Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DO NOT RESUCITATE (JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI)

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MILANO

Formulir ini adalah perintah Dokter Penanggung Jawab Pasien kepada seluruh Staf Klini
RumahSakit agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung
(bilatidakadadenyutnadi) dan henti nafas (tidak ada pernafasan spontan).
Formulir ini juga memberikan perintah kepada Staf Medi suntuk tetap melakukan intervens iatau
pengobatan atau tatalaksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas.
NamaPasien : ………………………………………………..
TanggalLahir : ………………………………………………..

Perintah/Pernyataan Dokter Penanggung Jawab Pasien:


Saya Dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh Staf Medis dan
Staf Klinis Lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini:
Usaha komprehensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi.
DO NOT RESUCITATETIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU (RJP).
Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan
nafas non invasive, mengontrol perdarahan, memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian
oat-obatan anti nyeri. TIDAK MELAKUKAN RJP (RESUSITASI JANTUNG PARU) bila henti nafas atau
henti jantung terjadi.

Saya Dokter yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil
setelah pasien diberikan penjelasan dan Informed Consent diperoleh dari salah satu:
1. Pasien.
2. Tenaga kesehatan yang ditunjukpasien.
3. Wali yang sahat aspasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan).
4. Anggota keluarga pasien.
Jika yang diatas tidak dimungkinkan,maka Dokte ryang bertandatangan dibawah ini memberikan
perintah DNR berdasarkanpada:
1. Instruksi pasien sebelumnya.
2. Keputusan dua orang Dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi JantungParu(RJP) akan
mendatangkan hasil yang tidak efektif.

NamaLengkap:………………………................ NIP/NIK:…………………………… No.


Telepon:…………………Tgl:…….………….................
TANDA TANGAN DOKTER: ………………………………………….