Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PROPOSAL LAPORAN TUGAS

AKHIR

Yang bertandatangan di bawah ini, saya:

Nama : Fitria Rachmawati

Nim : P 27224012 203

Program Studi : D-III Kebidanan

Angkatan : 2012/ 2013

Menyatakan bahwa saya telah menyusun Proposal Laporan Tugas Akhir yang

berjudul “ Asuhan Kebidanan Komprehensif di Bidan Praktik Mandiri Indrawati

di Polanharjo”. Apabila proposal ini disetujui, saya akan bertanggung jawab

terhadap pelaksanaan studi kasus ini sampai tuntas.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan tanpa

paksaan dari pihak manapun sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Klaten,..............................

Yang Membuat Pernyataan

Fitria Rachmawati

Nim. P 27224012 203

Lampiran 2
INFORM CONSENT
Yang bertandatangan di bawah ini, saya :
Nama : ............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Umur/ Tanggal Lahir : .............................................
Alamat : .............................................
Telepon : ..............................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang
tua/*suami/*istri/*anak/*wali/* dari :
Nama : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Umur/ Tanggal Lahir : ..............................................
Alamat : ..............................................
Telepon : ..............................................
Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK/* untuk dilakukan tindakan medis
berupa.........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...........
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Klaten .................................
.

Pelaksana Yang Membuat Pernyataan

(.............................) (.........................................)
*coret yang tidak perlu.
Lampiran 3

SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Ibu Responden

Di Tempat

Sehubungan saya akan melakukan studi kasus tentang “Asuhan Kebidanan

Komprehensih pada Ny. “L” di Wareng” dengan tujuan untuk memberikan asuhan

secara komprehensif selama masa kehamilan, persalimam dan nifas yang sesuai

dengan standar pelayanan kebidanan, maka untuk keperluan tersebut saya mohon

ibu untuk bersedia menjadi Responden dalam studi kasus ini.

Demikian lembar permohonan ini saya buat atas bantuan dan partisipasinya

saya ucapkan terimaksih.

Klaten, ...............................

Responden

(..................................)
Lampiran 4
SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama
Umur
Alamat
Menyatakan bahwa saya bersedia untuk menjadi responden dalam penulisan
Laporan Tugas Akhir yang berjudul : Asuhan Kebidanan Komprehensif di Bidan
Praktik Mandiri Indrawati di Polanharjo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Klaten, ..................................

Responden

(...................................)

Mengetahui,

Pimpinan BPM Indrawati Pembimbing I

Indrawati Amd. Keb RD Rahayu, S.SiT, S.Psi, M.Psi

NIP. 19551215 198403 2 001
Lampiran 5

LEMBAR ASUHAN IBU HAMIL

1. Format Asuhan Ibu Hamil

Tanggal :

Jam :

Tempat :

Oleh :

A. DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama Ibu : Ny. Lina Jeki H Nama Suami : Tn.

Umur : 23 tahun Umur : 26 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/ bangsa: Jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Ngawen, Polanharjo

2. Alasan Datang

3. Keluhan Utama
 4. Data Kebidanan

No Hamil Persalinan Nifas Bayi

ke

UK Penolong Jenis Komp Laktasi Komp JK BBL Keadaan

. Sekarang

1 1 bidan spon - eksklus - L 3400 Hidup

tan if gr

a. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

1) HPHT :25 Mei 2014

2) HPL : Maret 2015

3) UK :

4) ANC : TM I : berapa kali :

: keluhan :

TM II : berapa kali :

: keluhan :

TM III : berapa kali :

: keluhan :

5. Riwayat Perkawinan

a. Status Perkawinan :

b. Usia Kawin :
 c. Kawin ke :

d. Lama Kawin :

6. Riwayat Kesehatan :

(-) Anemia (-) TBC (-) IMS (Siphilis,GO, HIV/AIDS)

(-) Hipertensi (-) Diabetes

(-) Kardiovaskuler (-) Malaria

7. Riwayat KB :

8. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Nutrisi sebelum dan selama hamil

1) Frekuensi :
2) Porsi :
3) Jenis :
4) Keluhan :
5) Pantangan :
6) Konsumsi suplemen :
7) Minum jamu :
8) Merokok :
9) Minum alkohol :
10) Minum dalam 1 hari :
b. Eliminasi
1) Frekuensi BAK :
2) Keluhan :
3) Frekuensi BAB :
4) Keluhan :
c. PolaTidur
1) Tidur : Siang : Sebelum hamil :
Saat hamil :
Keluhan :
Malam: Sebelum hamil :
Saat hamil :
Keluhan :
d. Aktivitas :
e. Personal hygiene: Mandi :
Keramas :
Sikat gigi :
Ganti pakaian :
Keluhan :
 9. Data Psikososial, Kultural dan Spritual

a. Psikososial :

b. Kultural :

c. Spititual :

