Anda di halaman 1dari 15

CROHN’S DISEASE

A. Definisi Crohn Disease

Crohn’s Disease merupakan salah satu Inflammatory Bowel

Diseases (IBD), yaitu penyakit peradangan granulomatosa kronik yang

mengenai traktus gastrointestinal, mulai dari mulut hingga anus. Namun,

lebih sering mengenai bagian ileum terminalis sampai colon bagian awal.

Peradangan ini mencakup seluruh bagian dinding usus dari superficial

hingga profundal.

B. Anatomi Histologi normal Ileum


Sistem digestorium terbentang dari mulut hingga anus. Ileum

adalah bagian dari intestinum tenue (usus halus), setelah duodenum dan

jejunum. Ileum adalah sebuah saluran yang befungsi untuk pencernaan

makanan, absorpsi zat makanan, cairan dan elektrolit.

Gambar 1. Anatomi dan Histologi Ileum


Secara histologis dinding ileum terdiri dari 4 lapisan, yaitu tunika

mukosa, tunika submukosa, tunika muskularis, dan tunika serosa. Tunika

mukosa ileum melipat ke lumen dan membentuk struktur vili yang tinggi

dan banyak mengandung sel goblet. Di antara vili-vili terbentuk Kripte

Lieberkuhn, yang di dasarnya terdapat kelenjar intestinal atau Sel Paneth

1
Gambar 2. Histologi Ileum
C. Anatomi Histologi Ileum pada Crohn Disease (Patologi)

Gambar 3. Makroskopis Crohn’s Disease

Gambaran makroskopis Crohn’s disease di atas menunjukkan

bagian tengah dengan penebalan dinding dan mukosa kehilangan lipatan-

lipatan mukosanya. Permukaan serosa tampak jaringan lemak kemerahan

dan mengeras. Tampak gambaran Cobblestone Appearance.

Salah satu komplikasi Crohn’s disease adalah pembentukan fistula.

Tampak fisura meluas dari mukosa menuju submukosa sampai muskularis.

Fistula dapat terbentuk antara usus dengan usus, kandung kemih dan kulit.

Bila mengenai usus besar dapat terjadi fistula peri-rektal.

2
Gambar 4. Mikroskopis Crohn’s Disease

D. Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui, namun beberapa ahli menduga


NSAID mikroba rokok diet
banyak faktor risiko yang dapat menyebakan Crohn’s disease seperti
antigen
genetik, mikroba, imunologis, lingkungan, diet, vaskular dan faktor

psikososial seperti merokok, penggunaanAPC


kontrasepsi oral dan penggunaan

Non steroid anti-inflammatory drugs (NSAID).


TH 1

Pada bidang genetika telahproditemukan


Sitokin pada kromosom
inflamasi (IL12 & TNF α) 16 (IBD
gen) yang diidentifikasi sebagai gen penyebab Crohn’s disease, yaitu
Genetik Asam arachidonat, protease, platelet
NOD2 gene (CARD15). Gen ini terlibat
activating dalam
factor, system
radikal bebasimunitas tubuh

Integritas barrier epitel Penelitian di Jerman dan Norwegia mengemukakan bahwa orang
manusia.
abnormal Intestinal Injury
yang memiliki gen alel CARD15 lebih berisiko terkena penyakit pada
Defisiensi reseptor imun Inflamasi kripte
innate ileum dan colon. Granuloma non
kaseosa
Maslah diferensiasi limfosit

E. Patogenesis dan Patofisiologi inflamasi transmural

Ulserasi mukosa
superficial  profunda

Ulkus + agregasi limfoid Fistula (enteroenteral,


red spot + mukosa enterovesica, enterovagina,
depresi enterocutan

Cobblestone Appearance

Edema  dinding usus 3


menebal , lumen
menyempit
Ileus obstruksi
Inflamasi kronik yang disebabkan oleh aktivasi Sel T merupakan

pathogenesis dari Crohn’s disease. Zat yang menyebabkan inflamasi

seperti mikroba, virus, rokok dan dari diet akan dianggap sebagai antigen

dan dibawa oleh Antigen Presenting Cell (APC) menuju ke sel T helper 1.

