dorsalis penis dan arteri
bulbouretralis. Arteri kavernosa memasuki korpora kavernosa dan membagi
diri menjadi arteriol-arteriol helisin yang bentuknya seperti spiral bila penis
dalam keadaan lemas. Dalam keadaan tersebut arteriol helisin pada korpora
berkontraksi dan menahan aliran darah arteri ke dalam rongga lakunar.
Sebaliknya dalam keadaan ereksi, arteriol helisin tersebut berelaksasi sehingga
aliran darah arteri bertambah cepat dan mengisi rongga-rongga lakunar.
Keadaan relaksasi atau kontraksi dari otot-otot polos trabekel dan arteriol
menentukan penis dalam keadaan ereksi atau lemas. Selama ini dikenal
adrenalin dan asetilkolin sebagai neurotransmiter pada sistem adrenergik dan
kolinergik, tetapi pada korpora kavernosa ditemukan adanya neurotransmiter
yang bukan adrenergik dan bukan pula kolinergik (non adrenergik non
kolinergik = NANC) yang ternyata adalah nitric oxide/NO. NO ini merupakan
mediator neural untuk relaksasi otot polos korpora kavernosa. NO
menimbulkan relaksasi karena NO mengaktifkan enzim guanilat siklase yang
akan mengkonversikan guanosine triphosphate (GTP) menjadi cyclic
guanosine monophosphate (cGMP). cGMP merangsang kalsium keluar dari
otot polos korpora kavernosa, sehingga terjadi relaksasi. NO dilepaskan bila
ada rangsangan seksual. cGMP dirombak oleh enzim phosphodiesterase (PDE)
yang akan mengakhiri/ menurunkan kadar cGMP sehingga ereksi akan
berakhir. PDE adalah enzim diesterase yang merombak cyclic adenosine
monophosphate (cAMP) maupun cGMP menjadi AMP atau GMP. Ada
beberapa isoform dari enzim ini, PDE 1 sampai PDE7. Masing-masing PDE
ini berada pada organ yang berbeda. PDE5 banyak terdapat di korpora
kavernosa.

ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO


Disfungsi ereksi memiliki faktor risiko yang umum, hampir sama dengan
penyakit jantung (misalnya kurang olahraga, obesitas, merokok,
hiperkolesterolemia, sindrom metabolik), namun beberapa di antaranya dapat
dimodifikasi. Dalam MMAS (Massachusetts Male Aging Study), pria yang
mulai berolahraga di usia pertengahan memiliki 70% penurunan risiko untuk ED
dibandingkan dengan laki-laki yang tidak rutin olahraga.
Pada dasarnya disfungsi seksual dapat terjadi baik pada pria ataupun wanita,
etiologi disfungsi seksual dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:
1. Faktor fisik
Gangguan organik atau fisik dapat terjadi pada organ, bagian-bagian badan
tertentu atau fisik secara umum. Bagian tubuh yang sedang terganggu dapat
menyebabkan disfungsi seksual dalam berbagai tingkat (Tobing, 2006).
Faktor fisik yang sering mengganggu seks pada usia tua sebagian karena
penyakit-penyakit kronis yang tidak jelas terasa atau tidak diketahui gejalanya
dari luar. Makin tua usia makin banyak orang yang gagal melakukan koitus atau
senggama (Tobing, 2006). Kadang-kadang penderita merasakannya sebagai
gangguan ringan yang tidak perlu diperiksakan dan sering tidak disadari
(Raymond Rosen., et al, 1998).
Dalam Product Monograph Levitra (2003) menyebutkan berbagai faktor
resiko untuk menderita disfungsi seksual sebagai berikut:
 Gangguan vaskuler pembuluh darah, misalnya gangguan arteri
koronaria.
 Penyakit sistemik, antara lain diabetes melitus, hipertensi (HTN),
hiperlipidemia (kelebihan lemak darah).
 Gangguan neurologis seperti pada penyakit stroke, multiple sklerosis.
 Faktor neurogen yakni kerusakan sumsum belakang dan kerusakan saraf.
 Gangguan hormonal, menurunnya testosteron dalam darah
(hipogonadisme) dan hiperprolaktinemia.
 Gangguan anatomi penis seperti penyakit peyronie (penis bengkok).
 Faktor lain seperti prostatektomi, merokok, alkohol, dan obesitas.
Beberapa obat-obatan anti depresan dan psikotropika menurut penelitian
juaga dapat mengakibatkan terjadinya disfungsi seksual, antara lain: barbiturat,
benzodiazepin, selective serotonin seuptake inhibitors (SSRI), lithium, tricyclic
antidepressant (Tobing, 2006).

