Anda di halaman 1dari 15

Pengkajian

1. Aktivitas istirahat

Gejala :

 Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah.


 Insomnia, tidak tidur semalaman karena diare.
 Merasa gelisah dan ansietas
 Pembatasan akivitas/ kerja sehubungan dengan efek proses penyakit.
2. Sirkulasi

Tanda :

 Takikardia crospons terhadapa demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan nyeri


 Kemrahan area akimonsis (kerurangan vitamin K)
 TD : hipotensi, termasuk postural
 Kulit / membran mukosa, turgor buruk, kering, lidah pecah ( dehidrasi/malnutrisi)
3. Integritas ego

Gejala :

 Ansietas, ketakutan, emosi, kesal, misalnya perasaan tak berdaya/ tak ada harapan
 Faktor stress akut/kronis, misalnya hubungan dengan keluarga/pekerjaan, pengobatan
yang mahal
 Faktor budaya peningkatan prevalensi dari populasi yahudi

Tanda :

 Menolak, perhatian menyempit, depresi.


4. Eliminasi

Gejala :

 Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak sampai batu atau berair
 Episode diare berdarah tak dapat diperkirakan, hingga timbul, sering tak dapat
dikontrol ( sebanyak 20-30 kali defekasi/ hari)
 Perasaan dorongan / kram (temosmus), defekasi berdarah /pus/mukosa dengan atau
tanpa keluar feses.
 Perdarahan per rectal
 Riwayat batu ginjal (dehidrasi)

Tanda :

 Menurunnya bising usus, tak ada peristaltik atau adanya peristaltik yang dapat dilihat.
 Hemosoid, fissra anal (25%), fisura perianal
 Oliguria.
5. Makanan cair

Gejala :

 Anoreksia, mual / muntah


 Penurunan berat badan
 Tidak toleran terhadap diet / sensitif misalnya buah segar/ sayur
 Produk lemak subkutan / massa otot
 Kelemahan tonus otot dan turgor kulit buruk
 Membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut
6. Higiene

Tanda :

 Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri


 Stomatitis menunjukkan kekurangan vitamin
 Bau badan
7. Nyeri / kenyamanan

Gejala :

 nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi)
 titik nyeri berpindah, nyeri tekan ( arthritis)
 nyeri mata, fotofobia ( iritis)
 tanda :
 nyeri tekan abdomen/ distensi
8. keamanan

gejala :

 riwayat lupus eritoma tous, anemia hemolitik, vaskulitis.


 Arthirits ( memperburuk gejala dengan eksoserbasi penyakit usus)
 Peningkatan suhu 39,6 -40° C ( eksoserbasi akut)
 Pengliahatan kabur
 Alergi terhadap makanan / produk susu ( mengeluarkan histamine kedalam usus dan
mempunyai efek inflamasi)

Tanda :

 Lesi kulit mungkin ada mislanya : eritoma nodusum ( meningkat ), nyeri, kemerahan
dan membengkak pada tangan, muka , plodeima gangrionosa (lesi tekan purulen /
lepuh dengan batas keunguan )
 Ankilosa spondolitis
 Uveitis spondilitis
 Uveitis, kongjutivitis / iritis.
9. Seksualitas

Gejala :

 Frekuensi menurun/ menghindari aktivitas seksual


10. Interaksi sosial

Gejala :

 Masalah hubungan / peran sehubungan dengan kondisi


 Ketidakmampuan aktivitas dalam sosial
Bab 3

Asuhan Keperawatan

Ny.S usia 43 tahun dirawat di RS Melati Malang dengan keluhan nyeri perut disertai
keram sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan apabila klien berjalan dan duduk dan terasa
sangat sakit sekali, gejala dirasakan pada daerah abdomen dan pusing hebat terasa pada
abdomen bagian bawah dan sedikit meredah bila didefikasi, nyeri dirasakan sampai
mengganggu aktifitas sehari-hari, keluhan dirasakan setiap hari dan secara bertahap, nyeri pada
daerah abdomen bagian bawah terasa lebih hebat daripada abdomen bagian atas. Klien sering
buang air besar (diare 10-20 x/hari) disertai darah, lendir dan nanah. Pasien mengatakan
badannya panas (S=39°C) dan sangat lemah, Tensi 90/60, Nadi=96x/menit, RR=20x/menit
mual-muntah tiap makan dan minum. Bibir pasien tampak kering dan pecah-pecah, turgor
turun. Pasien mengatakan tidak tahu apa penyebab sakitnya itu karena pasien merasa tidak
pernah jajan sembarangan, pasien selalu makan masakannya sendiri. Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan di dalam keluarganya juga tidak pernah ada
yang sakit seperti ini. Pasien tidak ada riwayat diabetes melitus, hipertensi dan penyakit
menular maupun turunan lainnya.