Sel T helper akan mengeluarkan sitokin –sitokin pro inflamasi seperti (IL1

& TNF α) yang akan merangsang pengeluaran asam arachidonat, protease

dan radikal bebas secara local di bagian ileum terminal.


Pada beberapa orang yang secara genetik sudah diturunkan gen

CARD 15, bagian ileum dan colon lebih rentan terjadi ‘injury’, selanjutnya

akan terjadi inflamasi pada bagian kripte yang berupa inflamasi

granulomatosa. Inflamasi dengan infiltrasi sel limfoid akan meluas ke

seluruh dinding intestinal, mesentrium dan limfa nodi regional, inflamasi

ini disebut inflamasi transmural.


Inflamasi kronik akan menyebabkan terjadinya ulserasi di mukosa

superficial dan berlanjut ke profunda sehingga terbentuk ulkus, fisura dan

meluas sampai lapisan submukosa, muskularis bahkan sampai menembus

dinding luar intestinal sebagai fistula.


Pada kasus lanjut mukosa mempunyai penampilan “coblestone

appearance”. Hal ini terjadi akibat ulkus superficial mukosa bergabung

4
dengan agregasi sel-sel limfoid sehingga menimbulkan titik merah dan

lapisan yang bergelombang pada dinding intestinal.

F. Penegakkan Diagnosis
Diagnosis Crohn Disease ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala yang

didapat berikut ini :


1. Anamnesis
Pasien paling banyak mengeluhkan sakit perut dan diare

berkepanjangan yang kadang disertai darah, selain itu keluhan yang

sering timbul adalah :


a. Demam
b. Malaise
c. Mual muntah
d. Berat badan turun
e. Depresi dan cemas
f. Konstipasi dan obstipasi
2. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda vital : normal, kadang takikardi dan demam
b) Gastrointestinal : nyeri tekan abdomen, pada pemeriksaan rektal

dapat ditemukan fistula, ulkus, abses, tonus sphincter abnormal,

mukosa rektal abnormal, hematochezia


c) Genitourinary : ditemukan fistula, abses dan ulkus pada region

perianal
d) Dermatologi : ulkus mukokutan, eritema nodosum, pioderma
3. Pemeriksaan Penunjang
a) Laboratorium
 Darah lengkap : anemia, leukositosis
 Elektrolit : hipoalbumin, penurunan serum Fe,
 Inflammatory marker : CRP meningkat
 Serologi : Antibodi sacromyces , antibody eschericia coli
b) Radiologi
1) Foto polos abdomen
Foto polos abdomen merupakan tes yang tidak spesifik

untuk melihat inflamasi pada saluran cerna. Namun,

pemeriksaan ini dapat bermanfaat pada penderita ‘Crohn

5
Disease’ dengan eksaserbasi akut. Dapat ditemukan obstruksi,

perforasi ataupun distensi colon.


2) Barium Kontras
Barium enema adalah tindakan non invasif yang biasanya

digunakan untuk mengevaluasi adanya pseudodivertikel,

fistula, dan panjang striktur pada colon. Namun, tindakan ini

kontraindikasi jika diketahui terdapat perforasi. Walaupun pada

masa lalu barium kontras adalah pemeriksaan penunjang

pilihan untuk ‘Crohn Disease’ , kini sudah mulai ditinggalkan.

Pada pemeriksaan radiografi ditemukan edema dan ulserasi

pada mukosa intestinal yang ditunjukkan dengan penebalan dan

distorsi dari intestinal. ‘Cobblestone appearance’ terlihat

sebagai ulkus dalam yang berbentuk transversal maupun

longitudinal.

