Anda di halaman 1dari 4
Kurang Kurang Tanggal Pemeriksaan No Rekam Jenis Tanggal Golongan No No KTP * Nama Pasien
Kurang
Kurang
Tanggal Pemeriksaan
No Rekam
Jenis
Tanggal
Golongan
No
No KTP *
Nama Pasien *
Tempat Lahir
Alamat Lengkap *
No HP
No Telp. Rumah
Status
Suku
Pekerjaan
Keterangan
Merokok
Aktivitas
Makan
*
Medis
Kelamin *
Lahir *
Darah
Fisik
Sayur
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Konsumsi Tinggi Berat Alkohol Badan Badan
Konsumsi
Tinggi
Berat
Alkohol
Badan
Badan
Arus Gula Gula Lingkar Kolesterol Puncak Kadar Alkohol Tes Amfetamin Benjolan Abnormal Diagnosa Diagnosa
Arus
Gula
Gula
Lingkar
Kolesterol
Puncak
Kadar Alkohol
Tes Amfetamin
Benjolan Abnormal
Diagnosa
Diagnosa
Diagnosa
Diagnosa
Diagnosa
Darah
Urin Rutin &
Sistol
Diastol
Darah
Darah
Trigliserida
LDL
HDL
Pap Smear
Hasil Periksa IVA
Krioterapi
EKG
Radiologi
Perut
Total
Ekspirasi
Pernafasan
Urin
Payudara
1
2
3
4
5
Lengkap
Mikroskopik
Sewaktu
Puasa
(APE)
Dirujuk
Dirujuk