2. Faktor psikis
Faktor psikoseksual ialah semua faktor kejiwaan yang terganggu dalam diri
penderita. Gangguan ini mencakup gangguan jiwa misalnya depresi, anxietas
(kecemasan) yang menyebabkan disfungsi seksual. Pada orang yang masih
muda, sebagian besar disfungsi seksual disebabkan faktor psikoseksual. Kondisi
fisik terutama organ-organnya masih kuat dan normal sehingga jarang sekali
menyebabkan terjadinya disfungsi seksual (Tobing, 2006).
Tetapi apapun etiologinya, penderita akan mengalami problema psikis, yang
selanjutnya akan memperburuk fungsi seksualnya. Disfungsi seksual pria yang
dapat menimbulkan disfungsi seksual pada wanita juga ( Abdelmassih, 1992,
Basson, R, et al., 2000). Masalah psikis meliputi perasaan bersalah, trauma
hubungan seksual, kurangnya pengetahuan tentang seks, dan keluarga tidak
harmonis (Susilo, 1994, Pangkahila, 2001, 2006, Richard, 1992). Disfungsi
seksual baik yang terjadi pada pria ataupun wanita dapat dapat mengganggu
keharmonisan kehidupan seksual dan kualitas hidup, oleh karena itu perlu
penatalaksanaan yang baik dan ilmiah.
Gambaran klinis
Pada gangguan disfungsi seksual pada laki-laki , tanda-tandanya adalah
sebagai berikut:
a. Tidak mampu ereksi sama sekali atau secara berulang (sedikitnya selama
3 bulan )
b. Tidak mampu ereksi yang konsisten
c. Ereksi hanya sesaat
d. Ereksi akan terjadi dengan cukup cepat dan keras saat melakukan aktivitas
hubungan intim sebelum hubungan intim itu sendiri dimulai.
e. Ereksi akan tetap bertahan selama proses kontak seksual sampai saat
hubungan intim dimulai.
f. Pria juga akan tetap mengalami ereksi saat melakukan hubungan seksual
sampai ejakulasi terjadi, selanjutnya tingkat kekerasan penis akan
menurun.
Diagnostik
a. Nocturnal penile tumescence and rigidity (NPTR)
Penilaian pembesaran dan kekakuan penis pada malam hari (NPTR) harus
dilakukan setidaknya dua malam. Mekanisme ereksi fungsional ditandai
dengan kekakuan ereksi minimal 60% tercatat pada ujung penis yang
berlangsung selama 10 menit atau lebih (Hatzichristou DG, Hatzimouratidis
K, 2009).
b. Uji injeksi intracavernous
Uji injeksi intracavernous memberikan informasi terbatas mengenai status
vaskular. Sebuah tes positif adalah respon ereksi kaku (tidak dapat menekuk
penis) yang muncul dalam waktu 10 menit setelah injeksi intracavernous
dan berlangsung selama 30 menit (Meuleman EJ, Diemont WL, 2009).
Respon ini menunjukkan fungsi, tetapi belum tentu ereksi normal, karena
ereksi mungkin dikarenakan insufisiensi arteri atau disfungsi veno-oklusif
(Meuleman EJ, Diemont WL, 2009). Sebuah tes positif menunjukkan
bahwa pasien akan merespon program injeksi intracavernous. Tes ini tidak
meyakinkan sebagai prosedur diagnostik sehingga USG Duplex dari arteri
penis harus diminta.
c. USG dupleks arteri penis
Sebuah aliran darah sistolik puncak yang lebih tinggi dari 30 cm / s dan
indeks resistensi yang lebih tinggi dari 0,8 umumnya dianggap normal
(Hatzichristou DG, Hatzimouratidis K, 2009). Penyelidikan vaskular lebih
lanjut tidak diperlukan ketika pemeriksaan Duplex adalah normal.
d. Arteriografi dan infus cavernosometry dinamis atau cavernosography
Arteriografi dan infus cavernosometry atau cavernosography dinamis
