Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUKIRJO, SKM., MPH
NIP : 19730716 199503 1 002
Pangkat / Golongan Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas PIR Butong

Menyatakan bahwa :
Nama : EVAHARNILAWATI, A. Md. Kep
NIP : 19880825 200903 2 002
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata Muda / III.a / 01-10-2015
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : UPT Puskesmas PIR Butong

Telah Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Keperawatan sebagai berikut :

NO KEGIATAN Tanggal SATUAN Jumlah Nilai kegiatan


HASIL Kegiatan

1 Menjadi Anggota Organisasi


Profesi Perawat Tingkat
0.175 1 0.175
Kabupaten / Kota, setiap tahun 01/01/2016
sebagai anggota aktif
s/d
2 Mengikuti Seminar Nasional
30/06/2016
Keperawatan Dengan Tema :
“Globalization of Nursing 1.000 1 1.000
Education to Enhance Quality of
Nursing Care”

Total Angka Kredit 1.175

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Butong, Juni 2016


Kepala UPT Puskesmas PIR Butong

SUKIRJO, SKM., MPH


NIP. 19730716 199503 1 002