Anda di halaman 1dari 29

HIPERTENSI PULMONAL

A. DEFINISI

Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang ditandai dengan


peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang
menyebabkan sesak nafas, pusing dan pingsan pada saat melakukan aktivitas.
Berdasar penyebabnya hipertensi pulmonal dapat menjadi penyakit berat yang
ditandai dengan penurunan toleransi dalam melakukan aktivitas dan gagal jantung
kanan. Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Dr Ernst von Romberg pada
tahun 1891.

Hipertensi pulmonal adalah suatu penyakit yang jarang didapat namun


progresif oleh karena peningkatan resistensi vaskuler pulmonal yang
menyebabkan menurunnya fungsi ventrikel kanan oleh karena peningkatan
afterload ventrikel kanan.

Hipertensi pulmonal terbagi atas hipertensi pulmonal primer dan sekunder.


Hipertensi pulmonal primer adalah hipertensi pulmonal yang tidak diketahui
penyebabnya sedangkan hipertensi pulmonal sekunder adalah hipertensi pulmonal
yang disebabkan oleh kondisi medis lain. Istilah ini saat ini menjadi kurang
populer karena dapat menyebabkan kesalahan dalam penanganannya sehingga
istilah hipertensi pulmonal primer saat ini diganti menjadi Hipertensi Arteri
Pulmonal Idiopatik.

Hipertensi pulmonal primer yang sekarang dikenal dengan hipertensi


arteri pulmonal idiopatik (IPAH) adalah hipertensi arteri pulmonal (HAP) yang
secara histopatologi ditandai dengan lesi angioproliferatif fleksiform sel-sel
endotel, muskularis arteriol-arteriol prekapiler, proliferasi sel-sel intima dan
penebalan tunika media yang menyebabkan proliferasi sel-sel otot polos vaskuler.
Sehingga meningkatkan tekanan darah pada cabang-cabang arteri kecil dan
meningkatkan tahanan vaskuler dari aliran darah di paru. Beratnya hipertensi
pulmonal dibagi dalam 3 tingkatan; ringan bila PAP 25-45 mmHg, sedang PAP
46-64 mmHg dan berat bila PAP > 65 mmHg.

Kriteria diagnosis untuk hipertensi pulmonal merujuk pada National


Institute of Health; bila tekanan sistolik arteri pulmonalis lebih dari 35 mmHg
atau “mean” tekanan arteri pulmonalis lebih dari 25 mmHg pada saat istirahat
atau lebih 30 mmHg pada aktifitas dan tidak didapatkan adanya kelainan valvular
pada jantung kiri, penyakit myokardium, penyakit jantung kongenital dan tidak
adanya kelainan paru

B. ETIOLOGI

Penyebab tersering dari hipertensi pulmonal adalah gagal jantung kiri. Hal
ini disebabkan karena gangguan pada bilik kiri jantung akibat gangguan katup
jantung seperti regurgitasi (aliran balik) dan stenosis (penyempitan) katup mitral.
Manifestasi dari keadaan ini biasanya adalah terjadinya edema paru (penumpukan
cairan pada paru).

Penyebab lain hipertensi pulmonal antara lain adalah: HIV, penyakit


autoimun, sirosis hati, anemia sel sabit, penyakit bawaan dan penyakit tiroid.
Penyakit pada paru yang dapat menurunkan kadar oksigen juga dapat menjadi
penyebab penyakit ini misalnya: Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK),
penyakit paru interstitial dan sleep apnea, yaitu henti nafas sesaat pada saat tidur.

C. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi hipertensi pulmonal disebabkan peningkatan aliran darah
yang melalui arteri pulmonalis atau peningkatan resistensi arteri pulmonalis.
Patofisiologi yang paling dipahami adalah hipertensi pulmonal yang terjadi
karena PJB yang menyebabkan pirau dari kiri ke kanan, seperti VSD, AVSD atau
PDA. Hipertensi pulmonal juga dapat terjadi pada penderita ASD, namun dalam
waktu lebih lama. Peningkatan volume darah yang menuju ke arteri pulmonalis
menyebabkan perubahan pada dinding arteri pulmonalis. Di samping akibat
peningkatan aliran darah, juga terjadinya kompensasi vasokonstriksi arteri
pulmonalis. Hipertensi pulmonal hiperkinetik pada PJB merupakan respon
kompensasi akibat peningkatan aliran darah dari kiri ke kanan dan biasanya
reversibel jika penyebabnya dikoreksi sebelum terjadi perubahan permanen pada
arteri pulmonalis (Rhasid et al., 2005).
Peningkatan tekanan dalam pengisisan ventrikel kiri dan atrium kiri
menyebabkan kenaikan pasif dalam tekanan balik dari vena pulmonalis. Tekanan
vena pulmonal yang terus menerus tinggi dapat dapat menyebabkan "alveolar-
capillary stress failure" disertai dengan kebocoran kapiler dan edema alveolar
akut. Fase akut ini reversibel, tetapi tekanan vena pulmonal yang tinggi dalam
waktu yang lama dapat menyebabkan remodeling yang ireversibel pada
alveolarcapillary, dengan deposisi berlebihan kolagen tipe IV. Selain itu,
peningkatan tekanan vena pulmonal yang kronis progresif akan meningkatkan
tekanan arteri pulmonal dan secara bersamaan menghasilkan perubahan patologis
di vena pulmonalis (Gambar 1) dan arteri pulmonal, yang menyebabkan
peningkatan resistensi pembuluh darah paru. Patofisiologi PH yang melibatkan
perubahan struktural progresif dari pembuluh darah paru dimediasi oleh
vasokonstriktor, endotelin-1. Peningkatan vasokonstriksi arteri pulmonan dan
tekanan arteri pulmonal sistolik menyebabkan dilatasi dan hipertrofi ventrikel
kanan. Kegagalan ventrikel kanan dikaitkan dengan pelebaran anulus trikuspid
dan peningkatan keparahan trikuspid regurgitasi, yang selanjutnya menyebabkan
disfungsi ventrikel kanan. Pada fase dekompensasi, tekanan arteri pulmonal
sistolik dapat berkurang meskipun terdapat peningkatan resistensisi pembuluh
darah paru, karena penurunan stroke volume ventrikel kanan terkait dengan
kegagalan ventrikel kanan. (Magne et al, 2015).
Sindrom Eisenmenger terjadi jika hipertensi pulmonal berat dan akan
timbul sianosis akibat aliran darah berbalik dari kanan ke kiri yang menandakan
perubahan ireversibel pada arteri pulmonalis, atau telah terjadi pulmonary
vascular obstructive disease (PVOD) (Hartawan et al., 2008).
Onset timbulnya hipertensi pulmonal hiperkinetik bervariasi dari masa
bayi sampai dewasa, namun paling sering terjadi pada awal masa adolesen.
Secara umum anak dengan VSD atau PDA belum berkembang menjadi PVOD
dalam tahun pertama kehidupannya, namun jika sejak awal lesi jantung disertai
penyakit paru kronis akan mempercepat perkembangan menuju ke PVOD. Anak
AVSD akan menderita PVOD lebih awal dari lesi jantung dengan pirau dari kiri
ke kanan yang lain. Sindroma Down dengan pirau dari kiri ke kanan yang besar
akan menderita PVOD lebih awal dari anak yang tidak menderita sindroma Down
dengan kelainan yang sama (Farber et al., 2004).
Hipoksemia yang terjadi pada PJB sianotik seperti transposisi arteri besar
dan trunkus arteriosus dengan peningkatan pirau adalah stimulus yang sangat
poten untuk terjadinya hipertensi pulmonal. Kebanyakan pasien dengan
transposisi arteri besar berkembang menjadi PVOD dalam tahun pertama
kehidupan.
Gambar 1. Mekanisme terjadinya hipertensi pulmonal pada penyakit jantung bawaan (Magne et al.
2015)

