PLKMHF1

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

PUSAT LATIHAN KEMAHIRAN MENTAL HEALTH FOUNDATION

1. BIDANG KURSUS BAKERI & KULINARI √

JAHITAN
KRAFTANGAN

MAKLUMAT PERIBADI
2. NAMA MARY CHAN
3. JANTINA PEREMPUAN
4. NO. KAD PENGENALAN 890612-13-5588
5. TARIKH LAHIR 12-06-89
6. BANGSA BIDAYUH
7. ALAMAT SURAT MENYURAT KAMPUNG TAPU, SERIAN, SARAWAK

POSKOD : 94700
8. NO TELEFON RUMAH -
:
MOBILE: 014 891 9781
9. EMAIL
10. TAHAP PENDIDIKAN A. UPSR
B. PMR
C. SPM - √ PASSED
D. SPM(V)
E. LAIN-LAIN (SILA NYATAKAN)

11. PERTUTURAN A. BAHASA MELAYU - √

B. BAHASA INGGERIS

PENGAKUAN PEMOHON

SAYA……………………………………………………… MARY CHAN ……………………….....................…NO. KAD

PENGENALAN………………..……… 890612-13-5588 ……………………….……….MENGAKU BAHAWA SEMUA

MAKLUMAT YANG SAYA BERIKAN SEPERTI DI ATAS ADALAH BENAR BELAKA.

…………………………………………………………………
TANDATANGAN
TARIKH:
 PLKMHF2
LAPORAN PERUBATAN PEMOHON

(Laporan ini hendaklah di isi oleh Pakar Psikiatri di mana pemohon mendapat rawatan psikiatri)

1. NAMA PEMOHON MARY CHAN

2. NO. KAD PENGENALAN 890612-13-5588

LAPORAN PERUBATAN

Sila nyatakan ubat-ubatan yang diambil pemohon serta diagnosanya.

Kes yang mempunyai sejarah, penggunaan dadah dan alkohol, suicidal dan homicidal, kelakuan agresif,
ada masalah medical dan surgical serta tiada sokongan keluarga tidak dibenarkan di rujuk ke Pusat
Latihan Kemahiran ini.
(BAGI PEMOHONAN BUKAN DARI KUALA LUMPUR, SILA KEMUKAKAN SURAT RUJUKAN KEPADA
JABATAN PSIKIATRI & KESIHATAN MENTAL KUALA LUMPUR)
Summary

No history of hospital admission.

29 years old, single lady,no known other medical illness with underlying Sschizophrenia under Hospital
Sentosa, Kuching follow up. She was diagnosed with mental illness since September 2007. She was
initially presented with auditory halucination, paranoid towards family members and disturbed sleep.
She was started on T.Risperidone maximum dose 8mg/ daily and T. Benzhexol. However, during
followup in 2013, patient complaint of eye discomfort, up-rolling of the eyeball especially after she
had a visual hallucination. Otherwise, no EPS symptoms. Thus, T. Risperidone was then off and change
to T. Olanzapine. Currently, patient is mentally stable and managing well. Her current medications are
T. OLANZAPINE 15mg ON and T. BENZHEXOL 2mg OM.

No history of substance abuse, aggressiveness or suicidal attempt previously.

Employment history :
1. Anchovy cleaning and sorting.
2. Waitress at coffee shop.

Adakah pemohon berupaya mengikuti latihan kemahiran ini? YA / TIDAK

………………………………………………………………… Tarikh:
Tandatangan
Nama Penuh:
 PLKMHF 3
SURAT PENGESAHAN PENJAGA

1. NAMA
2. NO. KAD PENGENALAN
3. HUBUNGAN
4. NO. TELEFON RUMAH
5. NO. TELEFON MOBILE
6. ALAMAT RUMAH (TERKINI)

POSKOD

Saya ………………………………………………………………………………………………………………………………(nama penjaga)

No. Kad Pengenalan ………………………………………………………………………………....memberi kebenaran kepada
………………………………………………………………………………………………………………………………….(nama pemohon)
Mengikuti latihan kemahiran di Pusat Latihan Kemahiran Mental Health Foundation selama 3 bulan
dan saya akan terus memberi sokongan kepada ……………………………………………………………………………………
sepanjang masa beliau mengikuti latihan.

Selapas tamat latihan selama 3 bulan adalah menjdi tanggungjawab saya untuk mengambil
……………………………………………………………………………………..(nama pemohon) kembali di bawah jagaan
saya.

Semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan dengan kerelaan saya.

……………………………………………………………………….. Tarikh:
Tandatangan Penjaga
Nama:
No. Kad Pengenalan:
 MAKLUMAT UNTUK MENGISI BORANG PERMOHONAN
KE PUSAT LATIHAN KEMAHIRAN MENTAL HEALTH FOUNDATION

1. BORANG PLKMHF1 HENDAKLAH DI ISI OLEH PEMOHON.

2. BORANG PLKMHF 2 HENDAKLAH DI ISI OLEH PAKAR PSIKIATRI DI MANA PEMOHON
MENDAPAT RAWATAN PSIKIATRI.
3. BORANG PLKMHF 3 HENDAKLAH DI ISI OLEH AHLI KELUARGA ATAU PENJAGA.
4. SEMUA BORANG HENDAKLAH DI ISI DENGAN LENGKAP BERSERTA DENGAN SATU SALINAN
KAD PENGENALAN, KAD RAWATAN PESAKIT DAN 1 KEPING GAMBAR BERUKURAN
PASSPORT.
5. SEMUA PELATIH DARI LUAR KAWASAN KUALA LUMPUR PERLU MENDAPAT SURAT RUJUKAN
DARI PAKAR PSIKIATRI YANG MERAWAT MEREKA. SURAT RUJUKAN HENDAKLAH DI
TUJUKAN KEPADA PAKAR PSIKITRI, KLINIK PSIKIATRI DAN KESIHATAN MENTAL, HOSPITAL
KUALA LUMPUR. SEPANJANG KURSUS PELATIH AKAN MENDAPAT RAWATAN DARI PAKAR
PSIKIATRI HOSPITAL KUALA LUMPUR.
6. BORANG YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DILAYANI.
7. BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP HENDAKLAH SAMPAI KE PEJABAT MENTAL
HEALTH FOUNDATION TIDAK LEWAT DARI 25 SEPTEMBER 2017.
8. PERMOHONAN YANG DI TERIMA SELEPAS TARIKH TERSEBUT AKAN DI PERTIMBANGAN UNTUK
KURSUS SIRI YANG AKAN DATANG.
9. PELATIH YANG DI PILIH AKAN MELAPOR DIRI DI PUSAT LATIHAN KEMAHIRAN MENTAL HEALTH
FOUNDATION PADA 2 OKTOBER 2017 BERMULA DARI JAM 8.00 PAGI HINGGA 9.30 PAGI.
10. ALAMAT PUSAT LATIHAN KEMAHIRAN MENTAL HEALTH FOUNDATION ADALAH SEPERTI
BERIKUT:

MENTAL HEALTH FOUNDATION

WISMA MHF, NO. 13, JALAN MPL 3,
OFF JALAN MERDEKA,
68000 AMPANG.

TEL: 03-42923592
FAX: O3-42923593

HAJI SALLEH IBRAHIM

AHLI LEMBAGA PEMEGANG AMANAH / PENGURUS OPERASI
TEL: 01113257955 / 0193327355

EMAIL: mhf_ykm@yahoo.com
fb: MENTAL HEALTH FOUNDATION:YAYASAN KESIHATAN MENTAL MALAYSIA.