Anda di halaman 1dari 24

MAKALAH PRESENTASI KASUS

Oleh :
Alissa Rifa
Amaryllis Anandini
Ahmad Sisjufri M

Pembimbing :
Dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ, MARS
Dr. Laila Dian, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ELEKTIF KETERGANTUNGAN OBAT


RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT CIBUBUR
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2017
KATA PENGANTAR

Assalmu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh,

Puji dan Syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat
dan karunia-Nya kepada saya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah
presentasi kasus. Shalawat dan salam kami sampaikan kepada junjungan Nabi
Muhammad SAW, beserta keluarga, sahabat, dan pengikutnya.
Terimakasih kami ucapkan kepada dr. Erie Dharma Irawan, Sp.KJ, MARS
dan dr. Laila Dian, Sp.KJ yang telah memberikan kesempatan dan waktunya untuk
menjadi pembimbing kami dalam menyelesaikan makalah presentasi kasus ini.
Makalah presentasi kasus ini kami sadari masih terlalu jauh dari kesempurnaan dan
masih banyak kekurangan. Oleh karena itu kami sebagai penulis memohon maaf jika
terdapat beberapa kesalahan dalam makalah presentasi kasus ini, kritik dan saran
yang membangun selalu kami tunggu.
Demikian, semoga makalah presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi
siapapun yang membacanya dan bagi kami, penulis yang sedang menempuh kegiatan
kepaniteraan klinik Elektif NAPZA di Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO)
Jakarta.