Lesi pada arteri pulmonalis dimulai dari hipertrofi tunika media, kemudian
diikuti tunika intima dan fibrosis. Proses selanjutnya menyebabkan dilatasi arteri,
pembentukan nekrosis fibrinoid dan lesi fleksiform yang menyebabkan
perkembangan penyakit menuju sindrom Eisenmenger. Peningkatan aliran darah
menyebabkan peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis. Sebagai respon
terhadap peningkatan afterload, ventrikel kanan mengalami hipertrofi. Pada
awalnya ventrikel kanan dapat menjaga aliran darah yang cukup selama keadaan
istirahat, namun ventrikel kanan tidak mampu meningkatkan cardiac output (CO)
saat beraktivitas. Dengan berkembangnya hipertensi pulmonal maka ventrikel
kanan gagal untuk mempertahankan CO dan pada akhirnya CO akan menurun
dan terjadi kegagalan jantung kanan. Perubahan gambaran histopatologi
pembuluh darah yang terjadi pada hipertensi pulmonal sekunder akibat penyakit
jantung kongenital, juga terjadi pada hipertensi pulmonal primer.
Pada hipertensi vena pulmonalis terjadi peningkatan tekanan pada vena
pulmonalis mengakibatkan refleks vasokonstriksi pada arteri pulmonalis dan
selanjutnya menimbulkan hipertensi arteri pulmonalis. Hipoksia alveolar yang
terjadi akibat udem pulmonal juga berkontribusi terhadap terjadinya hipertensi
pulmonal. Walaupun arteri pulmonalis menunjukkan hipertrofi tunika media berat
yang disertai fibrosis, proses primer sebenarnya terjadi pada vena pulmonalis
berupa penebalan tunika media (Hartawan et al., 2008).
Hipertensi pulmonal dapat terjadi akibat penurunan tekanan parsial
oksigen (PO2) pada daerah kapiler alveolus (alveolar hypoxia), bukan penurunan
PO2 pada darah sistemik atau PO2 pada arteri pulmonalis. Alveolar hipoxia
terjadi pada penyakit parenkim paru, PPOK, penyakit paru interstitiel, tidak
adekuatnya pengaturan ventilasi (penyakit pada sistem saraf pusat), penyakit pada
otot dinding dada, gangguan bernapas saat tidur, alveolar hipoventilation
disorder, paparan kronis dari tempat ketinggian, penyakit paru pada neonatus
serta hipoplasia paru (Barst, 1999)
Mekanisme pasti penyebab hipertensi pulmonal pada alveolar hypoxia
belum sepenuhnya dipahami. Vasokonstriksi mungkin disebabkan efek langsung
penurunan PO2 pada arteriol pulmoner yang menyebabkan peningkatan
permeabilitas membran terhadap kalsium, tapi mungkin juga disebabkan
pelepasan agen humoral lokal yang terdapat atau diaktifasi di paru. Paru-paru
dapat mengaktifkan hormon vasoaktif seperti angiostensin I dan menginaktivasi
hormon lainnya seperti bradikinin, serotonin serta beberapa prostaglandin. Agen
vasoaktif yang dilepaskan karena alveolar hypoxia adalah prostaglandin F,
tromboksan, endoproksida, angiostensin, ketekolamin, dan slow reacting
substances of anaphylaxis (SRSA). Akhir-akhir ini ditemukan penurunan sintesis
dari nitric oxide (NO), suatu endothelium derived relaxing factor yang
diakibatkan oleh efek metabolik yang timbul karena hipoksia lama atau transien
(Rabinovitch, 2001).
Pada hipertensi pulmonal, vaskuler paru adalah target eklusif penyakit,
meskipun patogenesisnya masih spekulatif. Dunia luas mendukung teori bahwa
orang-orang tertentu memiliki predisposisi untuk terjadinya hipertensi pulmonal
primer (IPAH), dimana pada orang tersebut beberapa rangsangan dapat
mengawali berkembangannya arteriopati, remodeling dinding vaskuler,
vasokonstriksi dan trombosis insitu. Beberapa etiopatogenesis yang berhubungan
dengan HAP:

1. Ketidakseimbangan Mediator-mediator Vasoaktif


a. Prostasiklin dan Tromboksan A2
Prostasiklin dan tromboksan A2 merupakan metabolit asam arakidonat
utama selsel endotel dan sel-sel otot polos. Prostasiklin merupakan vasodilator
poten, menghambat agregasi trombosit dan antiproliferatif, sedangkan
tromboksan A2 merupakan vasokonstriktor poten. Pada hipertensi pulmonal
keseimbangan kedua molekul ini lebih banyak pada tromboksan A2.
Prostasiklin sintase adalah enzim yang merangsang produksi prostasiklin,
jumlahnya menurun pada arteri-arteri pulmonal pada pasien hipertensi
pulmonal terutama HPP.
b. Endotelin-1
Endothelin-1 (ET-1) adalah suatu vasokonstriktor poten dan memiliki
aktifitas mitogenik pada sel-sel otot polos arteri. Peningkatan kadar ET-1
plasma dan dinding vaskuler pada pasien IPAH. Endothelin-1 (ET-1) adalah
suatu asam amino peptide yang dihasilkan oleh enzim konverting endothelium
pada sel-sel endotel. Kadar endotelin meningkat pada pasien PAH dan
klirennya berkurang pada vaskuler paru. Endotelin beraksi pada 2 reseptor
yang berbeda. Reseptor ETA pada sel otot polos vaskuler dan Reseptor ETB
pada sel otot polos vaskuler dan sel endotel vaskuler paru. Kedua reseptor
menyebabkan proliferasi sel otot polos vaskuler. Kadar ET-1 Plasma
berkorelasi dengan beratnya PAH dan prognosis.
c. Nitrik Oksida
Nitric oxide (NO) adalah vasodilator poten, penghambat aktivasi
platelet dan penghambat proliferasi sel otot vaskuler. NO dihasilkan sel
endotel dari arginin oleh NO sintase, menimbulkan efek vasodilatasi melalui
mekanisme yang komplek dengan cGMP. cGMP mengaktifkan cGMP kinase,
menyebabkan terbukanya kanal K+ membran sel, sehingga ion K+ keluar,
membran depolarisasi dan menghambat kanal Ca2+. Menurunnya Ca2+
masuk dan menurunnya pelepasan Ca2+ sarkoplasma menyebabkan
vasodilatasi. Phosphodiesterase-5 (PDE-5), salah satu enzim PDE yang
memecah cGMP. Pasien dengan HPP terbukti menurunnya NO sintase,
sehingga timbul vasokonstriksi dan proliferasi sel. NO berkontribusi dalam
menjaga fungsi dan struktur vaskuler dalam keadaan normal.
d. Serotonin
Serotonin (5-hydroxytryptamine=5-HT) adalah vasokonstriktor yang
meningkatkan hiperplasia dan hipertrofi otot polos. Peningkatan serotonin
plasma telah dilaporkan pada pasien HPP, yang menyebabkan vasokonstriksi.
Mekanisme seretonergik yang berimplikasi pada PAH. Konsumsi
dekfenfluramin, terjadi peningkatan release serotonin dan terhambat reuptake
oleh platelet.
e. Adrenomedulin
Adrenomedulin mendilatasi vena-vena pulmonalis, meningkatkan
aliran darah paru dan disintesa sel-sel paru normal. Kadar dalam plasma
meningkat pada pasien HPP, kadar adrenomedulin plasma berkorelasi dengan
tekanan rata-rata atrium kanan, tahanan vaskuler paru, dan tekanan arteri paru
rata-rata.
f. Vasoactive Intestinal Peptide
Vasoactive Intestinal Peptide (VIP) merupakan vasodilator sistemik
poten, menurunkan tekanan arteri pulmonal dan tahanan vaskuler pulmonal
pada rabbit dan manusia, juga menghambat aktifasi platelet, dan proliferasi sel
otot polos. Studi baru baru ini melaporkan penurunan kadar VIP pada pasien
HP.
g. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Hipoksia akut dan kronik, produksi VEGF meningkat dan yang mana
reseptornya, VEGF reseptor-1 dan VEGF-2 pada paru-paru.

Gambar 2. Keseimbangan vasokonstriksi dan vasodilatasi dapat terganggu pada


pulmonal hipertensi (Cabral et al., 2013)

2. Hubungan Dengan Lingkungan


a. Hipoksia
Hipoksia menginduksi vasodilatasi vena-vena sistemik tetapi
menginduksi vasokonstriksi pada vaskuler paru. Respon vaskuler paru
terhadap hipoksia berbeda dengan sirkulasi sistemik untuk mengoptimalkan
hubungan antara ventilasi dan perfusi. Hipoksia akut diregulasi oleh produk-
produk endotel (seperti endotelin-1 dan serotonin) dan memediasi perubahan
aktivitas kanal ion pada selsel otot polos arteri paru. Hipoksia akut
menyebabkan perubahan yang reversible pada tonus vaskuler paru, sedangkan
hipoksia kronik menyebabkan remodeling struktur, proliferasi sel-sel otot
polos vaskuler, migrasi dan peningkatan deposisi matrik vaskuler.
b. Anoreksigen
Hubungan antara anoreksigen dan hipertensi pulmonal awalnya
diobservasi pada tahun 1960an saat epidemik HPP di Eropa karena pemakaian
aminorex fumarate. Studi hipertensi (IPPHS) mendemonstrasikan hubungan
kuat antara HAP dan obat anoreksik. Derifat Fenfluramine adalah suatu
inhibitor poten uptake serotonin (5-HT). Aminorex fumarate (2-amino-5-
phenyl-2-Oxazoline, derivat katekolamin), aksinya meliputi pelepasan
norepinephrine pada ujung saraf bebas dan meningkatkan kadar serotonin
serum. Sehingga terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel-sel otot polos arteri
paru. Penggunaan obat ini meningkatkan kasus HPP, tergantung dosis dan
lama pemakaian.
c. Methamphetamine dan Cocaine
Methamphetamine dan cocain dilaporkan meningkatkan insiden
hipertensi pulmonal. Pada studi autopsi 20 perokok cocain berat, 4 (20%) paru
menunjukkan hipertropi medial arteri paru. Mekanisme terjadinya hipertrofi
arteri ini masih belum jelas.
3. Hubungan Dengan Kelainan Genetik
2 gen dalam kelompok reseptor famili TGF-b mempunyai hubungan
yang kuat dengan familial hipertensi pulmonal. Gen bone morphogenetic
receptor type 2 (BMPR2), memodulasi pertumbuhan sel-sel vaskuler dengan
mengaktivasi jalur intraseluler. Dalam keadaan normal BMP menekan
pertumbuhan sel otot polos vaskuler. Lebih dari 45 mutasi yang berbeda
BMPR2 telah diidentifikasi pada familial hipertensi arterial pulmonal.
BMPR2 adalah suatu komponen reseptor pada sel otot polos vaskuler
heteromerik, bagian dari transforming growth factor. Mutasi eksonik
pengkodean gen BMPR2, yang berpengaruh pada suatu aberasi transduksi
sinyal pada sel otot polos vaskuler paru sehingga menimbulkan proliferasi sel.
Mutasi BMPR2 telah diidentifikasi 50%-90% pasien dengan diagnosis HAPF,
25% pada pasien HPP dan 15 % pada pasien HAP sehubungan penggunaan
fenfluramine. Jenifer R et al menemukan bahwa 27 % pasien HPP dengan
mutasi BMPR2. R. Souza et al, 2008, pasien dengan mutasi BMPR2
signifikan lebih cepat timbul gejala dibandingkan dengan tanpa mutasi
BMPR2.

