ASUHAN KEPERAWATAN

Dari seluruh dampak masalah di atas, maka diperlukan suatu asuhan keperawatan

yang komprehensif. Dengan demikian pola asuhan keperawatan yang tepat adalah

melalui proses perawatan yang dimulai dari pengkajian yang diambil adalah

merupakan respon klien, baik respon biopsikososial maupun spiritual, kemudian

ditetapkan suatu rencana tindakan perawatan untuk menuntun tindakan perawatan.

Dan untuk menilai keadaan klien, diperlukan suatu evaluasi yang merujuk pada

tujuan rencana perawatan klien dengan stroke non hemoragik.

Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat dalam

melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien tersebut. Pengumpulan data

yang akurat dan sistematis akan membantu menentukan status kesehatan dan pola

pertahanan klien serta memudahkan menentukan status kesehatan dan pola

pertahanan klien serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan

(Doenges dkk, 1999).

Adapun pengkajian pada klien dengan stroke (Doenges dkk, 1999) adalah :

A. Aktivitas/ Istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat

(nyeri atau kejang otot).

Tanda: gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), dan terjadi kelemahan umum,

gangguan penglihatan, gangguan tingkat kesadaran.

B. Sirkulasi

Gejala: adanya penyakit jantung, polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme/ malformasi

vaskuler, frekuensi nadi bervariasi, dan disritmia.

C. Integritas Ego

Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira,

kesulitan untuk mengekspresikan diri.

D. Eliminasi

Gejala: perubahan pola berkemih

Tanda: distensi abdomen dan kandung kemih, bising usus negatif.

E. Makanan/ Cairan

Gejala: nafsu makan hilang, mual muntah selama fase akut, kehilangan sensasi pada

lidah, dan tenggorokan, disfagia, adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak

dalam darah.

Tanda: kesulitan menelan, obesitas.

F. Neurosensori

Gejala: sakit kepala, kelemahan/ kesemutan, hilangnya rangsang sensorik

kontralateral pada ekstremitas, penglihatan menurun, gangguan rasa pengecapan

dan penciuman.
Tanda: status mental/ tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal

hemoragis, gangguan fungsi kognitif, pada wajah terjadi paralisis, afasia, ukuran/

reaksi pupil tidak sama, kekakuan, kejang.

G. Kenyamanan / Nyeri

Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda

Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot

H. Pernapasan

Gejala: merokok

Tanda: ketidakmampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas, timbulnya

pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronchi.

I. Keamanan

Tanda: masalah dengan penglihatan, perubahan sensori persepsi terhadap orientasi

tempat tubuh, tidak mampu mengenal objek, gangguan berespons terhadap panas

dan dingin, kesulitan dalam menelan, gangguan dalam memutuskan.

J. Interaksi Sosial

Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi

K. Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala: adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi

oral, kecanduan alkohol.

I. Diagnosa Keperawatan

Setelah data-data dikelompokkan, kemudian dilanjutkan dengan perumusan

diagnosa. Diagnosa keperawatan adalah cara mengidentifikasi, memfokuskan, dan

mengatasi kebutuhan spesifik pasien serta respons terhadap masalah aktual dan

resiko tinggi (Doenges dkk, 1999). Untuk membuat diagnosis keperawatan yang

akurat, perawat harus mampu melakukan hal berikut yaitu mengumpulkan data

yang valid dan berkaitan, mengelompokkan data, membedakan diagnosis

keperawatan dari masalah kolaboratif, merumuskan diagnosis keperawatan dengan

tepat, dan memilih diagnosis prioritas (Carpenito & Moyet, 2007). Diagnosa

keperawatan pada klien dengan Stroke (Doenges dkk, 1999) meliputi :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan:

1. Interupsi aliran darah

2. Gangguan oklusif, hemoragi

3. Vasospasme serebral

4. Edema serebral

b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan:

1. Kerusakan neuromuskuler

2. Kelemahan, parestesia

3. Paralisis spastis

4. Kerusakan perseptual atau kognitif

c. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan

1. Kerusakan sirkulasi serebral

2. Kerusakan neuromuskuler
 3. Kehilangan tonus otot atau kontrol otot fasial

4. Kelemahan atau kelelahan

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan:

1. Kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan

kontrol/ koordinasi otot

2. Kerusakan perseptual atau kognitif

3. Nyeri atau ketidaknyamanan

4. Depresi

II. Perencanaan

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang

berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi

keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).

Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa yang dilakukan

untuk membantu klien dalam memenuhi serta mengatasi masalah keperawatan yang

telah ditentukan. Tahap perencanaan keperawatan adalah menentukan prioritas

diagnosa keperawatan, penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi

keperawatan.

Tujuan yang ditetapkan harus sesuai dengan SMART, yaitu spesific

(khusus), messeurable (dapat diukur), acceptable (dapat diterima), reality (nyata)

dan time (terdapat kriteria waktu). Kriteria hasil merupakan tujuan ke arah mana

perawatan kesehatan diarahkan dan merupakan dasar untuk memberikan asuhan

keperawatan komponen pernyataan kriteria hasil.

 Rencana tindakan keperawatan yang disusun pada klien dengan Stroke (

Doenges dkk, 1999) adalah sebagai berikut :

a. Diagnosa keperawatan pertama: perubahan perfusi jaringan serebral

berhubungan dengan oedema serebral.

1. Tujuan; kesadaran penuh, tidak gelisah

2. Kriteria hasil tingkat kesadaran membaik, tanda-tanda vital stabil tidak ada

tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.