Gambar 5. Cobblestone Appearance

6
Gambar 6. Ulsearasi, inflamasi dan penyempitan pada
colon ascendens pada Crohn’s Disease

Gambar 7. Fistula Enterocolon

3) CT enterografi
Pada pemeriksaan CT enterografi dapat dinilai penebalan

dinding intestinal, obstruksi, edema mesentrium, abses dan

adanya fistula. CT enterografi lebih sensitif ketimbang

pemeriksaan barium kontras.

Gambar 8. Inflamasi intestinal pada Crohn’s Disease

4) Colonoskopi dan Endoskopi


Colonoskopi dinilai lebih sensitif dan spesifik sebagai

alat untuk diagnosis dan manajemen yang dicurigai mengalami

inflamasi saluran cerna bagian bawah. Prosedur ini dapat

7
diambil biopsi jaringan, untuk menilai lesi dan dibandingkan

dengan yang lain.


Endoskopi dengan biopsi dapat membantu diagnosis

Crohn’s Disease yang disebabkan oleh NSAID, bakteri

Helicobacter pylori atau dari jamur dan virus lain.


5) Biopsi jaringan
Hasil patologi anatomi dari biopsi jaringan menunjukkan

inflamasi transmural dimana infiltrasi oleh sel limfoid ke

seluruh dinding intestinal yang menimbulkan granuloma non

kaseosa. Definisi dari granuloma dalah kumpulan sel monosit

atau makrofag dan sel inflamasi lain, dengan atau tanpa ‘Giant

Cell’.

Gambar 9. Mikroskopis Crohn’s Disease

G. TERAPI
Tujuan umum dari pengobatan Crohn’s Disease yang pertama

adalah mendapatkan hasil perbaikan klinis, laboratorium dan histologis

yang terbaik untuk mengontrol inflamasi dengan efek samping yang

minimal. Kedua, membuat pasien dapat beraktivitas senormal mungkin

dan yang ketiga adalah agar anak-anak dapat tumbuh dan mendapatkan

nutrisi yang adekuat. Berikut beberapa terapi pilihan untuk Crohn’s

Disease.
1. Farmakoterapi
a. Antidiare : loperamid, difenoksilate.

8
Pada pasien dengan Crohn’s disease terjadi inflamasi

dinding usus yang menyebabkan tidak dapat mengabsorbsi cairan

secara normal. Antidiare seperti difenoksilat dan loperamid bekerja

dengan cara memperlambat motilitas saluran cerna dengan

mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus.


Dosis pemberian loperamide 2-4mg diberikan sampai 4x

sehari, difenoksilat 40-60 mg / hari. Obat dapat diberikan sampai

diare berhenti.
b. Derivate agen asam 5-aminosalisilat (5-ASA) : sulfasalazine,

mesalamine, balsalazide)
Pengobatan dengan menggunakan 5-ASA adalah pilihan

pertama untuk pasien Crohn’s Disease. 5-ASA bekerja sebagai

agen anti inflamasi. Obat ini dapat terus digunakan setelah

tindakan pembedahan untuk mencegah terjadinya inflamasi ulang.


Dosis pemberian mesalamin 800 mg, diberikan 3x sehari.

Penggunaan derivate 5-ASA ini pada prinsipnya dalah pengobatan

jangka panjang untuk mencegah kambuhnya peradangan.


c. Kortikosteroid : prednisone, metilprednisolon, budesonide
Crohn’s disease dengan gejala sistemik sedang sampai berat

seperti timbul demam, mual-muntah, dan berat badan turun, dapat

menggunakan kortikosteroid. Prednisone biasa digunakan pada

inflamasi akut tanpa tanda-tanda infeksi. Dosis pemberian

prednisone adalah 40-60 mg/ hari Budenoside menginduksi

perbaikan sel-sel pada daerah inflamasi. Kombinasi antara

kortikosteroid dan antibiotik seperti ciprofloxaxin atau

metronidazole lebih menguntungkan dibanding penggunaan

tunggal.