Jakarta, 15 Maret 2018

Penulis
STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Tanggal Lahir : 26 Maret 1962
Agama : Islam
Suku bangsa /Negara : Jawa / Indonesia
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Kuli
Alamat : Jl Angkasa, Jakarta Pusat
Tanggal Masuk RS : 9 Maret 2018
II. RIWAYAT PSIKIATRI
Autoanamnesis
 Bangsal Medical Psychiatric Evaluation : pada tanggal 13 Maret 2018 dan
14 Maret 2018
Alloanamnesis keluarga (Istri pasien)
 Melalui telepon tanggal 16 Maret 2018
A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarganya ke Rumah Sakit Ketergantungan Obat
(RSKO) untuk menjalani rehabilitasi karena sering mabuk-mabukan.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Berdasarkan alloanamnesis, pada tanggal 16 Maret 2018, pasien dibawa
oleh keluarga karena sering mabuk-mabukan. Pasien sering mabuk sejak satu
bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Pasien mabuk karena minum alkohol
jenis anggur merah cap Orang Tua. Pasien minum sebanyak 1-2 botol per
hari, 3-4 kali seminggu. Hari dimana pasien tidak minum, pasien akan merasa
pusing dan lemas. Kemudian malamnya pasien akan minum alkohol di tempat
dimana teman-temannya minum, yakni di suatu kebun dekat rumah pasien.
Biasanya pasien dibelikan minum oleh teman-temannya. Namun terkadang,
pasien membeli sendiri. Sebagian besar gaji kerjanya sebagai kuli digunakan
untuk membeli alkohol.
Jika mabuk, pasien akan tidur sampai siang hari karena merasa pusing.
Setelah itu pasien merasa tidak bertenaga sehingga tidak bisa bekerja. Istri
pasien merasa kesal karena pasien hanya menonton TV. Jika istri pasien
menegur, pasien akan sangat marah dan mengucapkan kata-kata kasar. Pasien
menjadi mudah marah jika menyinggung hal-hal kecil. Seperti jika
diperintahkan istri untuk menyalakan pompa air, pasien akan mengeluh capek
dan berlanjut marah-marah mengenai hal lain.
Pasien mengatakan jika ia lebih banyak minum alkohol sejak satu bulan
terakhir karena ingin melepaskan stres. Pasien mengeluhkan bahwa
pendapatannya sebagai kuli kurang untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Pasien mendapat gaji Rp 200.000 per bulan. Sebagian besar gaji tersebut
dihabiskan untuk membeli minum. Kebutuhan sehari-hari dibantu oleh
keluarga istri. Pasien selalu bertengkar dengan istri setiap hari karena masalah
tersebut. Setelah bertengkar, pasien akan pergi keluar untuk menyendiri dan
merokok. Selain itu, pasien sering diajak minum oleh teman bekerjanya dulu.
Sebelumnya, pasien bekerja sebagai kondektur bis antar kota namun sudah
berhenti sejak 9 tahun yang lalu. Pasien lebih memilih untuk bekerja
membantu usaha adik kandungnya, yakni menjadi kuli untuk mengangkat
kayu-kayu. Namun beberapa bulan terakhir, usaha tersebut tidak berjalan
dengan lancar, sehingga gaji pasien berkurang. Pasien sering bertengkar
dengan adiknya karena masalah tersebut. Pasien memiliki satu orang anak
laki-laki yang sedang bersekolah di kelas 3 SD. Hubungan pasien dengan
anak tidak terlalu dekat. Anak pasien lebih dekat dengan istri pasien. Pasien
merasa kurangnya peran dirinya sebagai seorang ayah karena tidak bisa
membantu anak belajar atau sekedar memberi uang jajan.
Nafsu makan masih baik. Pasien makan 2-3 kali sehari. Pasien lebih
banyak melamun seorang diri sejak satu bulan SMRS. Jika sedang bertengkar
dengan istri, pasien pergi untuk menyendiri dan merokok. Pasien tidak
memiliki banyak teman untuk mengobrol selain teman-teman bekerjanya dulu
dan hubungan dengan saudara kandung tidak terlalu dekat. Namun tidak ada
percobaan bunuh diri sebelumnya. Pasien mengatakan tidak ada niat untuk
bunuh diri. Pasien masih memiliki harapan lainnya yang ingin dicapai seperti
menjadi supir bajaj untuk mendapat gaji yang lebih besar dan menjadi kepala
rumah tangga dan ayah yang baik bagi keluarganya.
Pasien mulai mengonsumsi alkohol sejak umur 20an. Awalnya pasien
hanya mengonsumsi 1-2x pertahun yaitu pada saat perayaan tertentu seperti
pada perayaan tahun baru atau imlek. Pasien saat itu diajak oleh teman
kerjanya yang berprofesi sebagai supir bus. Pasien mengaku awalnya tidak
ingin mengikuti ajakan temannya. Namun pasien dipaksa dan kemudian
merasa sungkan untuk menolak ajakan temannya. Seiring berjalannya waktu
pasien mulai sering mengkonsumsi hingga 2-3x sebulan.
Pasien juga mengaku mengkonsumsi rokok filter sejak umur 20an. Pada
awalnya pasien hanya merokok 2-3 batang dalam sehari. Pasien mendapatkan
rokok dari pemberian teman-temannya. Seiring berjalannya waktu, pasien
sehari dapat mengkonsumsi rokok setengah bungkus dalam sehari. Bila pasien
berhenti merokok, pasien merasa keluhan batuk berdahaknya akan muncul
dan lebih sering. Sehingga pasien tetap merokok.
Sejak 2 minggu yang lalu pasien batuk berdahak. Batuk dirasakan pasien
sepanjang waktu. Tidak ada demam, penurunan berat badan, dan keringat
malam. Saat ini pasien merasa batuknya sudah berkurang saat sudah diberikan
obat.
Satu minggu setelah pasien sudah berada di bangsal detoksifikasi pasien
merasa lebih baik karena pasien lebih tenang. Pasien dapat beraktifitas dan
rajin untuk membantu hal-hal kecil seperti merapikan selimut, menyusun
piring kotor, membersihkan kolam dan kebun.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya
Berdasarkan hasil autoanamnesis,pasien tidak pernah mengeluh
mendengar bisikan-bisikan asing, melihat bayangan-bayangan aneh,
merasakan sesuatu menjalar ditubuhnya, mengecap sesuatu di lidahnya saat
tidak memakan sesuatu, atau mencium sesuatu yang orang lain tidak
mencium. Berdasarkan hasil aloanamnesis, sebelum pasien dirawat di rumah
sakit, pasien tidak pernah terlihat berbicara sendiri ataupun berperilaku aneh.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol
Pasien merokok sejak pasien berumur 20 tahun. Pasien merupakan
perokok aktif yang mengkonsumsi satu hari setengah bungkus rokok filter.
Awal pasien merokok karena motif ajakan dari teman sebayanya dengan niat
ingin coba-coba. Pasien tidak menggunakan narkoba jenis apapun.
3. Riwayat Penyakit Medis Lainnya
Riwayat asma, tuberculosis, hepatitis, HIV/AIDS disangkal oleh
pasien. Sebelumnya, pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit atau
menderita penyakit kronik lainnya.