3. Intervensi;

a) Pantau atau catat status neurologis secara teratur dengan skala koma

glascow

Rasional: Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

b) Pantau tanda-tanda vital terutama tekanan darah.

Rasional: autoregulasi mempertahankan aliran darah otak yang

konstan.

c) Pertahankan keadaan tirah baring.

Rasional: aktivitas atau stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan

Tekanan Intra Kranial (TIK).

d) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikkan dan dalam posisi

anatomis (netral).

Rasional: menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase

dan meningkatkan sirkulasi/ perfusi serebral.

e) Berikan obat sesuai indikasi: contohnya antikoagulan (heparin)

 Rasional: meningkatkan atau memperbaiki aliran darah serebral dan

selanjutnya dapat mencegah pembekuan.

b. Diagnosa keperawatan kedua: hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan

kelemahan.

1. Tujuan; dapat melakukan aktivitas secara minimum

2. Kriteria hasil mempertahankan posisi yang optimal, meningkatkan kekuatan

dan fungsi bagian tubuh yang terkena, mendemonstrasikan perilaku yang

memungkinkan aktivitas.

3. Intervensi;

a) Kaji kemampuan klien dalam melakukan aktifitas

Rasional: mengidentifikasi kelemahan/ kekuatan dan dapat

memberikan informasi bagi pemulihan

b) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)

Rasional: menurunkan resiko terjadinya trauma atau iskemia jaringan.

c) Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua

ekstremitas

Rasional: meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi,

membantu mencegah kontraktur.

d) Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit.

Rasional: dapat berespons dengan baik jika daerah yang sakit tidak

menjadi lebih terganggu.

 e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif, dan

ambulasi pasien.

Rasional program khusus dapat dikembangkan untuk menemukan

kebutuhan yang berarti atau menjaga kekurangan tersebut dalam

keseimbangan, koordinasi, dan kekuatan.

c. Diagnosa keperawatan ketiga: hambatan komunikasi verbal berhubungan

dengan kerusakan neuromuskuler.

1. Tujuan; dapat berkomunikasi sesuai dengan keadaannya.

2. Kriteria hasil; Klien dapat mengemukakan bahasa isyarat dengan tepat, terjadi

kesalah pahaman bahasa antara klien, perawat dan keluarga

3. Intervensi;

a) Kaji tingkat kemampuan klien dalam berkomunikasi

Rasional: Perubahan dalam isi kognitif dan bicara merupakan indikator

dari derajat gangguan serebral

a) Minta klien untuk mengikuti perintah sederhana

Rasional: melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

b) Tunjukkan objek dan minta pasien menyebutkan nama benda tersebut

Rasional: Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

c) Ajarkan klien tekhnik berkomunikasi non verbal (bahasa isyarat)

Rasional: bahasa isyarat dapat membantu untuk menyampaikan isi

pesan yang dimaksud

d) Konsultasikan dengan atau rujuk kepada ahli terapi wicara.

Rasional: untuk mengidentifikasi kekurangan/ kebutuhan terapi.

d. Diagnosa keperawatan kelima: defisit perawatan diri berhubungan dengan

kerusakan neuromuskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan

kontrol atau koordinasi otot

1. Tujuan; kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi

2. Kriteria hasil klien bersih dan klien dapat melakukan kegiatan personal

hygiene secara minimal

3. Intervensi;

a) Kaji kemampuan klien dan keluarga dalam perawatan diri.

Rasional: Jika klien tidak mampu perawatan diri perawat dan keluarga

membantu dalam perawatan diri

b) Bantu klien dalam personal hygiene.

Rasional: Klien terlihat bersih dan rapi dan memberi rasa nyaman pada

klien

c) Rapikan klien jika klien terlihat berantakan dan ganti pakaian klien

setiap hari

Rasional: Memberi kesan yang indah dan klien tetap terlihat rapi

d) Libatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene

Rasional: dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam program

peningkatan aktivitas klien

e) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/ ahli terapi okupasi

Rasional: memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan

rencana terapi
III. Pelaksanaan

Tindakan keperawatan (implementasi) adalah kategori dari perilaku

keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil

yang diperkirakan dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan.

Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja

aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan asuhan perawatan untuk tujuan yang

berpusat pada klien (Potter & Perry, 2005). Pelaksanaan keperawatan merupakan

tahapan pemberian tindakan keperawatan untuk mengatasi permasalahan penderita

secara terarah dan komprehensif, berdasarkan rencana tindakan yang telah

ditetapkan sebelumnya.

Pelaksanaan keperawatan pada Stroke dikembangkan untuk memantau tanda-

tanda vital, melakukan latihan rentang pergerakan sendi aktif dan pasif, meminta

klien untuk mengikuti perintah sederhana, memberikan stimulus terhadap sentuhan,

membantu klien dalam personal hygiene, dan menjelaskan tentang penyakit,

perawatan dan pengobatan stroke.

IV. Evaluasi

Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah

pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan

bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan diagnostik

pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan

perbaikan (Doenges dkk, 1999).

 Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang

bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah

dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus

pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut

juga evaluasi pencapaian jangka panjang.

Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke

adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan

otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat berkomunikasi sesuai

dengan kondisinya, mempertahankan fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas

perawatan diri secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas

kondisinya, dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya.
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J & Moyet. (2007). Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 10.
Jakarta: EGC.

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan

Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan
Pasien edisi 3. Jakarta: EGC.

Potter & Perry. (2006). Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses dan Praktik
Edisi 4 vol 1. Jakarta: EGC