PATHWAY
PATHWAY OF PULMONAL ARTERIAL HYPERTENSION

Kerusakan/sumbatan jaringan Vaskuler paru



Peningkatan aliran darah

Peningkatan tekanan arteri pulmonal

Tahanan Vaskular pulmonal meningkat

Kontriksi arteri pulmonal Penurunan jaringan vaskular pulmo

Peningkatan tahanan dan tekanan pulmonal

Nyeri dada midsternum Overload ventrikel kanan

Hipertrofi ventrikel kanan

Gangguan pola tidur Kegagalan ventrikel kanan


Gangguan sirkulasi CO2

Gangguan Transport darah non O2 dari partikel

Kanan jantung ke paru Gagal jantung kanan

Gangguan difusi O2 Gangguan pertukaran gas

Sesak nafas (dyspneu) Ansietas


Intoleransi aktifitas

E. GAMBARAN KLINIS
Hipertensi pulmonal primer sering timbul dengan gejala-gejala yang tidak
spesifik. Gejala-gejala itu sukar untuk dipisahkan sehubungan dengan penyebab
apakah, dari paru atau dari jantung (primer atau sekunder), kesulitan utama adalah
gejala umumnya berkembang secara gradual. Gejala yang paling sering adalah
dispneu saat aktifitas 60%, fatigue 19% dan sinkop 13%, yang merefleksikan
ketidakmampuan menaikan curah jantung selama aktifitas. Angina tipikal juga
dapat terjadi meskipun arteri koroner normal tetapi disebabkan oleh karena
stretching arteri pulmonalis atau iskemia ventrikel kanan.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksan fisik pada HPP sering tidak spesifik untuk menegakan
diagnosis, namun dapat membantu meniadakan berbagai penyebab lain dari
hipertensi pulmonal (sekunder). Pemeriksaan fisik paru biasanya normal. Gejala
lebih awal dan atau temuan tunggal hanyalah aksentuasi komponen pulmonal
pada bunyi jantung 2 (P2) hampir 90 %. Peninggian suara P2 dihasilkan dari
peningkatan kekuatan penutupan katup pulmonal karena respon peningkatan
tekanan arteri pulmonal pada saat diastolik. Temuan fisik tambahan sehubungan
dengan HP merefleksikan pengaruh HP pada jantung dan organ lainnya. Paling
banyak pada pasien berkembang menjadi trikuspid regurgitasi dalam beberapa
derajat karena tekanan overload pada ventrikel kanan. Pembesaran ventrikel
kanan, pulsasi vena jugularis meningkat bila terjadi overload cairan dan/atau
gagal jantung kanan. Hepatomegali mungkin timbul, asites dan retensi cairan di
perifer.

F. GEJALA KLINIS HPP


WHO mengusulkan klasifikasi fungsional HPP dengan memodifikasi
klasifikasi fungsional dari New York Heart Association system.

1. Pemeriksaan non invasif


Pertama kali mencurigai klinis HPP, harus lakukan pemeriksaan
konfirmasi dan pemeriksaan untuk mengeklusi tipe lain penyebab hipertensi
pulmonal, disamping untuk menentukan beratnya atau prognosis. Baru-baru
ini suatu consensus merekomendasikan pemeriksaan untuk HPP.
a. Ekokardiografi
Pada pasien yang secara klinis dicurigai hipertensi pulmonal, untuk
diagnosis sebaiknya dilakukan ekokardiografi. Ekokardiografi adalah
modalitas diagnostic untuk evaluasi atau eklusi penyebab HP sekunder
(seperti gagal ventrikel kiri, penyakit jantung katup, penyakit jantung
kongenital dengan shunt sistemikpulmonal dan disfungsi diastolik ventrikel
kiri). Disamping itu untuk menentukan beratnya hipertensi pulmonal serta
prognosisnya. Dua studi besar yang dilakukan oleh Yeo et all dan Raymon et
all menggunakan ekokardiografi untuk konfirmasi diagnosis dan prognosis
pasien HPP. Namun demikian ekokardiografi saja tidak cukup adekuat untuk
konfirmasi definitif ada atau tidaknya hipertensi pulmonal. Untuk itu
direkomendasikan untuk kateterisasi jantung.
b. Tes Berjalan 6 Menit
Pemeriksaan yang sederhana dan tidak mahal untuk keterbatasan fungsional
pasien HP adalah dengan tes ketahanan berjalan 6 menit (6WT). Ini
digunakan sebagai pengukur kapasitas fungsional pasien dengan sakit jantung,
memiliki prognostik yang signifikan dan telah digunakan secara luas dalam
penelitian untuk evaluasi pasien HP yang diterapi. 6WT tidak memerlukan
ahli dalam penilaian.
c. Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Suatu tes noninvasive. Pemeriksaan ini juga prognostik yang signifikan,
karena mengukur performen kardiovaskuler dan ventilator saat aktifitas.
Menariknya, tekanan darah sistolik menunjukan prediktor independen
kematian pasien HP yang tidak diobati, dengan SBP < 120 mmHg berkorelasi
dengan kematian yang tinggi dibandingkan dengan SBP > 120 mmHg.
Miyamota and colleagues membandingkan kedua cara penilaian diatas 6MWT
dan CPET dalam suatu kohor 27 pasien HPP, mereka menemukan suatu
korelasi yang bagus antara konsumsi oksigen maksimum dan ketahanan
6MWT. Maka meskipun 6MWT tes latihan yang submaksimal, tetapi
ditoleransi oleh mayoritas pasien HPP dan berkorelasi dengan tes latihan
maksimal. Pada pasien dengan HAP, CPET dapat mengukur beratnya HAP
dengan menilai gangguan kardiovaskuler dan inefisiensi ventilasi. Penurunan
konsumsi oksigen (peak VO2) dan meningkatnya inefisiensi ventilasi adalah
proporsi beratnya HP, merefleksikan ketidakmampuan pasien HAP secara
adekuat meningkatkan aliran darah paru selama aktifitas.
d. Tes Fungsi Paru
Pengukuran kapasitas vital paksa (FVC) saat istrahat, volume ekspirasi paksa
1 detik (FEV1), ventilasi volunter maksimum (MVV), kapasitas difusi karbon
monoksida, volume alveolar efektif, dan kapasitas paru total adalah
komponen penting dalam pemeriksaan HP, yang dapat mengidentifikasi
secara signifikan obstruksi saluran atau defek mekanik sebagai faktor
kontribusi hipertensi pulmonal. Tes fungsi paru juga secara kuantitatif menilai
gangguan mekanik sehubungan dengan penurunan volume paru pada HP.
e. Radiografi Torak
Karena radiografi torak adalah noninvasif dan tidak mahal, pasien dengan
sesak yang tidak jelas biasanya di skrining dengan radiografi torak. Ro torak
sama pentingnya sebagai first-line tes skrining pada pasien PAH untuk
melihat penyebab sekunder, seperti penyakit interstisial paru dan kongesti
vena-vena paru. Hampir 85 % terdapat kelainan Radiografi torak pada HP,
seperti pembesaran ventrikel kanan dan/atau atrium kanan, dilatasi arteri
pulmonal. Tapi tidak biasanya abnormalitas yang spesifik pada HPP

Gambar 3. Radiografi Torak Pasien Hipertensi Pulmonal

f. Eletrokardiografi
Gambaran tipikal EKG pada pasien hipertensi pulmonal sering
menunjukan pembesaran atrium dan ventrikel kanan, strain ventrikel kanan,
dan pergeseran aksis ke kanan, yang juga memiliki nilai prognostik. Kelainan
EKG saja bukanlah indikator yang sensitif untuk penyakit vaskuler paru.
Penggunaan perubahan EKG sebagai marker progresi penyakit dan atau
respon terapi belum ada dilaporkan.

