Anda di halaman 1dari 1

El7.

-"- - -+\:lx

Life
Health
Pension

Harap diisi dengan huruf cetak dan lengkap

2. Tanggal Lahir (tgl/bln/thn) l)/l)/l) usia L-]-Jtahun ngr* M


3. No. KTP/SlM/Paspor I LLLLT-L-LLLLLLI Lt-l LL-LLLI E wr.rr I wNn
4. Status Perkawinan I e.tm t<awin I Kawin E Duda E lanoa I Lrin-trin

5. Alamat Rumah |lll]lllllllllllll llltl lllllltl


(sesuai kartu identitas) I LLLLLLI LLL-I L-LI I*I L-LLLLLLLLLLLI*I
I L-LLLLL-LLLLI Rt Ll-l--J nw Ll--l--J Kodepos l)-)-))

Tinqkat Suku Bunga Masa Kontrak Uang Pertanggungan Premi Yang Dibayar
Asuransi Dasar % /tahun

Jenis Kredit- Extra Premi ...............%

No. Polis** t_)_)_))-a))-J)) Total Pembayaran Premi

Mulai berlaku L] ]-L-i_-]-Ll_]--l_1 Pembayaran Premi : Sekaligus

Yang menerima manfaat Hubungan dengan calon Tertanggung

TinggiBadan L-L|.,
2. Apakah fisik dan mental Anda dalam keadaan sehat? Jika tidak, jelaskan mengapa?

3. Apakah Anda mempunyai cacat tubuh? -


Jika ya, jelaskan bagian tubuh yang cacat :

-
4. Apakah Anda pernah atau sedang menderita penyakit: Beri tanda ,/ pada pilihan jawaban
- Kanker, TBC/paru-paru, Sesak nafas, Asthma, Lumpuh, Syaraf, Gangguan mental, Epilepsi
- Darah rendah/tinggi, Jantung, Stroke, Kencing manis (DM), Hypercholesterol
- Hati, Kuning, Kelainan darah (Anemia, Leukimia), Kencing batu, Ginjal, Prostat
- Penyakit lain yang tidak disebutkan di aias
5. Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit dalam jangka waktu 2 (dua)tahun terakhir?

6. Untuk wanita. Apakah anda? a). Sekarang sedang hamil? (...,....Bu|an)


b). Pernah atau sedang menderita penyakit sekitar payudara atau kandungan?

Bila jawaban no, 4, 5, 6 adalah "Ya" harap jelaskan secara rinci (nama Rumah SakiUDokter yang merawat, nama penyakit,
sejak kapan, lama dirawat, obahobatan dll).

Saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas (keterangan pribadi calon tertanggung)
dengan lengkap dan benar, serta saya telah mengetahui segala ketentuan-ketentuan, tarif pemi yang saya bayarkan sudah termasuk komisi
bagi pihak bank dan peraturan-peraturan yang mengatur mengenai pelaksanaan perjanjian asuransi /peraturan umum polis.
Saya memberi kuasa yang tidak dapat ditarik kembali kepada setiap Dokter/Rumah SakiUKlinildPuskesmas/Fasilitas medis lainnya/Pihak-
pihak yang mempunyai informasi atau catatan mengenai keterangan medis/kesehatan diri saya atau calon tertanggung untuk
memberitahukan secara tertulis keterangan medis/kesehatan tersebut kepada PT Equity Life lndonesia atau mereka yang diberi kuasa
olehnya, baik selama saya masih hidup atau telah meninggal dunia.

Fotokopi dari pernyataan dan surat kuasa ini mempunyai kekuatan yang sama seperti aslinya.

Ditandatangani di :.................. Tanggal:


Menyatakai dan memOerl t<uasa:

Tanda tangan dan namajelas Tanda tangan dan Cap Perusahaan


Calon Tertanggung Calon Pemegang Polis
-) .-)
Pilih salah satu: Menurun/Tetap/Joint Life/Lainnya Wajib diisi oleh rekanan Bancassurance PT Equity Life Indonesia

PT Equity Life Indonesia


tr\!!m: Su{iilnxn. l st - lr.i i\ fhor 11. Jcnd. Suditn:;r liar'. 3{ lalata ! l]22*.
C{}rlx.:l {cirltsr : 1 5{}0 {}79 5i'lS {eritr : 61 8l I 1{j 5ill]079 Fr.r ; 52'2 ! j72l 'l8E Pf Equity Life lndonesia
FR.UND.O18.RO2 Im:1il ] ronll.l c{:rlrr@cquii\i{o. id l\elrsilc : wtrrili..Qril!...i. ld terdaftar dan diawasi oleh Otoitds Jasa Keuangan