A. Tinjauan Kasus

1. Pengkajian

a. Pengumpulan Data

1) Biodata

Nama : Ny.S

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Jl. Belimbing no. 115 Malang Raya

No. Registrasi : 00180255

Ruangan : Penyakit dalam wanita

Kelas : II

Diagnosa Medis : Colitis Ulseratif

Tanggal Masuk : 14 Februari 2018

Tanggal dikaji : 15 Februari2018

2) Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Umur : 45 tahun

Alamat : Jl. Belimbing no. 115 Malang Raya

Hubungan Keluarga : Suami

B. Riwayat kesehatan

1. Riwayat kesehatan klien

a. Keluhan utama

Nyeri perut disertai keram sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan apabila klien
berjalan dan duduk dan terasa sangat sakit sekali, gejala dirasakan pada daerah abdomen
dan pusing hebat terasa pada abdomen bagian bawah dan sedikit meredah bila didefikasi,
nyeri dirasakan sampai mengganggu aktifitas sehari-hari, keluhan dirasakan setiap hari
dan secara bertahap, nyeri pada daerah abdomen bagian bawah terasa lebih hebat
daripada abdomen bagian atas.
b. Alasan masuk rumah sakit

Nyeri perut hebat disertai diare darah campur nanah 10-20 x/hari, febris S=39°C, Tensi
90/60, Nadi=96x/menit, RR=20x/menit.Keadaan umum lemah, mual muntah, turgor
turun

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Pasien mengatakan pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya dan pasien tidak ada
riwayat diabetes melitus, hipertensi dan penyakit menular

3. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang pernah sakit seperti ini sebelumnya
dan juga tidak ada yang mengalami penyakit diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit menular
maupun turunan lainnya

4. Riwayat imunisasi

lengkap

V. Riwayat Alergi

C Faktor resiko (obat, makanan, minuman, binatang, dll): ..........

C Reaksi terhadap tubuh : ...........................................................

C Pengobatan / perawatan :..........................................................

VI. Pola Hidup / Kebiasaan (yang mempengaruhi kesehatan klien)

C Merokok

J Jenis (filter, kretek, dll) :..........................................................

J Frekuensi : ...........................................................

J Jumlah : ...........................................................

J Sejak kapan : ...........................................................

C Minuman keras

J Jenis : ...........................................................
J Frekuensi : ...........................................................

J Jumlah : ...........................................................

J Sejak kapan : ...........................................................

J Alasan : ...........................................................

C Ketergantungan obat :

J Jenis : ...........................................................

J Frekuensi : ...........................................................

J Jumlah : ...........................................................

J Sejak kapan : ...........................................................

J Alasan : ...........................................................

VII. Riwayat Kesehatan Keluarga

Mempunyai penyakit keturunan (Hypertensi, DM, dll):.....................

Mempunyai penyakit menular :..........................................................

Perawatan / pengobatan : ...........................................................

VIII. Riwayat Psikologis

Status mental emosional klien saat sakit:............................................

Mekanisme koping yang efektif digunakan klien:............................

Keyakinan / harapan menjalani perawatan / pengobatan:..........

Penerimaan / perolokan klien :..........................................................

Kemampuan klien mendiskusikan masalah kesehatan:..................

IX. Riwayat Sosial


Pola komunikasi; verbal / non verbal / kombinasi:...........................

Orang terdekat klien / sumber pendukung utama:........................

Interaksi dengan lingkungan (Orang/tempat/waktu):.....................

Hubungan dengan keluarga :..........................................................

Penyakit / perawatan di RS mengancam pekerjaan klien:............

Kepatuhan terhadap terapi yang ada...............................................

X. Spiritual

Ibadah setelah sakit teratur / terganggu:...........................................

Ibadah lain yang dilakukan : ...........................................................

Keyakinan yang bertentantangan dengan perawatan atau pengobatan :

...........................................................

