RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO FORMULIR PENGKAJIAN PASIEN RESIKO JATUH

Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati PADA ANAK
TELUK KUANTAN

No MR :
Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tanggal Masuk/Jam :
HUMPTY DUMPTY SCALE

Parameter Kriteria Nilai Skor

- < 3 tahun 4
- 3 – 7 tahun 3
Usia
- 7 – 13 tahun 2
- ≥ 13 tahun 1
- Laki - laki 2
Jeniskelamin
- Perempuan 1
- Diagnosis neurologi
4
- Perubahanoksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia,
Diagnosis
anoreksia, sinkop, pusing, dan yang lain) 3
- Gangguanperilaku/psikiatri 2
- Diagnosis lainnya 1
- Tidakmenyadariketerbatasandirinya 3
Gangguankognitif - Lupaakanadanyaketerbatasan 2
- Orientasibaikterhadapdirisendiri 1
- Riwayatjatuh/bayidiletakkan di
tempattidurdewasa 4
- Pasienmenggunakanalat
Faktorlingkungan bantu/bayidiletakkandalam
tempattidurbayi/perabotrumah 3
- Pasiendiletakkan di tempattidur 2
- Area di luarRumahSakit 1
- Dalam 24 jam
- Dalam 48 jam 3
- > 48 jam 2
Responsterhadap : atautidakmenjalanipembedahan/sedasi/
1.Pembedahan/sedasi/anestesi anestesi 1
- Penggunaanmultipel : sedatif,
obathipnosis, barbiturat, fenotiazin,
3
2.Penggunaan medikamentosa antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 2
- Penggunaansalahsatuobat di atas
- Penggunaanmedikasilainnyatidakadamed 1
ikasi
Skor 7- 11 : Resiko Rendah

Skor ≥ : Resiko Tinggi