(DICC) harus dilakukan hanya pada pasien yang sedang dipertimbangkan
untuk vaskular bedah rekonstruktif (Wespes E, Schulman C, 2008).
e. Penilaian kejiwaan
Pasien dengan gangguan kejiwaan harus dirujuk ke psikiater yang sangat
tertarik pada ED. Pada pasien yang lebih muda (<40 tahun) dengan ED
utama jangka panjang, penilaian kejiwaan dapat membantu sebelum
penilaian organik dilakukan (Meuleman EJ, Diemont WL, 2009).
Komplikasi
Komplikasi akibat disfungsi ereksi dapat mencakup:
o Sebuah kehidupan seks tidak memuaskan
o Stres atau kecemasan
o Malu atau rendah diri Kehidupan sosial
o Masalah perkawinan atau hubungan
o Kesulitan mendapatkan keturunan
o Disfungsi ereksi adalah peringatan adanya aterosklerosis pada arteri besar
yang menyuplai jantung dan organ lain. Aterosklerosis juga meningkatkan
risiko penyakit lain, termasuk aneurisma, stroke dan penyakit arteri perifer.
o Meningkatkan resiko terjadinya Cardiovascular disease
Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan dari disfungsi seksual pada pria dan wanita adalah
sebagai berikut:
1. Membuat diagnosa dari disfungsi seksual
2. Mencari etiologi dari disfungsi seksual tersebut
3. Pengobatan sesuai dengan etiologi disfungsi seksual
4. Pengobatan untuk memulihkan fungsi seksual, yang terdiri dari pengobatan
bedah dan pengobatan non bedah (konseling seksual dan sex theraphy, obat-
obatan, alat bantu seks, serta pelatihan jasmani).
Pada kenyataannya tidak mudah untuk mendiagnosa masalah disfungsi
seksual. Diantara yang paling sering terjadi adalah pasien tidak dapat
mengutarakan masalahnya semua kepada dokter, serta perbedaan persepsi antara
pasien dan dokter terhadap apa yang diceritakan pasien. Banyak pasien dengan
disfungsi seksual membutuhkan konseling seksual dan terapi, tetapi hanya
sedikit yang peduli. Oleh karena masalah disfungsi seksual melibatkan kedua
belah pihak yaitu pria dan wanita, dimana masalah disfungsi seksual pada pria
dapat menimbulkan disfungsi seksual ataupun stres pada wanita, begitu juga
sebaliknya, maka perlu dilakukan dual sex theraphy. Baik itu dilakukan sendiri
oleh seorang dokter ataupun dua orang dokter dengan wawancara keluhan
terpisah. Dari uraian diatas dapat disimpulkan bahwa terapi atau penanganan
disfungsi seksual pada kenyataanya tidak mudah dilakukan, sehingga diperlukan
diagnosa yang holistik untuk mengetahui secara tepat etiologi dari disfungsi
seksual yang terjadi, sehingga dapat dilakukan penatalaksanaan yang tepat pula.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam manajemen disfungsi ereksi
menyangkut terapi psikologi, terapi medis dan terapi hormonal yaitu:
 Terapi psikologi yaitu terapi seks atau konsultasi psikiatrik, percobaan
terapi (edukasi, medikamentosa oral / intrauretral, vacum contricsi
device).
 Terapi medis yaitu terapi yang disesuaikan dengan indikasi medisnya
 Terapi hormonal yaitu jika tes laboratoriumnya abnormal seperti kadar
testoteron rendah , kadar LH dan FSH tinggi maka diterapi dengan
pengganti testoteron. Jika Prolaktin tinggi, maka perlu dipertimbangkan
pemeriksaan pituitary imaging dan dikonsulkan.
Manajemen disfungsi ereksi ada 2 macam, yaitu manajemen umum dan
manajemen khusus.

