Anda di halaman 1dari 10

BAB 2

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SS
Umur : 29 tahun
Alamat : Melinting
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 331822
Ruang : ICU
Tanggal Masuk RS : 15 Januari 2017
Tanggal Masuk ICU : 15 Januari 2017

II. ANAMNESIS

a. Keluhan utama
Kejang yang berlangsung secara terus menerus selama lebih dari 30 menit
sejak 3 hari sebelum masuk RSAY
b. Keluhan tambahan
Kejang disertai dengan tangan dan kaki kiri lemah sulit untuk digerakkan
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke ruang ICU RS.Jend. Ahmad Yani Metro dengan keluhan

kejang selama 3-5 menit lalu sadar sebentar dan kembali kejang selama 2-5

menit kemudian, kejadian tersebut berulang sejak 13 januari 2018 hingga

dibawa ke RSAY. Setelah kejang pasien mengaku sadar dan dapat mengingat
kejadian yang terjadi. Pada saat kejang dirasakan tanggal 13 januari 2018

pasien segera dibawa ke RS terdekat didaerah setempat, namun pasien tetap

mengalami kejang hilang timbul. Hingga pada akhirnya pasien dirujuk ke

RSAY. Selama di UGD RSAY pasien mengalami kejang selama 2 kali.

Keluhan kejang pertama kali dirasakan sekitar 7 tahun yang lalu, pada awal

kejang pasien merasa tangan kanan membesar lalu diikuti dengan pandangan

kabur, kemudian timbul lah kejang yang dimulai pada tangan kiri dan

menjalar keseluruh tubuh. Keluhan kejang selalu dialami hampir setiap tahun.

Akan tetapi, selama 1 tahun terakhir kejang tidak terdapat keluhan kejang.

Sekitar 2 tahun yang lalu pasien mengalami kejang seperti yang dikeluhkan

sekarang dan pasien sempat koma selama 3 hari lalu tangan kiri menjadi sulit

digerakkan dan bertambah parah pada 1 tahun terakhir. Riwayat konsumsi

obat-obatan epilepsi disangkal. Pasien memiliki riwayat operasi karinotomi

pada usia 8 tahun.

d. Riwayat penyakit dahulu


Riwayat Asma (-), Riwayat Alergi (-) terhadap cuaca (Dingin) , Riwayat DM
(-), Riwayat HT (+), penyakit jantung (-), gagal ginjal (-), riwayat kraniotomi
post trauma kapitis (+) pada usia 8 tahun
e. Riwayat penyakit keluarga
Asma (-), Alergi (-), DM (-), HT (-), Epilepsi (-)
f. Riwayat pemakaian obat-obatan
- obat epilepsi (-)
- obat lainnya (-)

4
III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum: Tampak sakit berat, Lemah, pasien berbaring di bed


pasien.
b. Kesadaran : Somnolen
c. GCS : E3V3M2
d. Vital sign :
- Tekanan Darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Suhu : 37,3˚C
- Respirasi : 18 x/menit

Airway
Jalan nafas bersih (+), Mallampati (1), Tiro-Mental Distance (TMD) 5
cm (+), Buka Mulut 3 jari (+), Gigi Ompong (-), Gigi Goyang (-), Gigi
Palsu (-), Deviasi Trakea (-), Perbesaran Tiroid (-)

Breathing
Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-), Sesak (-/-), Ekspansi
Paru Simetris (+/+)

Circulation
S1/S2 Murni Reguler, Gallop (-), Murmur (-/-), CRT (< 2s), Sianosis (-)

Disability
GCS 8 (E3V3M2), Kesadaran: Somnolen, Keadaan Umum: Lemah

e. Status Generalis :
Kulit
Warna kulit cokelat sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor
kulit cukup, capilari refill kurang dari 2 detik.

5
Kepala
Bentuk : Normocephal, tampak lesi post kraniotomi
Rambut : Putih, penyebaran merata, tidak mudah rontok
Mata : Konjungtiva anemis, sklera anikterik, reflek
pupil (+), isokhor, diameter 2 mm
Telinga : Simetris, serumen (-/-), sekret (-/-)
Hidung : Simetris, sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir lembab, sianosis (-)
Gigi : Tidak ada kelainan, hanya terdapat gigi ompong.
Lidah : Tidak ada kelainan

Leher
Tiroid : Tidak membesar
Trakea : Tepat pada sumbu vertikal tengah tubuh
TMD : ≥5 cm
JVP : Dalam batas normal

Pulmo
Inspeksi : Ekspansi kanan = kiri, vocal fremitus kanan = kiri
Palpasi : Fremitus taktil kanan = kiri
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-).
Wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS IV sinistra dengan
axis linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas jantung normal