Gambar 4. EKG Pasien Hipertensi Pulmonal

g. CT Scan Resolusi Tinggi


CT scan dilakukan hanyalah untuk membedakan apakah primer atau
sekunder. Tanpa zat kontras, untuk menilai parenkim paru seperti
bronkiektasi, emfisema, atau penyakit interstisial. Dengan zat kontras untuk
deteksi dan atau melihat penyakit tromboemboli paru.

2. Pemeriksaan invasif
a. Tes Latihan Kardiopulmunal (CPET)
Kateterisasi jantung kanan dengan mengukur hemodinamik pulmonal
adalah gold standard untuk konfirmasi PAH. Dengan definisi hipertensi
pulmonal adalah tekanan PAP 25 mHg pada saat istrahat, atau � 30 mmHg
pada saat aktifitas. Kateterisasi membantu diagnosis dengan menyingkirkan
etiologi lain seperti penyakit jantung kiri dan memberikan informasi penting
untuk prognostik hipertensi pulmonal. Pengukuran Kateterisasi Jantung
Kanan Pada Pasien PAH kutip 10 Hemodinamik adalah prognostik untuk
HPP, nilai prognostik pengukuran hemodinamik bila RAP < 10 mmHg, angka
harapan hidup 50 bulan bila tidak mendapat terapi vasodilator, sedangkan bila
RAP 20 mmHg harapan hidupnya kurang dari 3 bulan.
b. Tes Vasodilator
Vasoreaktifitas adalah suatu bagian penting untuk evaluasi pasien
HAP, pasien yang respon dengan vasodilator terbukti memperbaiki survival
dengan menggunakan blok kanal kalsium (CCB) jangka panjang. Definisi
respon (European Society of Cardiology consensus) adalah penurunan rata-
rata tekanan arteri pulmonal paling < 10 mm Hg dengan peningkatan kardiak
output. Tujuan primer tes vasodilator adalah untuk menentukan apakah pasien
bisa diterapi dengan CCB oral. Rich et al 1992, mempelajari 64 pasien HPP
dengan nifedipin oral (20 mg) atau diltiazem (60 mg), penurunan 20% mPAP
dan PVR. Groves et al, 1993, mempelajari respon akut epoprostenol iv pada
44 pasien HPP, peningkatan 14% HR, 5% penurunan mPAP, 47% penigkatan
CO, dan 32% penurunan PVR. Respon dengan epoprostenol iv juga dapat
memprediksi respon dengan CCB oral. Sitbon et al mengevaluasi 35 pasien
terhadap respon vasodilator epoprostenol iv, penurunan 30% PVR. Sitbon
1998, melaporkan hasil tes NO inhalasi (10 ppm) 33 pasien, penurunan mPAP
dan PVR 20%. 10 dari 33 pasien yang respon akut positif juga respon dengan
CCB, pasien yang tidak respon akut dengan NO juga tidak respon dengan
CCB.
c. Biopsi paru
Jarang dilakukan karena sangat riskan pada pasien hipertensi
pulmonal, biopsi paru di indikasikan bila pasien yang diduga HPP, dengan
pemeriksaan standar tidak kuat untuk diagnosis definitif.
3. Laboratorium
Pasien-pasien yang diduga hipertensi pulmonal harus dilakukan
pemeriksaan laboratorium standar untuk dispnue, yang meliputi pemeriksaan
analisa gas darah, pemeriksaan kimia dan darah lengkap. Pemeriksaan HIV
direkomendasikan pada pasien dengan faktor resiko. Dilaporkan bahwa
hipertensi pulmonal sehubungan dengan infeksi HIV 100 kali lebih sering
dibandingkan dengan HPP. Tes fungsi hati juga harus dilakukan untuk eklusi
suatu hipertensi portopulmonal disamping untuk pemberian terapi.
Biomarkers
Biomarker serum yang telah dipelajari dalam menilai prognosis HPP
adalah atrial naturetic peptide (ANP), brain naturetic peptide (BNP), dan
katekolamin. Nagaya dan kolega mempelajari 63 pasien HPP antara 1994-
1999; ANP dan BNP plasma rendah pada kontrol dan meningkat sesuai
fungsional klas pada pasien dengan HPP. ANP dan BNP juga berkorelasi
dengan mRAP, mPAP, CO, and TPR. Penelitian tambahan, setelah 3 bulan
terapi dengan prostasiklin, 53 pasien terjadi penurunan BNP yang berkorelasi
dengan penurunan RVEDP dan TPR.

