Anda di halaman 1dari 6

Sub Bagian Bedah Plastik & Rekonstruksi FK UNS/RSUD Dr Moewardi Surakarta

STATUS KHUSUS TRAUMA MAXILLOFACIAL

No. Catatan Medik (CM) : 01413489

I. Identitas:
Nama : Parmin Belo Tanggal Kejadian : 26/3/18
Tgl lahir/umur : 50 th Tanggal MRS : 26/3/18
Jenis kelamin : Laki-laki Jenis Kecelakaan : - Lalu Lintas
(KLL)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat lengkap :
Telp. :

Jam Kejadian Jam Datang Jam Tindakan Selesai Tindakan


3 jam SMRS 09.30 14.15 14.45

II. Anamnesis:
Keluhan Utama: Nyeri PADA KEPALA DAN NYERI RAHANG BAWAH

 Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):


3 jam SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor dengan menggunakan helm standart,
tiba-tiba bertebrakan dengan sepeda motordari depan. Saat kejadian pingsan (+), mual
(+), muntah (-). Setelah kejadian pasien mengeluh nyeri kepala,. Oleh keluarga pasien
dibawa ke IGD RSDM

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):


Tidak ada kelainan

III. Initial Assesment (Primary Survey)

a. Gangguan jalan nafas : tidak Tindakan :……………….


b. Gangguan pernafasan : tidak Tindakan :……………….
c. Gangguan sirkulasi : TD: 105/900mmHg, HR: 84x/menit Tindakan :
……............….
d. Gangguan kesadaran : GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+)
Tindakan :……………….

IV. Pemeriksaan Klinis :


Deformitas : -
Vulnus :.
* Deskripsi luka :
R. Mandibula

Gangguan sensibilitas : tidak


Cedera N Facialis : tidak
i. cabang temporalis
ii. cabang zygomaticus
iii. cabang buccalis
iv. cabang marginalis mandibula
v. cabang cervicalis
Gangguan visus : tidak
Keterangan :

Gangguan pergerakan bola mata :


Kanan Kiri
Normal Normal

a. maloklusi : tidak
b. maksilla goyang : tidak
c. floating maxilla : tidak
d. bloody rhinorhea : tidak
e. epikstasis : tidak
f. diskontinuitas : tidak
g. nyeri tekan preaurikula : tidak
h. Numbness (hipoestesia) : tidak
i n. infra orbitalis
ii. n.mentalis
iii. n supra orbitalis
i. Intercanthal distance : tidak
j. hematom periorbital : tidak

Temuan klinis lain (sebutkan):


Foto klinis (proyeksi AP,lateral) :

V. Foto Rontgen

Skull AP/ lateral :


Water’s/reverse Water’s :
Panoramic :
CT-Scan :
CT-Scan Three-D :

Temuan kelainan anatomis (berdasarkan foto roentgen)

VI. Diagnosis :
- COR GCS E4V5M6
- Susp Fr Prosessus alveolaris maxilla
- Mulriple vulnus labium oris superior

VII. Tindakan :
- O2 3lpm
- Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
- Inj. Metamizole 1g
- Cek lab
belum
Laporan Operasi

Nama : Umur: Jenis Kelamin: Ruang: No. CM:


Parmin Belo 50 tahun Laki-laki OK IBS 01410370
- Dx: Fr Dx Post operasi: Tgl operasi: Nama operator:
Prosessus 29/03/2018 dr. Amru
Sungkar, Sp.B,
alveolaris
Sp.BP-RE
maxilla
Asisten I: Asisten II: Nama Anestesi: Jns Pembiusan: Instrumen: Lama operasi:
dr. Johannes dr. Kusuma GA wowok 30menit
dewin, Sp.An
Tindakan: Kriteria tindakan: Problem: Lama anestesi:
- Circumferential wire Tidak ada
prosessus alveolaris
maxilla

Uraian tindakan yang dilakukan:


- Pasien posisi supine dalam GA, toilet medan operasi, tutup doek steril berlubang
- Insisi mukosa intraoral region maxilla hingga….
- Pasang circumferential wire prosessus alveolaris maxilla lalu cek stabilitas stabil
- Jahhit insisi luka operasi dengan benang multifilament absorbable
- Cuci cavum intra oral
- Aff kassa tampon
- Operasi selesai

Tanda tangan
Operator:

(dr. Amru Sungkar, Sp.B,


Sp.BP-RE)
DURANTE OP

Post Op