9
Pada prinsipnya penggunan kortikosteroid hanya untuk

pasien dengan gejala sedang sampai berat. Kortikosteroid tidak

diindikasikan untuk pengobatan jangka panjang. Jika kondisi

pasien membaik, kortikosteroid dihentikan.


d. Agen imunosupresan: mercaptopurin, methotrexat (6-MP)
Apabila penggunaan kortikosteroid tidak menimbulkan

perbaikan, dapat digunakan agen imunosupresan. Azathioprine

dengan bahan aktif metabolit 6-MP dapat digunakan dengan

catatan dalam pengawasan 3-6 bulan. 6-MP bekerja dengan cara

menekan pembentukan sel-sel imun yang dalam jangka waktu

lama dapat mensupresi sumsum tulang.


Dosis pemberian methotrexate adalah 25mg/minggu dan

diberikan selama 4 bulan kemudian dievaluasi kembali.


2. Pengobatan biologis
Pengobatan secara biologis pada Crohn’s Disease yaitu dengan

cara memberikan antibodi monoklonal (anti-TNFα-antibodi) seperti ;

Infliximab, Adalimumab, Natalizumab .


a. Infliximab
Infliximab adalah antibodi monoclonal yang merupakan antagonis

TNFα. Bekerja pada permukaan sel makrofag dan sel T,

menghambat pembentukan TNFα.


Dosis pemberian 3-10 mg/kg/ hari, dapat diberikan sampai 6 tahun

lamanya dan dilihat perbaikan klinis pasien.

b. Adalimumab
Adalimumab adalah antibodi monoclonal immunoglobulin

rekombinan (igG1) yang cara kerjanya mengikat dengan afinitas

yang kuat dengan TNFα.

10
Dosis pemberian 160 mg/hari, ditrunkan menjadi 80mg/hari pada

minggu ke 2, diturunkan lagi menjadi 40 mg/hari pada minggu

selanjutnya.
c. Natalizumab
Natalizumab adalah antibodi monoclonal yang bekerja melawan

alpha4 integrin yang menghambat adhesi dan migrasi leukosit ke

area inflamasi.
Dosis pemberian natalizumab adalah 300mg setiap 4 minggu sekali

selama 1 tahun, kemudian di evaluasi kembali.


3. Tindakan pembedahan
Pada prinsipnya tindakan pembedahan pada Crohn’s Disease tidak

dapat menyembuhkan, namun berikut adalah keadaan-keadaan yang

direkomendasikan untuk dilakukan pembedahan pada Crohn’s Disease:


a. Gagal pengobatan : tidak ada perubahan secara klinis
b. Komplikasi : abses, fistula
c. Obstruksi : striktur colon
d. Inflamasi : kolitis, peritonitis
e. Hemoragik : perdarahan intra abdomen
f. Perforasi
g. Neoplasia
h. Hambatan tumbuh kembang
Intervensi pembedahan pada ileum terminal, ileocolon, dan colon

dapat dilakukan :
a. Reseksi bagian intestinal yang terkena inflamasi
Tindakan pembedahan untuk membuang bagian intestinal yang

terkena inflamasi. Sebelumnya didahului dengan pemeriksaan

biopsi jaringan, untuk mengetahui daerah yang inflamasi.

11
Gambar 10. Reseksi Ileum, Ileocolon dan Colon

b. Ileostomi
Ileostomi berasal dari kata ‘Ileum’ dan ‘Stoma yang artinya adalah

tindakan operasi membuat mulut buatan di bagian ileum , untuk

membuang zat sisa tubuh, dikarenakan bagian distal ileum tidak

dapat bekerja normal.

Gambar 11.

c. Strikturplasti
Strikturplasti adalah tindakan bedah yang dilakukan untuk

mengatasi jaringan parut yang terbentuk pada dinding intestinal

akibat kondisi inflamasi kronik pada Crohn’s Disease. Jaringan

parut menyebabkan striktur (penyempitan lumen intestinal).

Striktur dapat menyebabkan isi lumen masuk ke dalam ulkus dan

fisura yang dapat memperburuk peradangan pada Crohn’s Disease.

