DAFTAR TILIK

PENYAMPAIAN DAN KETERSEDIAAN INFORMASI LAIN

Unit :

Petugas :

Pelaksanaan :

NO LangkahKegiatan Ya Tidak

1. Penyampaian informasi secara verbal

1.1 Petugas memberi salam pada pasien.
1.2 Petugas pendaftaran menyampaikan informasi mengenai
jadwal pelayanan, alur pelayangan dan jenis-jenis
pelayanan lain yang terdapat pada Puskesmas Kecamatan
Ciracas setiap hari sebelum memulai proses pendaftaran
lewat mikrofon.
1.3 Petugas menyampaikan informasi secara langsung tatap
muka kepada pasien setiap hari jumat, 10% dari rata-rata
kunjungan pasien di hari jumat.
1.4 Petugas mempersilahkan pasien untuk bertanya jika ada
yang tidak dimengerti
1.5 Petugas meminta pasien untuk menandatangani buku
register penyampaian informasi, yang menandakan bahwa
pasien sudah diberikan penjelasan dan mengerti

2. Penyampaian informasi secara non verbal

2.1 Alur pelayanan yang tertera pada banner
2.2 Jenis, tarif dan jadwal pelayanan yang terdapat pada
brosur.
2.3 Proses rujukan dan tempat rujukan terdapat pada banner
dan papan informasi.
2.4 Informasi ketersediaan ruang tempat tidur Pasien Rawat
Inap bersalin di pendaftaran dan Ruang bersalin.
JUMLAH

Compliancerate( CR) = Σ Ya x 100 %

ΣYa+Tidak
Jakarta………….2017
Pelaksana Pemeriksa

……………. ………………