Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROPINSI SUMATERA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOLOK


JLN SIMPANG RUMBIO SOLOK TELP. 20826 – 20827
KOTA SOLOK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)


PERAWAT KLINIK III KAMAR OPERASI
Identitas :
Nama Perawat/Bidan :
Unit Kerja :
Pendidikan Formal :
STR Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
SIP Tanggal Terbit :
Tanggal Berakhir :
Pelatihan yang diikuti 3 tahun terakhir : (Fotocopy Ijazah dan Sertifikat dilampirkan )
NO Tgl Pelatihan Jenis Pelatihan Institusi Penyelenggara Pelatihan

Pernyataan :
Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan :
dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis
(clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah
saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

PERAWAT KLINIK III KAMAR OPERASI


Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri
No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I
dan PK II
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust )
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie
5 Melakukan Konseling pada Pasien
6 Memberikan Motivasi Spiritual

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi


No. Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK
I dan PK II
2 Melakukan Perawatan WSD
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit
8 Menjadi asistensi pada saat operasi