6
Auskultasi : S1/S2 murni reguler, gallops (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas
Akral dingin (-), Edema pada tungkai (-), hemiparesa pada ekstremitas
sinistra (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
15 desember 2017, pukul 15:36
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Umum
Jumlah Leukosit 9,62 ribu/µl 5-10 ribu/µl
Jumlah Eritrosit 4,71 juta/µl 3,08-5,05 juta/µl
Hemoglobin 14,7 g/dl 12-16,5 g/dl
Hematokrit 40,5 %* 37-48 %
MCV-MCH-MCHC
MCV 86,0 fl 80-92 fl
MCH 31,2 pg* 27-31 pg
MCHC 36,3 g/dl* 32-36 g/dl
Jumlah Trombosit 197 ribu/µl 150-450 ribu/µl
RDW 12,4 % 12,4-14,4 %
MPV 8,8 fl 7,3-9 fl
Kimia Darah

7
Karbohidrat
Glukosa sewaktu 103,3 <140
Fungsi Ginjal
Ureum 208 mg/dl 15-40 mg/dl
Creatinin 0,90 mg/dl 0,6-1,1 mg/dl
Elektrolit serum (Na-K-Cl)
Natrium (Na) 137,87 mEq/L 135-145 mEq/dL
Kalium (K) 3,80 mEq/L 3,5-5,5 mEq/dL
Clorida (Cl) 97,96 mg/dL 96-106 mg/dL
Kalsium ion 0,96 mg/dL* 1,1-1,35 mg/dL
pH 7,52* 7,35-7,45
Imunologi
HBsAg Non reaktif Non Reaktif

2. Radiologi

Rontgen thorax:
Kesan: pulmo dan besar cor normal

CT-scan kepala :
Encephalomalacia lobus parietalis dextra post craniotomi

V. DIAGNOSIS
Status konvulsi dengan epilepsi e.c trauma kepala

VI. Follow-Up pasien

16 Januari 2018
S O A P
Kejang sebanyak KU: tampak sakit Status konvulsi -O2 NRM
1 kali sedang, lemah dengan epilepsi 6L/menit
Kesadaran: e.c trauma kepala -IVFD RL 20 tpm

8
Somnolen -phenytoin
TD: 124/81 10x10mg dalam
mmHg RL 50cc/24 jam
N: 99 x/menit -Citicholine
RR: 20 x/menit 2x500mg iv
T: 37,3 -ranitidin 2x1 iv
Kepala: -ceftriaxone 2x1
normosefal, gr iv
tampak lesi post -injeksi diazepam
krainotomi, CA (- bila kejang
/-), SI (-/-) -paracetamol
Leher: simetris, infus/8 jam (bila
tidak ada deviasi suhu >37,5oC)
trakea, KGB tidak
teraba, tidak ada -asam valproat
pembesaran tiroid p.o 2x500mg
Dada:
normochest, lesi
(-) ekspansi paru
simetris
Jantung:
I: IC tidak terlihat
P: thrill (-),
heaving (-), IC (-)
P: batas jantung
normal
A: BJ I-II normal
reguler

Paru:
I: pernafasan
statis dan dinamis

9
simetris
P: ekspansi paru
simetris
P: sonor (+/+)
A: vesikuler
(+/+), ronchi (-/-)

Abdomen:
I: tampak
cembung
A: BU (+) normal
P: timpani (+)
P: NT (-), hepar
dan lien tidak
teraba

Ektremitas :
Edema (-),
hemiparesa
ekstremitas
sinistra (+)

17 Januari 2018
S O A P
Badan terasa KU: tampak sakit Status konvulsi -O2 NRM
lemah/lemas sedang, lemah dengan epilepsi 6L/menit
Kesadaran: e.c trauma kepala -IVFD RL 20 tpm
Compos Mentis -Citicholine
TD: 108/71 2x500mg iv
mmHg -ranitidin 2x1 iv
N: 98 x/menit -ceftriaxone 2x1

10
RR: 16 x/menit gr iv
T: 36,9 -injeksi diazepam
Kepala: bila kejang
normosefal,
tampak lesi post -asam valproat
kraniotomi, CA (- p.o 2x500mg
/-), SI (-/-)
Leher: simetris, (Acc pindah
tidak ada deviasi ruangan)
trakea, KGB tidak
teraba, tidak ada
pembesaran tiroid
Dada:
normochest, lesi
(-) ekspansi paru
simetris
Jantung:
I: IC tidak terlihat
P: thrill (-),
heaving (-), IC (-)
P: batas jantung
normal
A: BJ I-II normal
reguler

Paru:
I: pernafasan
statis dan dinamis
simetris
P: ekspansi paru
simetris
P: sonor (+/+)

11
A: vesikuler
(+/+), ronchi (-/-)

Abdomen:
I: tampak
cembung
A: BU (+) normal
P: timpani (+)
P: NT (-), hepar
dan lien tidak
teraba

Ektremitas :
Edema (-),
hemiparesa
ekstremitas
sinistra (+)

12