Grafik Perjalanan Penyakit

2018:
Pasien minum
alkohol 3-4 kali
1992: seminggu
Pasien minum
1982:
pasien mulai alkohol 2-3
kali sebulan 2018
merokok dan
minum
alkohol 1-2
kali per tahun 1992

1982

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak ke-tujuh dari sepuluh bersaudara. Riwayat
kelahiran pasien tidak diketahui karena orang tua pasien sudah meninggal.
Riwayat penggunaan zat saat hamil tidak diketahui.
2. Riwayat masa Kanak Awal (0 – 3 tahun)
Pasien tidak pernah menderita penyakit serius dan tergolong anak
yang sehat. Pasien tidak pernah mengalami gangguan atau keterlambatan
dalam tumbuh kembangnya. Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak
pada seumurnya.
3. Riwayat masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
Tidak ada keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan selama
pasien bersekolah. Pasien tidak tamat Sekolah Dasar. Selama di sekolah
pasien sering membolos sekolah dan memilih untuk ikut bekerja sebagai
kondektur bus. Pasien sudah berkali kali ditegur oleh orangtua sampai terjadi
konflik dengan ayah pasien. Sampai orangtua sudah bosan menegur pasien
4. Riwayat masa Kanak Akhir (pubertas dan remaja)
a. Hubungan Sosial
Pasien tidak mudah bergaul dengan teman sebaya. Pasien mudah
mengikuti ajakan teman dan mudah terbawa.
b. Riwayat Sekolah
Pasien sudah tidak melanjutkan sekolah SMP dan SMA. Pendidikan
terakhir pasien adalah SLTA.Pasien lebih memilih untuk bekerja.
c. Perkembangan kognitif dan motorik
Kemampuan pasien untuk membaca, menulis, dan berhitung kurang.
d. Latar Belakang Agama
Pasien dan kedua orang tua beragama islam. Pasien jarang beribadah.
Pasien tidak shalat 5 waktu.

5. Riwayat masa dewasa.


a. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai kuli angkat kayu usaha milih adiknya. Pasien
bekerja sebgai kuli angkat kayu sejak 9 tahun yang lalu. Sebelumnya
pasien bekerja sebagai kondektur bus damri Jakarta sejak umur 20an.
b. Aktivitas Sosial
Menurut keluarga pasien, pasien adalah anak yang tertutup dengan
keluarga. Hubungannya dengan saudara, teman dan tetangga sekitar
rumah baik.
c. Kehidupan Psikoseksual/Pernikahan
Berdasarkan hasil autoanamnesis, pasien menikah pada umur 37 tahun
dengan wanita berumur 20an. Pernikahan tersebut bukan dari keinginan
pasien sendiri, melainkan keinginan dari keluarganya yaitu kakak dari
pasien. Pasien hanya menuruti keinginan kakaknya.
d. Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama islam. Pasien sering kali meninggalkan shalat.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan kriminal ataupun terlibat dengan
polisi.

E. Riwayat Keluarga
Pasien dibesarkan oleh ayah dan ibunya sejak lahir. Pasien merupakan
anak ketujuh dari sepuluh bersaudara. Tiga kakak dan satu adik pasien
meninggal karena kecelakaan bus. Kedua orang tua pasien sudah meninggal.
Ayah pasien meninggal karena penyakit akibat alkohol. Hubungan ayah
pasien dengan pasien tidak dekat karena pasien tidak patuh pada ayahnya
sejak kecil dan ayah pasien memiliki sifat yang keras. Di keluarga, pasien
paling dekat dengan adik. Hubungan pasien dengan kakaknya tidak terlalu
dekat. Pasien malu dengan kakaknya karena pasien sering meminta bantuan
berupa uang kepada kakaknya. Namun kakaknya sering tidak memberikan
bantuan tersebut.
Genogram

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Tinggal satu rumah

F. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal di keluarga dengan perekonomian menengah kebawah.
Kebutuhan rumah tangga pasien sering dibiayai oleh mertua pasien.
Penghasilan pasien bahkan tidak cukup untuk membiayai diri pasien.
Penghasilan pasien perbulan sebesar Rp 200.000. Pasien tinggal di
pemukiman perumahan yang padat penduduk. Pasien tinggal di kontrakan
satu kamar dengan istri dan satu anak.
G. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya Dan Kehidupan
1. Impian:
Pasien ingin bekerja sebagai supir bajaj Jakarta.
2. Sistem nilai:
Pasien mengganggap dirinya sakit namun tidak ada masalah dengan
lingkungan sekitar.
3. Dorongan kehendak
Pasien ingin segera berhenti dari kecanduan Alkohol dan keluar dari rumah
sakit.

