Anda di halaman 1dari 1

Formasi :

Guru Agama
FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA KEPEGAWAIAN
KEMENTERIAN AGAMA KAB. GUNUNGKIDUL TAHUN 2014

I. IDENTITAS

1. Nama dan Gelar : ( sesuai SK terakhir )


2. A. NIP lama : 2. B. NIP Baru : 3. JK : L / P
4. No HP : 5. Email :
6. Status Nikah : Sudah Belum Duda Janda 8. Agama :
9. Alamat : 10. Kab. :
11.Tmp. Lahir : 12.Tgl Lahir :
13.Wiyata Bakti : Tidak Ada, Lama : tahun bulan hari
14.Masa kerja
tambahan : Tidak Ada, Lama : Tahun bulan hari
15.A. TMT CPNS : 15.B. TMT PNS :
16.A. Pangkat/Gol : 16.B. TMT Gol. :
17.A. Unit kerja (UK) :
17.B. No Telp UK : 17.C. Jarak tempuh UK : km
17.D. Email UK : 17.E. TMT di UK :
18.Prajabatan : 18.A. Tanggal : 18.B. Jml. Jam : JPL
19.Diklat Jab/Fungs : 19.A. Nama Diklat:
19.B. Tanggal : 19.C. Jml. Jam : JPL

II. PEND. FORMAL TERAKHIR

1. Pendidikan Terakhir yang sudah diakui/digunakan dalam SK :


1.A. Nama Sek./PT : 1.B. Prodi :
1.C. Jurusan : 1.D. Fakultas :
1.E. Thn. Lulus : 1.F. Tk. Ijazah : S1 S2 S3 Lainnya:
1.G. No. Ijazah :
2. Pendidikan Terakhir yang belum diakui/belum digunakan dalam SK :

2.A. Nama PT : 2.B. Prodi :


2.C. Jurusan : 2.D. Fakultas :
2.E. Thn. Lulus : 2.F. Tk. Ijazah : S1 S2 S3 Lainnya:
2.G. No. Ijazah : 2.H. Gelar :
III. ADMINISTRASI PNS

1. Karpeg : Tidak Ada Ada, Nomor :


2. Karis/Karsu : Tidak Ada Ada, Nomor :
3. Taspen : Tidak Ada Ada, Nomor :
4. Askes/BPJS : Tidak Ada Ada, Nomor :
5. Penghargaan : Tidak Ada Ada, Nomor : Tentang :
6. NUPTK : Tidak Ada Ada, Nomor :
7. SK NIP Baru : Tidak Ada Ada, Nomor :
8. NPWP : Tidak Ada Ada, Nomor :
9. KTP : Tidak Ada Ada, Nomor :

Demikian Formulir Pemutakhiran Data Pegawai ini saya isikan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Mengetahui, ………………………,……………………………
Kasi PAIS Hormat saya,

H.Supriyanto,S.Ag.,MSI ________________________