G. PENATALAKSANAAN HIPERTENSI PULMONAL PRIMER


Terapi konvensional
Tahanan vaskuler paru secara dramatis meningkat pada saat latihan atau
aktifitas pada pasien HP, dan pasien sebaiknya harus memperhatikan dan
membatasi aktifitas yang berlebihan. Pemberian oksigen untuk mengatasi sesak
nafas dan hipoksia, saturasi oksigen dipertahankan diatas 90 %. Penggunaan
digoksin saat ini masih kontroversial, karena belum ada data terhadap keuntungan
dan kerugian penggunaan digoksin pada HPP. Penggunaan diuretik untuk
mengurangi sesak dan edema perifer, dapat bermanfat untuk mengurangi
kelebihan cairan terutama bila ada regurgitasi trikuspidal. Timbulnya trombosis in
situ, gagal jantung kanan dan stasis vena meningkatkan resiko terjadinya
tromboemboli paru. Perbaikan survival telah dilaporkan dengan antikoagulan
oral, warfarin 1,5-2,5 mg dengan target INR 1,8. Telah banyak penelitian untuk
pengobatan hipertensi pulmonal yang dilakukan : golongan vasodilator,
prostanoid, NO, penghambat phosfodiestrase, antagonis reseptor endotelin dan
anti koagulan.
1. Calcium-Channel Blocker (CCB)
Penggunaan CCB telah banyak diteliti dan digunakan sebagai terapi
HPP, perbaikan terjadi kira-kira 25-30 % kasus terutama pada pasien yang tes
vasodilator akut positif. Rich dkk 1992, melaporkan hasil studi prospektif non
random, pasien yang respon tes vasodilator akut positif diterapi dengan CCB
dosis tinggi selama 5 tahun. Survival 1 tahun, 3 tahun, dan 5 tahun adalah
94%, 94%, dan 94%. Sementara pasien yang tidak respon 68%, 47%, dan
38%. Ogata et al 1993, melakukan terapi kombinasi antikoagulan dan
vasodilator, 7 pasien diterapi dengan antikoagulan warfarin + vasodilator, 3
dengan isoproterenol, dan 4 dengan nifedipine. Survival 5 tahun signifikan
lebih tinggi pada kelompok dengan antikoagulan + vasodilator (57%)
dibanding yang lain 15%. Nifedipine (120-240 mg/hari) atau diltiazem (540-
900 mg/hari) merupakan agen yang paling sering digunakan, sementara
verepamil menimbulkan efek inotropik negative. Efek samping yang
bermakna seperti hipotensi yang mengancam hidup pasien dengan fungsi
ventrikel kanan yang berat.
2. Prostanoid
Telah terbukti bahwa defisiensi prostasiklin berkontribusi dalam patogenesis
HPP. Christman et al melaporkan defisiensi prostasiklin pada HPP. Tuder et al
memperlihatkan penurunan prostasiklin sintase paru pada pasien HPP berat.
Studi klinis membuktikan bahwa terapi jangka lama dengan analog
prostasiklin eksogen menguntungkan pada pasien dengan HP sedang sampai
berat.
a. Epoprostenol
Epoprostenol iv pertama kali disetujui oleh FDA untuk terapi hipertensi
pulmonal pada tahun 1995. Pemakaian epoprostenol jangka panjang
memperbaiki hemodinamik, toleransi latihan, klas fungsional NYHA, dan
survival rate penderita HP. Epoprostenol tidak stabil pada suhu kamar, harus
dilindungi selama pemberian infus, half- life pendek dalam aliran darah (< 6
min), tidak stabil pada pH asam, dan tidak bisa secara oral. Dimulai dengan
dosis (1-2 ng/kg/min), dan secara perlahan dititrasi 1-2 ng/kg/min, sampai (20
ng/kg/min atau 40 ng/kg/min). Dalam suatu trial prospektif, multisenter,
random, dengan kontrol selama 12 minggu, infus epoprostenol secara
kontinua ditambah dengan terapi konvensional (vasodilator oral,
antikoagulan, dsb) dibanding dengan hanya terapi konvensional sebagai
kontrol pada 81 orang pasien HPP fungsional klas III dan IV. Kapasitas
latihan (6WT) 41 pasien yang diterapi dengan epoprostenol (rata-rata 362m,
sebelumnya 315m), dan penurunan pada terapi konvensional saja
(sebelumnya 270m dan setelahnya 204m; p < 0.002).
Perbaikan kualitas hidup pada pasien dengan terapi epoprostenol (p < 0.01),
perbaikan hemodinamik, perubahan tekanan arteri pulmonal rata-rata (mPAP)
-8% dibandingkan terapi konvensional +3% dan perubahan rata-rata tahanan
vaskuler paru (mPVR) adalah -21% dengan epoprostenol dan +9% pada
kontrol. Shapiro et al and McLaughlin et al menggambarkan keberhasilan
pada pasien dengan terapi infus kontinua epoprostenol setelah follow-up
selama 36,3 bulan, perbaikan fungsional klas,
toleransi latihan dan hemodinamik. Efek samping yang sering pada terapi
epoprostenol meliputi sakit kepala, flushing, jaw pain, diarrhea, nausea, rash
eritematosus, dan nyeri muskuloskeletal. penggunaan klinik. Iloprost inhalasi
mempunyai efek vasodilator yang lebih poten dibandingkan dengan NO
inhalasi. Illoprost inhalasi mempunyai aksi yang lebih pendek sehingga
pemberiannya bisa 6 sampai 9 kali sehari. Penelitian selama 3 bulan pada 19
pasien HP dengan berbagai sebab, iloprost inhalasi dengan dosis 50-200 μg
perhari (6-12 kali inhalasi perhari), terbukti memperbaiki fungsional klas,
kapasitas latihan dan hemodinamik paru. Pada penelitian lain, penelitian
selama 1 tahun, tanpa kontrol pada 24 pasien dengan aerosol iloprost dosis
100-150 μg dalam 6-8 kali pemberian perhari terbukti memberikan hasil yang
sama. Suatu penelitian random, double-blind, placebokontrol, multisenter di
Eropah(30), sebanyak 203 pasien HPP, dengan dosis illoprost 250 μg atau 500
μg perhari dalam 6-9 kali pemberian, terbukti perbaikan 6WT 59 meter dan
perbaikan fungsional klas, perbaikan kualitas hidup (p < 0.05) dibandingkan
dengan kelompok kontrol.
b. Beraprost
Beraprost adalah analog prostasiklin secara kimia stabil dan aktif untuk oral.
Diabsorbsi secara cepat dalam keadaan puasa, konsentrasi puncak tercapai
setelah 30 menit dan half life 35-40 menit setelah pemberian. Sejak tahun
1995, beraprost telah digunakan sebagai terapi di Jepang. Dalam suatu studi
retrospektif, Nagaya et al melaporkan perbaikan kualitas hidup 24 pasien HPP
dengan beraprost dibandingkan dengan 34 pasien dengan terapi konvensional.
2 studi random, double-blind, kontrol placebo beraprost pada HPP. Studi
pertama selama 12 minggu, 130 orang pasien dengan NYHA fungsional klas
II dan III Beraprost (dosis rata-rata 80 mg po qd) memperbaiki kapasitas
latihan dan 6 WT 45 m pada pasien HPP. Studi kedua evaluasi efek beraprost
pada pasien HPP, dengan 116 pasien fungsional klas II dan III, selama 12
bulan, double-blind, random, kontrol plasebo. Hasil studi ini menunjukan
perlambatan progresifitas penyakit selama 6 bulan, perbaikan ketahanan 6 WT
dibandingkan placebo. Tidak ada perubahan yang signifikan terhadap
hemodinamik pulmonal.
3. Antagonis Reseptor Endotelin
Pada penelitian terakhir Antagonis reseptor Endotelin efektif dalam
mengobati hipertensi pulmonal, karena banyaknya bukti peranan patogenik
endotelin-1 pada hipertensi pulmonal. Endothelin-1 adalah suatu
vasokonstriktor yang poten, dan mitogen pada otot polos yang menyebabkan
meningkatnya tonus vaskuler dan hipertrofi vaskuler paru. Dalam studi
kontrol kecil pasien IPAH, konsentrasi endothelin plasma berkorelasi dengan
PAP and PVR, berkorelasi juga dengan kapasitas latihan.
a. Bosentan
Penelitian pertama, random, double-blind, control-placebo, multisenter
(2 di US dan 1 di Perancis), menilai efek bosentan terhadap kapasitas latihan
dan hemodinamik kardiopulmonal, menilai keamanan dan tolerabilitas pada
pasien HPP berat(31). Sebanyak 32 pasien mendapatkan bosentan dan plasebo
(2:1 ratio). Bosentan 62.5 mg bid selama 4 minggu, dilanjutkan sampai dosis
125 mg bid. Setelah 12 minggu kelompok terapi bosentan perbaikan
ketahanan 6 WT sampai 70 m, dimana tidak ada perubahan dengan plasebo.
Perbaikan hemodinamik kardiopulmonal dan penurunan signifikan PVR,
penurunan mPAP, penurunan tekanan rata-rata atrium kanan. Dibandingkan
kelompok plasebo secara kontras terjadi peningkatan ketiga komponen
tersebut. Studi bosentan kedua, doubleblind, control-placebo, mengevaluasi
213 pasien, bosentan 125 bid atau 250 mg bid paling kurang selama 16
minggu. Studi dilakukan di 27 senter di Eropa, Amerika utara, Israel dan
Australia. 144 pasien mendapatkan bosentan dan 69 pasien mendapatkan
placebo. Terlihat perbaikan ketahanan 6 WT pada pasien terapi bosentan 36
