Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

"MUTIARA BUNDA"
ALAMAT : JL. RAYA PANTURA CENDERAWASIH
KECAMATAN TANJUNG - KABUPATEN BREBES 52254
TELP/FAX (0283) 877222, E-MAIL : rsia_mutiarabunda@yahoo.co.id

SURAT PESANAN PSIKOTROPIKA

Rayon : Brebes ( Jawa Tengah )


No.SP : 52/MBS/2017

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
No.SIKA/SIPA : ……………………………………………………………………….
Mengajukan Permohonan Kepada :
Nama PBF : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….
No.Tilp : ……………………………………………………………………….

Jenis obat yang mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :

Nama Obat Zat AKtif Bentuk dan Satuan Jumlah Keterangan


Mengandung Farmasi Kekuatan
Psikotropik Sediaan
Farmasi

Untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Toko Obat Berizin :


Nama Apotek : ……………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………….
Surat Izin Apotek : ……………………………………………………………………….
No.Tilp : ……………………………………………………………………….

…………………, ………………20……
Pemesan,

……………………………………………………..
No.SIPA : ………….…………………………..