Anda di halaman 1dari 8

FORMAT PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PERIODE ANTENATAL

ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN PADA Ny.X G.1..P.0..A.0..


GRAVIDA ... MINGGU

Tanggal Pengkajian : ..............................


Waktu Pengkajian :...............................
Tempat Pengkajian :...............................
Pengkaji :...............................

a. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas / Biodata
Nama : Ny. X Nama Suami : Tn.B
Umur : 23 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku/ Kebangsaan : Sunda Suku/ Kebangsaan : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Bypas Alamat rumah : Bypas
Telp : Telp :

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal : .......................................Pukul :
..............................
2. Keluhan Utama : ingin memeriksakan kehamilan
.........................................................................
3. Riwayat menstruasi :
a. Haid pertama : umur 15 tahun
b. Siklus : 22 hari
c. Banyaknya : 3x ganti
d. Dismenorrhoe : Tidak
e. Lamanya : 6 Hari
f. Konsistensi : cair
g. Keputihan : kadang-kadang
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :
Penyulit Anak
Tgl/ thn Tempat Jenis Usia
No Penolong P/
persalinan pertolongan persalianan Kehamilan JK BB TB
persalinan
Hamil ini
5. Riwayat kehamilan ini:
a. Hari pertama haid terakhir (HPHT) :
.........................................................
b. Taksiran persalinan (TP) :
.........................................................
c. Keluhan – keluhan pada Trimester 1 : mual, muntah
Trimester 2 : pusing
Trimester 3 : pusing, oedema di kaki
d. Pergerakan Janin : dirasakan pertama kali pada usia 16 minggu

e. Pola ibu sehari – hari :


Sebelum Saat hamil
No Pola sehari – hari
hamil TM I TM II TM III
Pola nutrisi
a. Makan
Frekwensi : 2x/ hari 3x/hari 3x/hari 3x/hari
Jenis makanan : Nasi,lauk Nasi,lauk Nasi,lauk Nasi,lauk
1
Makanan pantangan : Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak
b. Minum ada
Jenis minum : Air putih
Frekwensi : 2 liter/hari
Pola eliminasi
a. BAK
Frekwensi :
Warna :
2
b. BAB
Frekwensi :
Konsistensi :
Warna :
3 Pola istirahat dan tidur
Personal Hygiene
Mandi :
4
Gosok gigi :
Keramas :
Perawatan payudara :
Perawatan vulva :
5 Pola aktivitas
6 Pola seksual

f. Imunisasi TT 1 tanggal : ............. TT2 tanggal


.......................
g. Kontrasepsi yang pernah digunakan :
.........................................................
h. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita : (Boleh Narasi)
1) Jantung :
.........................................................
2) Ginjal :
.........................................................
3) Asma/ TBC :
.........................................................
4) DM :
.........................................................
5) Hipertensi :
.........................................................
6) Epilepsi :
.........................................................
7) Lain – lain :
.........................................................
i. Riwayat penyakit keluarga : (Boleh Narasi)
1) Jantung :
.........................................................
2) Hipertensi :
.........................................................
3) DM :
.........................................................
j. Riwayat sosial : (Boleh Narasi)
1) Perkawinan :
.........................................................
2) Kehamilan ini : Direncanakan Tdk
direncanakan
Diterima Tdk diterima
3) Perasaan tentang kehamilan ini :
.........................................................
4) Status perkawinan : ................ Kawin : ............. Kali
5) Kawin ke 1 : Umur : ...... tahun, dgn suami umur: ......thn
Lamanya : .............. tahun, anak ........orang
Kawin ke 2 : .....................................................................

II. DATA OBYEKTIF


A. Pemeriksaan fisik
1 Keadaan umum
Kesadaran : composmentis.
Tanda – tanda vital : TD 140/110 mmHg
Nadi 92x/m
Respirasi 20x/m
Suhu 36,5 derajat C
Tinggi badan : 160cm
Berat badan : 43kg Sebelum hamil : 55kg
IMT

2 Kepala
Rambut : bersih, hitam, tttidak ada ketombe
Muka : Oedema : Ada Tdk ada
Cloasma Gravidarum : Tdk ada
Mata : konjungtiva : merah muda,
sklera mata : tidak ikterik
Telinga : simetris, antara mata dan telinga sejajar
Hidung : bersih, tidak ada cairan atau lendir
Mulut : simetris, bersih
Gigi : bersih tidak ada karies gigi

3 Leher
JVP : tidak ada peningkatan tekanan .
Kelenjar getah bening : tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar

4 Dada dan payudara


a. Dada
Jantung : simetris , normal, tidak ada bunyi mur-mur
Paru- paru : tidak ada wezing
b. Payudara
Bentuk :simetris , areola berwarna coklat tua
Kebersihan : putting susu bersih dan puting susu menonjol
Pengeluaran : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
Benjolan : tidak ada

