Anda di halaman 1dari 1
 

I.

Berangkat dari :

 
 

(Tempat Kedudukan)

Ke

:

PadaTanggal

:

 

II. Tiba di

:

 

Berangkat dari :

 

Pada Tanggal

 

:

Ke

:

 

Pada Tanggal

:

III. Tiba di

:

 

Berangkat dari :

 

Pada Tanggal

 

:

Ke

:

 

Pada Tanggal

:

IV. Tiba di

:

 

Berangkat dari :

 

Pada Tanggal

 

:

Ke

:

 

Pada Tanggal :

 

V. Tiba di

:

 

Berangkat

dari :

 

Pada

Tanggal

:

Ke

:

 

PadaTanggal

 

:

VI. Tiba di

:

 

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen

(Tempat Kedudukan)

 

Pada Tanggal

:

 

Bastian Derajat Pulungan, ST NIP. 197007162003121002

VII. Catatan Lain-lain :

 

VII. PERHATIAN

 

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.