DOKUMENTASI MODEL SISTEM

PENGKAJIAN FISIK

1. Keadaan Umum

a. Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : mmHg

Nadi : x / menit

Nafas : x / menit
0
Suhu : C

b. TB : cm

BB : kg.

2. Sistem Integumen

a. Kulit

Keadaan kulit = luka ( ), Memar ( ), Gatal ( ), Keterangan .......

Turgor = baik ( ), sedang ( ), buruk ( ).

Warna = sianosis ( ), merah ( ), pucat ( ).

Tekstur = halus / lentur ( ), kasar / tebal ( ).

Kelembaban = kering ( ), berkeringat ( ), berminyak ( ).

Kepekaan terhadap sentuhan = baik ( ), sedang ( ), jelek ( ), hipersensitif

( ).

Penggunaan obat topikal / ramuan = Ya ( ), tidak ( ), jenis .........

b. Kuku

Warna dasar (N = transparan, halus, dan cembung) = ....................

Sudut kuku dan dasaar kuku (N = 1600) = ............................................

Keadaan kuku (setelah penekanan 2 – 3 detik) = .............................

Adakah trauma akhir-akhir ini ?

Kebiasaan menggigit kuku = Ya ( ), tidak ( ).

Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor / bersih) = .......................

c. Rambut dan kulit kepala

Keadaan kulit kepala = lesi ( ), gatal ( ), kutu ( ), ketombe ( ),

memar ( ), nyeri ( ), radang ( ).


Keadaan rambut = kering ( ), bercabang ( ), berminyak ( ), rontok ( ), tebal ( ), tipis
( ), perubahan warna ( ).

Jenis shampoo yang dipakai ?

Memakai Wig ?

3. Sistem Neurologis

a. Tingkat kesadaran : komposmentis ( ), apatis ( ), somnolensia ( ), delirium

( ), stupor / semi koma ( ), koma ( ).

b. GCS = .................................................

c. Riwayat trauma ?

d. Wajah = simetris ( ), asimetris ( ).

e. Leher = simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)

4. Sistem Penglihatan

a. Penggunaan alat bantu = kaca mata ( ), lensa kontak ( ).

b. Posisi mata = enteropian ( ), elektropian ( ), Triakiasis ( ).

c. Konjungtiva = merah ( ), infeksi atau pus ( ), anemis ( ).

d. Skelera = putih ( ), ikterik ( ).

e. Kornea = jernih ( ), radang atau keratitis ( ), edema ( ).

f. Pupil = Isokor ( ), anisokor ( ), miosis ( ), midriasis ( ), refleks terhadap cahaya ( ),


ukuran = ..................................

g. Gerakan otot mata = nistagmus ( ), strabismus ( ), normal ( ).

h. Medan penglihatan = N ( ), abnormal ( ), keterangan ...............................

i. Alis mata = simetris ( ), asimetris ( ).

j. Penyakit mata yang pernah diderita = katarak ( ), glokoma ( ), trauma ( ).


5. Sistem Pendengaran

a. Alat bantu pendengaran = ...........................................................

b. Daun telinga = normal atau tidak sakit saat digerakan ( ), sakit saat digerakan

( ), kondisi daun telinga = lesi ( ), kemerahan ( ), nyeri ( ), tinitus ( ), radang ( ), gatal


( ),normal ( ).

c. Serumen = normal ( ), banyak ( ), (Konsistensi, bau, dll) ...............................

d. Vertigo (Ya / tidak)

e. Pemeriksaan weber dan Rinnes = normal ( ), abnormal ( ).

f. Riwayat penyakit telinga ?

g. Respon terhadtap bunyi atau suara dan lawan bicara ?

6. Sistem Penciuman

a. Keadaan hidung = lesi ( ), epistaksis ( ), gatal ( ), kemerahan ( ), polip ( ), nyeri tekan


( ), radang ( ), normal ( ).

b. Bentuk atau ukuran hidung = simetris ( ), asimetris ( ).

c. Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?

d. Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) = ...............................

e. Respon terhadap bau-bauan ? Baik ( ), hiposensistif ( ), hipersensitif ( ).