5 Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk : pembesaran sesuai usia kehamilan
Striae : tidak ada
Bekas luka : tidak ada
Linea nigra : ada
Linea alba : tidak ada
b. Palpasi
TFU : 26 cm
Leopold I : teraba bagian janin yang besar lunak bulat dan tidak
melenting yaitu bokong
Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba bagian bagian terkecil
janin (ekstremitas), bagian kanan perut ibu teraba bagian jannnin yang
memanjang datar dan keras seperti papan yaitu punggung
Leopold III : teraba bagian janin yang bulat keras dan melenting
yaitu kepala
Leopold IV : konvergen
Perlimaan : tidak dilakukan
Taksiran Berat Badan Janin (TBBJ) : (26-11)x155 = 1834 gram
c. Auskultasi
DJA : 146x/ m
Punctum Max : 3 jari bawah pusat

6 Ekstremitas atas dan bawah


a. Atas
Bentuk : simetris
Oedema : tidak ada
Kekuatan Otot : baik
Pergerakan : baik
Lila : 27 cm
b. Bawah
Oedema : ada terdapat oedema
Varices : tidak ada
Reflek patella :+
Kekuatan otot : baik
Pergerakan :baik

7 Genetalia
Keadaan : normal
Vulva/ Vagina : tidak ada kelainan
Oedema : tidak ada
Varices : tidak ada
Kelenjar Bartholini & Skene : tidak ada
Perineum : tidak ada kelainan

8 Anus
Haemoroid : tidak ada

B. Data penunjang
Laboratorium
Hb : tidak dilakukan
Glukosa : tidak dilakukan
Prot. Urine :+3

III. ANALISA
1. Diagnosis :
Ny.x G1P0A0 Gravida 24-25 minggu dengan preeklampsi berat
a. Dasar : ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan
tidak pernah keguguran, usia kehamilan 24-25
minggu dengan disertai protein urine +3
b. Masalah : preeklampsi berat
c. Kebutuhan : istirahat, pola nutrisi, dan KIE mengenai
PEB
2. Masalah Potensial : perdarahan
3. Tindakan Segera : rujuk

IV. PENATALAKSANAAN
Tanggal :..............., Jam : ...............,

Penatalaksanaan mandiri

1. Memberitahukan mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu terdapat protein

urine +3, Tekanan darah 140/110 mmHg , nadi 92x/menit, suhu 36,5 derajat

C, Lila 27 cm, dan usia kehamilannya sudah 24-25 minggu.


Evaliasi : ibu mengerti dan sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan bidan

2. Menjelaskan keluhan yang dirasakannya yaitu sakit kepala, terasa sakit diulu

hati, dann bengkak pada kaki adalah gejala untuk preeklampsia berat. Ibu

dijelaskan bahwa pertolongan persalinan tidak bisa dilakukan di rumah ibu

maupun di BPM, ibu akan dijelaskan prosedur persalinan dirumah sakit, dan

bidan melakukan perencanaan ibu yang akan bersalin di rumah sakit.

Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia bersalin di rumah sakit.

3. Menganjurkan ibu agar untuk tetap menjaga kebersihan diri dan menjaga pola

nutrisi.

Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran

4. Menganjurkan ibu agar istirahat yang cukup, siang hari kurang lebih 2 jam

dan pada malam hari kurang lebih 8 jam agar kondisi dan stamina ibu tetap

terjaga.

Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberi

5. Memberi terapi obat : asam folat 1x per hari dan fe 1x perhari

Evaluasi : ibu mengerti dan akan mengikuti anjuran yang diberi

6. Ibu diberitahukan agar kunjungan ulang 2 minggu kemudian atau jika ada

keluhan

Evaluasi : ibu bersedia mengikuti anjuran.


Penatalaksanaan di Rumah Sakit

1. Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa stiap 30 menit.

2. infuse dextrose 5 % dimana setiap 1 liter diselingi dengan Infus RL (60-125

CC/jam) 500cc.

3. Diberikan Antasida

4. Diet cukup protein rendah karbohidrat lemak dan garam

5. Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat.

6. Diberikan anti hipertensi bila : tekanan darah lebih dari 180/110 atau lebih

mmHg.

7. Dosis anti hypertensi sama dengan dosis anti hypertensi pada umumnya

8. Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya dapat diberikan obat- obat

anti hypertensi parenteral (tetesan kontinue), catapres injeks. Dosis yang biasa

dipakai 5 ampul dalam 500cc cairan infus atau preess disesuaikan dengan

tekanan darah.

9. Bila tidak tersedia anti hypertensi parenteral dapat diberikan tablet anti

hypertensi secara sublingual diulang setelah 1 jam , maksimal 4-5 kali.