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :

b. Kesadaran :

c. Keadaan emosional :

d. Tinggi badan :

e. Berat badan :

f. Tekanan Darah :

g. Nadi :

h. Suhu :

i. Pernafasan :

j. Lingkar Lengan Atas ( LILA) :

a. Kepala :

b. Rambut :

c. Muka :

d. Mata :

e. Hidung :

f. Telinga :

g. Mulut :
 h. Leher :

i. Dada :

j. Payudara :

k. Perut : Bekas luka :

Palpasi :

Ukur TFU :

DJJ :

l. Ekstermitas atas dan bawah : ( ) edema

( ) refleks

( ) refleks

m. Ano-Genetalia :

n. Pemeriksaan Laboratorium: Hb :

Protein urine :

Glukosa urine :

C. ANALISA

D. PENATALAKSANAAN

Tanggal: Jam:

CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal : jam:

S :
 O :

A :

P :

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : jam:

S :

O :

A :

P :

Lampiran 6

2. Lembar Observasi Ibu Hamil

Nama Ibu : ................................................

Hari/ Tanggal : ................................................

Tempat : ................................................

Detak
Hari/Tanggal Tanda Vital Palpasi Jantung Keluhan Keterangan
Janin
Lampiran 7

LEMBAR ASUHAN IBU BERSALIN

1. Format Asuhan Ibu Bersalin

Tanggal :

Waktu :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Identitas

Nama : Nama :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Alamat: Alamat:

2. Keluhan utama

3. Data kebidanan

a. Riwayat Perkawinan
1) Kawin/tidak kawin :
2) Usia Kawin :
3) Lama Perkawinan :
4) Perkawinan :

b. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

no Tgl Tempat UK Jenis Penolong penyulit BB Keadaan

lahir persalinan persalina persalina anak

anak n n

c. Riwayat Kehamilan Sekarang

Hamil muda: ( ) mual ( ) muntah ( ) perdaahan ( ) TT1
Hamil tua : ( ) pusing ( ) sakit kepala( ) perdarahan ( ) TT2
d. Riwayat penyakit yang lalu/operasi
Pernah dirawat : ........ ,kapan....... , dimana ......
Pernah dioperasi : ........ ,kapan....... , dimana ......
e. Riwayat penyakit keluarga (ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah

menderita sakit:
( ) kanker ( ) penyakit hati ( ) hipertensi ( ) DM
( ) ginjal ( ) jiwa ( ) kelainan bawaan
( ) hamil kembar ( ) kanker ( )TBC ( ) epilepsi
( ) alergi
4. Riwayat Gynekologi
( ) infertilitas ( ) infeksi virus ( ) PMS ( ) cervisitis cronics
( ) endometriosis ( ) myoma ( ) polip serviks ( ) kanker kandungan
( ) operasi kandungan ( ) perkosaan
5. Data Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi/ minum sebelum dan selama hamil
2. Frekuensi :
3. Porsi :
4. Jenis :
5. Keluhan :
6. Pantangan :
7. Konsumsi suplemen :
8. Minum jamu :
9. Merokok :
10. Minum alkohol :
11. Minum dalam 1 hari :
b. Eliminasi
1) Frekuensi BAK :
Keluhan :
2) Frekuensi BAB :
Keluhan :
c. Pola Tidur
1) Tidur : Siang : Sebelum hamil :
Saat hamil :
Keluhan :
 Malam: Sebelum hamil :
Saat hamil :
Keluhan :
d. Aktivitas :
e. Pola seksual : Sebelum hamil :
Selama hamil :
f. Personal hygiene
a. Mandi :
b. Keramas :
c. Sikat gigi :
d. Ganti pakaian :
e. Keluhan :
6. Data Psikologis
a. Kehamilan ini direncanakan/ tidak :
b. Kekhawatiran :
7. Data Psikososial
a. Respon suami terhadap kehamilan :
8. Data sosial
a. Budaya :
b. Hubungan dengan keluarga/ lingkungan :

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum :
Kesadaran :
b. Vital sign
Tekanan darah : Nadi :
Suhu : Pernafasan :
c. BB :
d. TB :
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Bentuk :
2) Rambut :
3) Muka :
4) Mulut :
5) Hidung :
6) Mata :
7) Telinga :
b. Leher
1) Kelenjar thyroid :
2) Kelenjar getah bening :
c. Dada
1) Payudara :
 2) Puting susu :
d. Abdomen
1) Pembesaran :
2) Striae :
3) Linea :
4) Gerakan janin :
5) Mc.donald :
e. Pemeriksaan palpasi
1) Leopold I :
2) Leopold II :
3) Leopold III :
4) Leopold IV :
5) DJJ :
6) Kontraksi :
7) Genetalia eksterna
a) Oedem :
b) Varises :
c) Infeksi :
d) Kelenjar bartolini :
e) Anus :
8) Ekstremitas
a) Atas :
b) Bawah :
3. Pemeriksaan Penunjang

4. Fokus Pengkajian Inpartu

a. Tanda-tanda persalinan
1) Kontraksi sejak :
2) Frekuensi :
b. Pengeluaran Pervaginam
1. Lendir darah :
2. Air Ketuban :
3. Mekonium :
c. Periksa Dalam
Pukul :
1) Pembukaan :
2) Serviks :
3) Porsio :
4) Selaput Ketuban :
5) Penurunan kepala :

C. ANALISA
D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : jam:

CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal : jam:

S :

O :

A :

P :

CATATAN PERKEMBANGAN II

Tanggal : jam:

S :

O :

A :

P :

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal : jam:
S :

O :

A :

P :

Lampiran 8

2. Lembar Observasi Ibu Bersalin

Nama Ibu : ................................................