7. Sistem Wicara

Kesulitan atau gangguan wicara = normal ( ), apasia ( ), analrtria ( ), dispasia

( ), disartria ( ),

8. Sistem Saraf Pusat


a. Kecemasan = Ya ( ), tidak ( ).

b. Riwayat kehilangan kesadaran ...............................

c. Perubahan tingkah laku, orientasi terhadap orang, tempat dan situasi ...............................

d. Kemampuan mengingat = memori jangka pendek ( ), menengah ( ), panjang

( ).

e. Psiko motor = ataksia ( ), paralisis ( ), tremor, spasma ( ).

9. Sistem Pernafasan

a. Jalan nafas = bersih ( ), tidak sesak ( ), dengan aktifitas ( ), tanpa aktifitas

( ).

b. Menggunakan otot-otot pernafasan ...............................

c. Kedalaman = dalam ( ), dangkal ( ).

d. Irama = teratur ( ), tidak teratur ( ).

e. Batuk = Ya ( ), tidak ( ), produktif ( ), noin produktif ( ).

f. Sputum = putih ( ), kuning ( ), hijau ( ).

g. Konsistensi = kental ( ), encer ( ), ada darah ( ).

h. Suara nafas = normal ( ), ronchi ( ), wheeze ( ), Krekles ( ).

10. Sistem Kardiovaskuler

a. Sirkulasi perifer

Irama teratur ( ), tidak teratur ( ).

Denyut = lemah ( ), kuat ( ).

Distensi vena jugularis = Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................

Temperatur kulit = hangat ( ), dingin ( ).


Edema Ya ( ), tidak ( ), keterangan ...............................

b. Sirkulasi jantung

Kelainan bunyi jantung = Murmur ( ), gallop ( ), normal ( ).

Sakit dada Ya ( ), tidak ( ), saat beraktifitas ( ), tanpa beraktiftas ( ), sifat

( ).

11. Sistem Gastrointestinal

a. Mulut dan Faring

Selera makan = baik ( ), mual ( ), muntah ( ).

Hygiene mulut : ...............................

Reflek menelan : ...............................

Gigi / gusi = caries ( ), radang ( ), perdarahan ( ).

Mukosa mulut = warna ............................... lesi ( ), radang ( ).

Pola kebiasaan = ...............................

b. Abdomen

Ukuran / kontur = ...............................

Bentuk atau keadaan = simetris ( ), asimetris ( ), asites ( ), distensi atau regiditas ( ).

Bising usus normal ( ), meningkat ( ), menurun ( ), keterangan ...............................

Nyeri dan lokasinya ...............................

Rektum = hemoroid ( ), lesi ( ), kemerahan ( ), abses ( ), nyeri ( ), dll


...............................

Eliminasi usus

C Pola kebiasaan = .............................. diare ( ), konstipasi ( ), Platus

( ), melena ( ), penggunaan laksatif ( ), dll.


12. Sistem Urogenital

a. Perubahan pola berkemih = retensi ( ), urgensi ( ), hesistensi ( ), frekuensi


............................... tidak lampias ( ), dll ...............................

b. Distensi kandung kencing = Ya ( ), tidak ( ).

c. Keluhan sakit pinggang Ya ( ), tidak ( ).

d. Pembesaran kelenjar prostat Ya ( ), tidak ( ).

e. Keadaan genetalia = ...............................

13. Sistem Muskoskeletal

a. Kesulitan dalam pergerakan Ya ( ), tidak ( ).

b. Sakit pada tulang sendi Ya ( ), tidak ( ).

c. Fraktur Ya ( ), tidak ( ).

d. Kelainan bentuk tulang atau sendi = kontraktur ( ), skoliosis ( ), lordosis ( ), kyposis


( ), dll.

14. Sistem Endokrin

a. Nafas berbau keton Ya ( ), tidak ( ), keringat banyak ( ), urine banyak ( ), sedikit ( ),


hiperkalemia ( ), polipagi ( ), poliuri ( ), polidipsi ( ),

b. Gangren =Ya ( ), tidak ( ).

c. Warna = ...............................

d. Bau = Ya ( ), tidak ( ).

e. Eksoptalmus = Ya ( ), tidak ( ).

f. Pembesaran kelenjar tyroid = Ya ( ), tidak ( ).

15. Sistem Kekebalan Tubuh


a. BB sebelum sakit ...............................

b. BB setelah sakit ...............................

c. Pembesaran kelenjar getah bening = Ya ( ), tidak ( ),

PEMERIKSAAN PENUNJANG

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................................................................................................

PENATALAKSANAAN

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................