Manajemen Umum
Pengendalian kadar gula ketat merupakan usaha paling baik. Subyek
dengan neuropati diabetik, setelah pemberian tolrestat atau aldose reductase
inhibitor (ARI) jangka panjang, hanya didapatkan kerusakan saraf ringan
serta didapatkan regenerasi serabut saraf, normalisasi hubungan akson –
glial dan demielinasi segmental.
Usaha lain yang dapat dilakukan ialah upaya meningkatkan proses
regenerasi dengan pemberian nerve growth factor (NGF), brain derived
neurotrophic factor (BDNF).
NGF merupakan faktor neurotropik penting yang mendorong
kehidupan neuron sensoris, serabut kecil dan neuron simpatis pada sistem
saraf perifer. BDNF mendorong hidupnya serabut saraf sensoris ukuran
sedang yang menjadi perantara sensasi tekanan dan saraf motoris. Terapi
nutrisi akhir – akhir ini banyak dikembangkan meskipun belum ada uji
klinis memadai.

Manajemen Khusus
Pada manajemen khusus meliputi terapi non bedah dan terapi bedah /
operatif yaitu:
Ø Terapi non bedah / medis :
 Farmakoterapi oral, misalnya yohimbin, sildenafil sitrat, vardenafil,
alprostadil, papaverin HCL, fenoksibenzamin HCL, Aqueous
testosterone injection, transdermal testosteron, bromocriptiine mesylate,
apomorfin, fentolamin, ganglioid, linoleat – gamma, aminoguanidin,
metilkobalamin.
 Injeksi intrakavernosa
 Pengobatan kerusakan vena
 Pengobatan hormonal
 Terapi intraurethral pellet (MUSE)
 Terapi external vacuum

Ø Terapi Bedah
1. Prostesis penis
Termasuk terapi yang sangat sukses walaupun pasien dapat memilih
atau
mempertimbangkan terapi yang lain. Pembedahan penis kemudian
dilanjutkan dengan pemasangan implant / protesa ini sangat rendah tingkat
morbiditas dan mortalitasnya.
a. Semirigid or malleable implant rod implants
Kelebihannya:
 Teknik bedah sederhana
 Komplikasi relatif sedikit
 Tidak ada bagian yang dipindah
 Implant yang sedikit atau tidak mahal
 Tingkat keberhasilannya 70-80%
 Efektivitasnya tinggi
Kekurangannya:
 Ereksi terus sepanjang waktu
 Tidak meningkatkan lebar (ukuran) penis
 Risiko infeksi
 Dapat melukai atau merubah erection bodies
 Dapat menyebabkan nyeri kulit
 Jika tidak sukses, dapat mempengaruhi terapi lainnya.
b. Fully inflatable implants
Kelebihannya:
 Rigiditas-flaksiditasnya menyerupai proses alamiah
 Pasien dapat mengontrol keadaan ereksi
 Tampak alamiah
 Dapat meningkatkan lebar (ukuran) penis saat digunakan
 Tingkat keberhasilannya 70-80%
 Efektivitasnya tinggi
Kekurangannya:
 Risiko infeksi
 Implant yang paling mahal
 Jika tidak sukses, dapat memengaruhi terapi lainnya.
c. Self-contained inflatable unitary implants
Kelebihannya:
 Rigiditas-flaksiditasnya menyerupai proses alamiah
 Pasien dapat mengontrol keadaan ereksi
 Tampak alamiah
 Teknik bedahnya lebih mudah daripada prostesis “inflatable”
Kekurangannya:
 Terkadang sulit mengaktifkan peralatan “inflatable”
 Risiko infeksi
 Dapat melukai atau merubah erection bodies
 Relatif mahal
d. Vascular reconstructive surgery
Kelebihannya:
 Tampak alamiah
 Rata-rata tingkat kesuksesannya 40-50%
 Jika tidak berhasil tidak memengaruhi terapi lainnya
 Tidak perlu implant
 Efektivitasnya sedang
Kekurangannya:
 Teknik pembedahannya paling sulit secara teknis
 Perlu tes yang extensive
 Dapat menyebabkan pemendekan penis
 Hasil jangka panjang tidak tersedia
 Sangat mahal
 Risiko infeksi, pembentukan jaringan parut (scar), dengan distortion
penis dan nyeri saat ereksi.
2. Ejakulasi Prematur (EP)
Definsi

Ejakulasi merupakan proses keluarnya cairan ejakulat (berupa semen/mani)


yang ditandai dengan keluarnya komponen-komponen ejakulat, ejakulasi antegrad,
penutupan sfingter uretra interna, dan pembukaan sfingter uretra eksterna. Ejakulasi
terjadi sekitar 2-10 menit dari dimulainya hubungan seksual Berikut beberapa
definisi ejakulasi dini:Menurut ICD X, kriteria ED ditujukan untuk mereka yang
memenuhi kriteria umum disfungsi seksual, yaitu ketidakmampuan pasangan
seksual dalam mengendalikan ejakulasi secara cukup untuk menikmati hubungan
seksual. Bermanifestasi sebagai terjadinya ejakulasi sebelum/segera setelah
aktivitas seks dimulai (sekitar 15 detik); tidak cukup ereksi untuk memungkinkan
terjadinya hubungan seks. Hal ini bukan akibat dari lama tidakberhubungan seks.
Seorang pria didiagnosis ED bila berejakulasi dalam waktu 15 detik setelah
penetras
Fisiologi Ejakulasi