menter sedangkan pada terapi placebo -8 m, tidak ada perbedaan efek yang
signifikan sehubungan dengan dosis. Efek samping dari bosentan adalah
peningkatan kadar alanine aminotransferase dan/atau aspartate amino
transferase. Gangguan fungsi hati ini berkorelasi dengan dosis, dimana lebih
sering terjadi dengan bosentan 250 mg bid. Dan efeknya transien, sehingga
USFDA merekomendasikan pemeriksaan fungsi hati paling tidak 1 bulan
sebelum terapi.
b. Sitaxsentan
Penelitian random, double-blind, kontrol-plasebo, selama 12 minggu,
sitaxsentan pada 178 pasien HPP fungsional klas II, III dan IV NYHA,
dengan dosis 100 mg po qd, atau 300 mg po qd. Perbaikan fungsional klas dan
perbaikan 6 WT, 35 m dengan dosis 100 mg dan 33 m dengan dosis 300 mg
(p<0,01). Penurunan yang signifikan PVR dan meningkat pada placebo.
Perbaikan yang sama fungsional klas, dan hemodinamik pada kedua
kelompok dosis(30). Efek samping terapi dengan sitaxsentan berupa
abnormalitas fungsi hati, sakit kepala, edem perifer, nausea,
nasal kongestan dan pusing.
c. Ambrisentan
Suatu studi blind selama 12 minggu penggunaan ambrisentan dosis (1,
2.5, 5, atau 10 mg perhari) terbukti memperbaiki ketahanan 6 WT dan
fungsional klas. Studi kedua, 12 minggu, random, double-blind, plasebo-
kontrol, multisenter, efikasi ambrisentan pada pasien HAP. Ambrisentan 5/10
mg sekali sehari. Selama followup terbukti perbaikan yang signifikan
ketahanan 6 WT dan perbaikan fungsional klas. Tidak terdapat peningkatan
transaminase hati.
4. Phosphodiesterase Inhibitor
Mekanisme yang memodulasi cyclic guanosine 3-5 monophosphate
(cGMP) di dalam otot polos vaskuler memainkan peranan dalam regulasi
tonus, pertumbuhan dan struktur vaskuler paru. Efek vasodilator NO
tergantung pada kemampuannya untuk meningkatkan dan mempertahankan
cGMP yang ada pada vaskuler. Sekali diproduksi, NO secara langsung
mengaktifasi guanylate cyclase, yang meningkatkan produksi cGMP. cGMP
kemudian mengaktifasi cGMP kinase, membuka kanal potassium, dan
menyebabkan vasorelaksasi. Efek intraseluler cGMP sangat singkat, sehingga
didegradasi cepat oleh phosphodiesterase. Phosphodiesterase merupakan
famili enzim yang menghidrolisa cyclic nucleotides, cyclic adenosine
monophosphate (cAMP) dan cGMP, dan membatasi signal intraseluler dengan
menghasilkan produk inaktif 5-adenosine monophosphate dan 5-guanosine
monophosphate. Bagaimanapun juga obat-obat yang menginhibisi spesifik
cGMP phosphodiesterase (phosphodiesterase type 5 inhibitors) meningkatkan
respon vaskuler paru pada NO inhalasi dan endogen pada hipertensi
pulmonal.
a. Dipyridamole
Studi terdahulu mendemonstrasikan bahwa dipyridamole dapat
menurunkan PVR, menurunkan hipertensi pulmonal dan meningkatkan atau
memperpanjang efek inhalasi NO pada anak dengan hipertensi pulmonal.
Pasien yang gagal dengan inhalasi NO maka dikombinasi dengan
dipyridamole. Hasil ini menyokong bahwa inhibisi phosphodiesterase type 5
bisa menjadi suatu strategi klinik yang efektif untuk terapi HPP.
b. Sildenafil
Sildenafil adalah suatu inhibitor phosphodiesterase type 5 yang poten
dan lebih spesifik, telah terbukti efektif dan aman untuk terapi disfungsi
ereksi. Berdasarkan perkembangnya pemahaman aktifitas phosphodiesterase
type 5 dalam sirkulasi paru, suatu studi klinik tanpa kontrol menguji efek
hemodinamik akut sildenafil dan potensinya dalam terapi jangka panjang
pasien HPP. Dilaporkan bahwa sildenafil memblok vasokonstriksi paru
hipoksik pada dewasa sehat dan menurunkan mPAP pasien PAH. Michelakis
et al mempelajari efek sildenafil pada 13 pasien HPP, melaporkan penurunan
mPAP dan PVR, dan meningkatnya kardiak indek. Perbandingan dengan
inhalasi NO, sildenafil juga mempunyai efek hemodinamik sistemik dan bila
dikombinasi dengan inhalasi NO meningkatkan dan memperpanjang efek NO
sehingga dapat mencegah rebound vasokonstriksi setelah memberian inhalasi
NO.
Dalam suatu studi dengan mengkombinasikan inhalasi sildenafil dengan
iloprost dilaporkan terjadi penurunan yang besar mPAP dan PVR dibanding
bila diberikan tunggal. Bharani et all mengobati 10 pasien dengan sildenafil
atau placebo selama 2 minggu, terlihat perbaikan yang signifikan 6 WT dan
menurunnya sistolik PAP secara ekokardiografi. Studi lain, 29 pasien yang
diterapi dengan sildenafil (25-100 mg tid) selama 5-20 bulan dilaporkan
perbaikan fungsional klas NYHA dan 6W.
5. NO dan Arginine
Pentingnya NO terutama dalam adaptasi normal sirkulasi paru saat
lahir. Gangguan NO akan berkembang menjadi neonatal hipertensi pulmonal.
NO terus menerus memodulasi tonus dan struktur vaskuler paru sepanjang
hidup. NO juga memiliki aktifitas antiplatelet, anti inflamasi dan antioksidan,
juga memodulasi efek angiogenesis. NO dihasilkan dalam 3 bentuk NO
synthase (NOS), yang muncul dalam sel multiple dan terus menerus aktif
(type I dan III) dalam endotelium atau “inducible” (type II) pada sel lainnya
seperti makrofag, epitel bronkus dan otot polos vaskuler. Regulasi NOS
komplek dan termasuk growth factors hormon (seperti vascular endothelial
growth factor), tekanan oksigen, hemodinamik, dan factor lainnya. Sudah
jelas bahwa amino acid, L-arginine, adalah substansi NOS, maka itu penting
untuk produksi NO. Arginine eksogen diperlukan untuk memproduksi NO.
Arginine masuk dalam sel dangan transport aktif dan defek pada mekanisme
transpor berkontribusi pada ketergantungan arginine dengan meningkatnya
kadar ekstraseluler untuk memenuhi kebutuhan(36). Dalam endotel, transpor
arginin secara kuat berikatan dengan NOS, bila ikatan ini rusak oleh karena
injuri endotel maka kadar normal ekstraseluler mungkin berkurang untuk
memproduksi NO. Defisiensi Arginine telah memperlihatkan terjadinya PH
dan infuse L-arginine (500 mg/kg selama 30 menit pada bayi hipertensi
pulmonal terjadi peningkatan PaO2 selama lebih 5 jam. Apakah suplemen
arginin jangka panjang dapat mengurangi injuri vaskuler dan menyebabkan
perbaikan struktur sirkulasi paru pada pasien PAH belumlah jelas.
a. NO inhalasi
Merupakan suatu vasodilator pulmonal selektif, diberikan secara
inhalasi dengan waktu paruh singkat, hal ini bermanfaat sebagai tes
vasodilator pada pengobatan hipertensi pulmonal. Efek inhalasi NO pada
pasien hipertensi pulmonal primer memperlihatkan perbaikan dalam
parameter hemodinamik, efek jangka panjang belum diteliti namun beberapa
pasien tampak menunjukan manfaat dengan terapi tersebut untuk
b. Suplemen Arginine
Pemberian L-arginine (500 mg/kg infuse selama 30 menit) pada 10
pasien HPP menghasilkan penurunan mPAP sampai 15.8 ± 3.6% (p < 0.005)
dan PVR sampai 27 ± 5.8% (p < 0.005), dibandingkan dengan titrasi
prostasiklin saja sampai dosis maksimal penurunan mPAP 13.0 ± 5.5% (p <
0.005) dan PVR 46.6 ± 6.2% (p < 0.005). Infus L-arginine mengurangi mPAP
dengan memediasi vasodilatasi oleh NOS. Studi yang dipublikasikan oleh
Nagaya et al mendukung bahwa suplemen oral L-arginine (0.5 g/10 kg BB)
memberikan efek yang menguntungkan pada hemodinamik dan kapasitas
latihan. 19 pasien diterapi Oral L-arginie (1.5 g/10kg BB perhari), setelah 1
minggu meningkatkan L-citrulline plasma secara signifikan dimana
menunjukan meningkatnya produksi NO. L-arginine menimbulkan penurunan
9% mPAP (53 ±4 sampai 48±4 mm Hg, p < 0.05) dan penurunan 16% PVR.
6. Terapi Bedah
Atrial Septostomi dan Transplantasi paru
Atrial septostomi adalah membuat suatu right-to-left interatrial shunt untuk
mengurangi tekanan dan volume overload di jantung kanan. Dengan
berkembangnya strategi terapi obat, maka atrial septostomi hanyalah suatu
prosedur paliatif atau sebagai permulaan untuk tranplantasi paru. Pemilihan
pasien, waktu dan perkiraan ukuran septostomi adalah hal yang masih krusial.
Tranplantasi jantung-paru terutama untuk PAH yang gagal dengan semua
strategi terapi. Survival pasien PAH yang mengalami tranplantasi paru kira-
kira 66%-75% pada 1 tahun pertama. Dan yang paling sering adalah bilateral
transplantasi.
DAFTAR PUSTAKA