III. STATUS MENTAL


Autoanamnesis di ruang MPE Detoksifikasi pada tanggal 13 Maret 2018, Pukul
09.00 WIB.

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Pasien seorang Laki-laki, berusia 56 tahun, berpenampilan fisik sesuai dengan
usianya. Status gizi cukup (BB : 41 kg TB : 151 cm), kulit sawo matang, rambut
berwarna hitam sebagian beruban. Pasien hanya memakai kaos dan bercelana
jersey pendek, menggunakan alas kaki berupa sendal. Kebersihan dan kerapihan
diri cukup.
2. Kesadaran
 Kesadaran neurologik/biologik : Compos mentis
 Kesadaran Psikologi : Tidak terganggu
 Kesadaran Sosial : Tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotorik
Saat dirumah dari penuturan keluarga dapat disimpulkan pasien adalah anak
yang tidak mudah bergaul. Sebelum wawancara, pasien tersenyum dan menyapa.
Saat ditemui, pasien bersikap kooperatif, kontak mata ada dan adekuat, bicara
volume cukup, bicara spontan, lancar, dan menjawab semua pertanyaan yang
diajukan dengan jelas. Selama wawancara, pasien kooperatif dan menjawab
pertanyaan dengan baik. Namun jawaban pasien tidak konsisten. Terdapat
beberapa pernyataan yang tidak kongruen.
4. Pembicaraan
 Inisiatif : Cukup
 Kuantitas : Pasien banyak bicara dan bercerita ketika ditanya oleh
pemeriksa.
 Kualitas : Pasien berbicara dengan intonasi dan volume sedang,
artikulasi terdengar jelas, intensitas suara tegas.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa : Kooperatif.

B. Alam Perasa
1. Mood : Euthym
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:
 Taraf Pendidikan : Tidak lulus Sekolah Dasar
 Pengetahuan Umum : Kurang
 Taraf Kecerdasan : Sesuai dengan taraf pendidikan SD
2. Daya konsentrasi : Kurang (jawaban pasien saat mengurangi 100
dengan 7 secara berurut salah)
3. Orientasi :
 Daya Orientasi Waktu : Buruk (pasien tidak dapat mengidentifikasi
hari, tanggal, bulan dan tahun saat dilakukan
pemeriksaan)
 Daya Orientasi Tempat : Kurang (pasien tidak mengetahui dirinya
berada di Ruang Perawatan MPE, tetapi
pasien mengetahui dirinya di Rumah Sakit
Ketergantungan Obat)
 Daya Orientasi Personal : Baik (pasien mengetahui siapa yang
memeriksanya).
4. Daya ingat:
 Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (masih ingat masa kecil bersama
neneknya)
 Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (pasien ingat kegiatan terakhir yang dia
lakukan sebelum wawancara)
 Daya Ingat Sesaat : Kurang (pasien tidak mampu mengingat nama
pemeriksa setelah beberapa menit wawancara)
5. Pikiran Abstrak : Tidak terganggu (Pasien bisa mengartikan
peribahasa “Tong kosong, nyaring bunyinya ”)
6. Kemampuan membaca dan menulis : Kemampuan membaca dan menulis
pasien baik dimana dapat menuliskan data dirinya dengan rapi dan benar
7. Kemampuan Menolong Diri : Baik (Pasien mandi dan makan sendiri)