Tindakan strikturplasti yaitu membuat pasase intestinal lancar

tanpa membuang segmen menyempit (reseksi usus). Segmen usus

yang menyempit diinsisi kemudian dilebarkan dengan membuat

potongan memanjang sepanjang satu sisi usus, kemudian dijahit.

12
Gambar 12. Strikturplasti

d. Dilatasi Balon Endoskopi


Dilatasi Balon Endoskopi adalah pilihan terapi non bedah

untuk penanganan striktur pada Crohn’s Disease. Komplikasi yang

mungkin terjadi adalah risiko perforasi dan striktur rekurens.

Striktur didefinisikan sebagai penyempitan yang menghalangi

pasase usus sebesar 14 mm atau kurang. Teknik ini dilakukan

melalui colonoskopi, mencari bagian yang striktur kemudian

dilakukan dilatasi melalui balon-endoskopi. Antibiotic diberikan

selama pengerjaan dan 7 hari setelah tindakan.

Gambar 13. Dilatasi Balon Endoskopi

e. Manajemen Fistula
Komplikasi dari Crohn’s Disease adalah terjadinya fistula.

Fistula dapat terjadi antara intestinal (ileoileal, ileocecal,

ileosigmoid, enterovesica, enterocutaneus, cologastric,

coloduodenal).
Tindakan pertama yang dilakukan adalah mencegah dan

mengatasi infeksi dengan menggunakan antibiotik seperti

13
metronidazole atau ciprofloxaxin. Kemudian memperbaiki

keseimbangan cairan dan elektrolit, mengusahakan perbaikan gizi

serta merawat kulit di sekitar fistel.


Keputusan diambilnya tindakan bedah ditunggu sekurang-

kurangnya 3-4 minggu. Fistula dapat terjadi penutupan spontan

biasanya sekitar minggu keempat. Bila setelah itu fistula masih

tetap ada, penanganan sepsis sudah dilakukan cukup baik, maka

tindakan bedah harus segera dilakukan.

H. PROGNOSIS
Prognosis Crohn’s Disease dikarakteristikkan dalam periode

perbaikan dan kekambuhan. Pada tahun pertama setelah diagnosis, angka

kekambuhan mencapai 50% dengan 10% masuk kategori kronik. 5 tahun

setelah diagnosis, yang membutuhkan tindakan bedah 49%. 10 tahun

setelah diagnosis, yang membutuhkan tindakan bedah 62%. 15 tahun

setelah diagnosis, yang membutuhkan tindakan bedah mencapai 70%.

14
BAB III
KESIMPULAN

1. Crohn’s Disease merupakan salah satu Inflammatory Bowel Diseases

(IBD), yaitu penyakit peradangan granulomatosa kronik yang mengenai

traktus gastrointestinal.
2. Pasien paling banyak mengeluhkan sakit perut dan diare berkepanjangan

yang kadang disertai darah, selain itu keluhan yang sering timbul adalah

demam, malaise, mual muntah, berat badan turun, konstipasi dan obstipasi
3. Pada pemeriksaan fisik ditemukan fistula, ulkus, abses pada abdomen

disertai nyeri tekan abdomen.


4. Pemeriksaan penunjang dapat digunakan foto polos abdomen, barium

kontras, CT enterografi, colonoskopi, endoskopi dan biopsi jaringan,


5. Penatalaksanaan dibagia menjadi tiga, yaitu farmakoterapi, agen biologis

dan intervensi pembedahan.


6. Farmakoterapi dapat menggunakan antidiare, antibiotic, anti inflamasi,

kortikosteroid dan imunosupresan


7. Antibodi monoclonal menggunakan infliximab, adalimumab, dan

natalizumab
8. Berbagai intervensi bedah yang dapat digunakan yaitu, reseksi intestinal,

ileostomi, strikturplasti, dilatasi balon endoskopi dan manajemen fistula.

15