Barbosa EJ, Gupta NK, Torigian DA, Gefter WB. Current Role of Imaging in the
Diagnosis and Management of Pulmonary Hypertension. AJR. 2012;198:
1320-31.
Barst RJ. Recent advances in the treatment of pediatric pulmonary artery
hypertension. Dalam: Berger S, Davis C, penyunting. The pediatrics clinics.
Edisi ke-2. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. h. 331-46.Cabral
JEB, Belik J. 2013. Persistent pulmonary hypertension of the newborn:
recent advances in pathophysiology and treatment. J Pediatr (Rio J).
2013;89(3):226---242
Grosse C, Grosse A. CT Finding in Disease Associated with Pulmonary
Hypertension: A Current Review. RadioGraphics. 2010;30:1753-77.
Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med
2004;351:1655-65.
Hartawan NB, Winaya BA. Hipertensi Pulmonal pada Anak. Maj Kedokt Indon.
2008;58(3):86-93.
Magne J, Pibarot P, Sengupta PP, Donal E, Rosenhek R, Lancellotti P (2015).
Pulmonary Hypertension in Valvular Disease. Jacc: Cardiovascular Imaging,
Vol 8 No I, 15: 83-99.
Nauser TD, Stites SW. Diagnosis and treatment of pulmonary Hypertension.
American Family Physician. 2001;63(9):1789-98.
Pena E, Dennie C, Veinot J, Muniz SH. Pulmonary Hypertention: How Radiologist
Can Help. Radiographics.rsna.org.2012;32(4):9-32.
Rabinovitch M. Pathophysiology of pulmonary hypertension. Dalam: Allen HD,
Clarck EB, Gutgesell HIPERTENSI PULMONAL, Driscoll DJ, penyunting.
Heart disease in infant, children, and adolescents including the fetus and
young adult. Edisi ke-6. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2001.h.1311-46.
Rhasid A, Ivy D. Severe pediatrics pulmonary hypertension: a new management
strategies. Arch Dis Child 2005;90:92-8.
Toshner M, Tajsic T, Morrell NW (2010). Pulmonary hypertension: advanced in
pathogenesis and treatment. Br Med Bull 2010;94:21-32