1. Tahap satu
Terjadi kontraksi otot polos
prostat, seminal vesicles, vas
deferens and epididymis.
Kejadian ini meningkatkan
volume semen yang didorong
menuju uretra posterior
dengan kontrol sistem saraf
simpatetik, memproduksi
emisi (pengeluaran/pancaran
semen).
2. Tahap dua
Kontraksi ritmis dasar
panggul dan otot bulb
ischiocavernosus
dikendalikan oleh saraf
parasimpatis yang
mengesampingkan (override)
saraf simpatis. Hal ini
mendorong cairan semen keluar.
3. Tahap tiga
Tahap ini berupa orgasme. Ejakulasi dini primer karena hiposensitivitas
5-hydroxytryptamine 2c (5-HT2c) serotonin receptors atau hipersensitivitas
reseptor serotonin 5-HT1, menyebabkan penurunan ambang ejakulasi dan
pemendekan waktu IELT (intravaginal ejaculation latency time).

Klasifikasi
1. Ejakulasi prematur primer
ED primer merupakan suatu gangguan ejakulasi neurobiologis dan
juga berhubungan dengan gangguan neurotransmisiserotonergik (5-
hidroksitriptamin [5-HT])sistem saraf pusat.Dimulai sejak pengalaman
seks pertamakali dan menjadi masalah di sepanjangkehidupan. Secara
umum ditandai denganketidakmampuan untuk menunda ejakulasidi
semua atau di hampir semua aktivitas penetrasi penis ke vagina, sehingga
berakibat negatif, seperti sedih, tertekan, menderita, menghindari
ketertarikan seksual. Ciri khasnya: ejakulasi terlalu cepat, baik sebelum
penetrasi (memasuki vagina) atau <1–2 menit setelahnya, dengan
intravaginal ejaculation latency time (IELT) sekitar 0–2 menit. Untuk
kegunaan praktis, ejakulasi primer adalah jika terjadi dalam waktu satu
menit setelah penetrasi ke vagina.
2. Ejakulasi prematur sekunder
Ejakulasi dini yang onsetnya bertahap atau mendadak, berkembang
setelah sebelumnya memiliki hubungan seksual memuaskan tanpa
masalah ejakulasi. Hal ini juga menyebabkan penderitaan pribadi dan
dikatakan sebagai ED setelah suatu periode fungsi seksual yang adekuat.
Penatalaksanaan

 Strategi behavioural dan psikologis


 Anestetik topikal : Krim lidocaine-prilocaine (5%), aerosol lidocaine 7,5
mg plus prilocaine 2,5 mg
 Terapi Obat (Farmakoterapi) : klomipramin, sertralin, paroksetin, dan
sildenafi l
 Herbal
DAFTAR PUSAKA

1. B. Windhu, SitiCandra. 2009. DisfungsiSeksual. Yogyakarta: Penerbit


ANDI.

2. Corwin, Elizabeth J. 2009. BukuSakuPatofisiologiEdisi 3. Jakarta:


PenerbitBukuKedokteran EGC.

3. Derby CA, Mohr BA, Goldstein I, Feldman HA, Johannes CB, McKinlay
JB. Modifiable risk factors and erectile dysfunction: can lifestyle changes
modify risk? Urology 2000;56:302–6.
4. Durank, Mark dkk. 2006. Psikologi Abnormal. Buku kedua. Yogyakarta:
Pustaka Pelajar
5. Corwin, Elizabeth J. 2009. BukuSakuPatofisiologiEdisi 3. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
6. Hatzichristou DG, Hatzimouratidis K. 2009. Male Sex Disfuction. From :
http://www. Shsc .nhs.uk/documentbank/Porterbrook_protocol.pdf
Accessed on : 12 Januari 2018
7. Pangkahila. 2006. MSD. From : http://id.prmob.net/disfungsi-
ereksi/kesehatan/penyakit-1204137.html Accessed on : 12 Januari 2018
8. Tobing, 2006MSD. Male Sex Disfuction. From : http://www.hawaii.edu/
hivandaids/Male%20 Sexual%20Dysfunction.pdf Accessed on : 12 Januari
2018.