Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMOHONAN

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT


Pringsewu,…………………
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : Kepala Dinas Penanaman modal
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat dan pelayanan terpadu satu
Di Pringsewu

Baru : Perpanjangan :

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini,
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………....
Alamat : …………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Ijazah Terakhir : ………………………………………………………………………….
Lulusan dari & tahun : ………………………………………………………………………….

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang izin dan


penyelenggaraan Praktik Perawat,dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :


1. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik.
5. Surat pernyataan memiliki tempat dipraktik mandiri atau fasilitas pelayanan kesehatan diluar
praktik mandiri.
6. Rekomendasi dari organisasi profesi
7. Rekomendasi dari OPD teknis atau tim teknis.
8. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Pringsewu,……………………..
Pemohon

……………………………………..
*coret yang tidak perlu