Hari/ Tanggal : ................................................

Tempat : ................................................

Ja pembuka
TD N R S djj his Ket
m an
Lampiran 9

LEMBAR ASUHAN BAYI BARU LAHIR

1. Format Asuhan Bayi Baru Lahir

Tanggal pengkajian : jam :

A. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata
Ibu Ayah
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

2. Riwayat Kehamilan

No Hamil Persalinan Nifas Bayi

ke

UK Penolong Jenis Komp Laktasi Komp JK BBL Keadaan

. Sekarang

B. DATA OBJEKTIF
 1. Tanggal bayi lahir :

2. Keadaan umum :

Kesadaran :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

3. Pemeriksaan Fisik

Kulit :

THT :

Mulut :

Leher :

Dada :

Paru-paru :

Jantung :

Abdomen :

Genetalia :

Anus :

Ekstremitas :

Refleks :

Pengeluaran air kemih:

Pengeluaran mekonium:

C. ANALISA
D. PENATALAKSANAAN

Tanggal : jam :

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : jam :

S :

O :

A :

P :

Lampiran 10
2. Lembar Observasi Bayi Baru Lahir

Nama Ibu : ................................................

Hari/ Tanggal : ................................................

Tempat : ................................................

Hari/Tanggal Tanda Vital Eliminasi Nutrisi Keterangan

Lampiran 11

LEMBAR ASUHAN IBU NIFAS

1. Format Asuhan Ibu Nifas

Tanggal Asuhan : jam :

E. DATA SUBJEKTIF

3. Biodata
Ibu Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
 Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

4. Keluhan Utama

5. Riwayat post partum

Perdarahan :

Kontraksi uterus :

Pola eliminasi :

Pola tidur :

Laktasi :

6. Data pengetahuan

a. Cara membersihkan vulva :

b. Perawatan payudara :

c. ASI eksklusif :

d. Teknik menyusui :

e. Zat besi dan vit A :

f. Perawatan tali pusat :

7. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

a. Pola makan dan minum :

b. BAB :

BAK :

c. Istirahat :
F. DATA OBJEKTIF

4. Keadaan umum :

Kesadaran :

Tekanan Darah :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

5. Pemeriksaan Fisik

Payudara : pembengkakan :

Peneluaran ASI :

Abdomen : TFU :

Kontraksi uterus :

Kandung kemih :

Ekstremitas :

Atas :

Bawah :

Genetalia : pengeluaran lokhea :

Luka perineum :

6. Pemeriksaan penunjang
 Hb :

G. ANALISA

H. PENATALAKSANAAN

Tanggal : jam :

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : jam :

S :

O :

A :

P :
Lampiran 12

2. Lembar Observasi Ibu Nifas

Nama Ibu : ................................................

Hari/ Tanggal : ................................................

Tempat : ................................................

Hari/Tanggal Tanda Vital TFU Lokhea Eliminasi Payudara Keterangan

Lampiran 13

LEMBAR ASUHAN NEONATUS

1. Format Asuhan Neonatus

Tanggal : jam :

I. DATA SUBJEKTIF

2. Biodata Anak
Nama :
Umur :
Agama :
Suku/bangs :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
3. Biodata Orang Tua
Ibu Ayah
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

4. Riwayat Kehamilan

No Hamil Persalinan Nifas Bayi

ke

UK Penolong Jenis Komp Laktasi Komp JK BBL Keadaan

. Sekarang
 5. Imunisasi

( ) Hb0 ( ) BCG dan Polio

J. DATA OBJEKTIF

7. Tanggal bayi lahir :

8. Keadaan umum :

Kesadaran :

Nadi :

Pernapasan :

Suhu :

9. Pemeriksaan Fisik

Kulit :

THT :

Mulut :

Leher :

Dada :

Paru-paru :

Jantung :

Abdomen :

Genetalia :

Anus :

Ekstremitas :

Refleks :
 Pengeluaran air kemih :

Pengeluaran mekonium :

K. ANALISA

L. PENATALAKSANAAN

Tanggal : jam :

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal : jam :

S :

O :

A :

P :

Lampiran 14

2. Lembar Observasi

Neonatus

Nama Ibu : ................................................

Hari/ Tanggal : ................................................

Tempat : ................................................

Hari/Tanggal Tanda Vital Eliminasi Nutrisi Keterangan