D. Gangguan Persepsi
• Halusinasi auditorik : Tidak ada
• Halusinasi visual : Tidak ada
• Halusinasi taktil : Tidak ada
• Halusinasi olfaktoris : Tidak ada
• Halusinasi gustatoris : Tidak ada
• Depersonalisasi : Tidak ada
• Derealisasi : Tidak ada
• Ilusi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
 Produktivitas : Tidak terbatas
 Kontinuitas Pikiran : Relevan
 Hendaya Berbahasa : Tidak ada (Pasien tidak menggunakan kata yang tidak
dapat dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme),
pasien mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa).
2. Isi Pikir
 Preokupasi : Tidak ada
 Waham : Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik (ketika diberi pertanyaan mengenai apakah
mengonsumsi alkohol itu baik atau tidak, pasien menjawab
hal tersebut tidak baik).
2. Uji daya nilai : Baik (pasien mengatakan bahwa apabila dia melihat orang
kecelakaan, dia akan menolong orang yang kecelakaan )
3. Penilaian realita : Baik

H. Tilikan
Derajat 5 : Pasien sadar bahwa pasien sakit dan pasien mengetahui
penyebabnya namun pasien tidak menerapkan dalam perilaku nyata

I. Taraf Dapat Dipercaya : Sulit dipercaya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tidak tampak sakit


Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 110/90 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Napas : 20 kali/menit
Suhu : 37.00C
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan :150 cm
BMI : 20,0 (Asia Pasifik : normal)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-,
lagoftalmus -/-, hematom periorbita -/-,oedema
palpebra-/-
Mulut : Mukosa basah, sianosis(-), lidah kotor(-), oral hygene
kurang, karies gigi (+)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik -/-, nyeri
tekan retroaurikular -/-, sikatriks (-)
Hidung : Deviasi septum(-), saddle nose (-), hump nose (-),
sekret (-), rhinorrea(-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-), T2-T2, uvula di tengah
Leher : Trakea teraba di tengah, pembesaran tiroid (-), nyeri
tekan (-), massa(-), JVP 5 -2 cm H2O, pembesaran
KGB (-)
Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis tidak teraba
Batas jantung kanan : ICS V garis sternalis kanan
Batas jantung kiri : ICS V garis midklavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS II garis parasternalis kiri
Auskultasi : S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Simetris saat statis dan dinamis, ekspansi dada
normal, vocal fremitus simetris kanan-kiri, perkusi
sonor di seluruh lapang paru, vesikular +/+ , ronkhi -/-,
wheezing -/-
Abdomen : Supel, tidak membuncit, massa (-), spider nevy (-),
nyeri tekan epigastrium (-), Nyeri lepas (-), hepar dan
lien tidak teraba, perkusi timpani, bising usus (+)
normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema-/-, CTR< 2 detik, turgor cukup,
sianosis -/-
Kulit : Warna sawo matang, turgor cukup, sianosis (-)
Status Neurologis
GCS : 15 (E4M6V5)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokhor, RCL +/+, RCTL +/+
Nervus kranialis : Normal
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme
(-), tidak ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi
Sensorik : Gangguan sensibilitas (-)
Refleks fisiologis : Normal (+2)
Refleks patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Gaya berjalan dan postur tubuh : Baik
Stabilitas postur tubuh : Baik
Tremor kedua tangan : (-)

Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium dilakukan 8 Maret 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
LED 5 mm/jam < 10 mm/jam
Hemoglobin 14 g/dL 13,2-17,3 g/dL
Leukosit 12.200 sel/uL 3600-10600 sel/uL
Hematokrit 41% 40-52%
Trombosit 268 ribu sel/uL 150-440 ribu sel/uL
Eritrosit 4.41 juta sel/uL 4,4-5,9 juta sel/uL
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Basofil 0% 0-1
Eosinofil 1% 2-4
N. Batang 4% 3-5
N. Segmen 75 % 50-70
Limfosit 15 % 25-40
Monosit 5% 2-8
URINALISA
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1,015 1,005-1,030
pH 6,0 5-8
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Urobilinogen 0,1 0,1-1
Keton Negatif Negatif
Leukosit Esterase Negatif Negatif
Mikroskopis
Leukosit 1-2 LPB 0-5
Eritrosit 0-1 LPK 0-3
Epitel Positif + LPK Positif
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Pada saat pemeriksaan didapatkan hasil:
Benzodiazepin Negatif Negatif
Cannabis Negatif Negatif
Opiate Negatif Negatif
Cocain Negatif Negatif
Metamfetamin Negatif Negatif
MDMA Negatif Negatif

b. Pemeriksaan foto thorax tanggal 8 Maret 2087


Thorax :
 Jantung tidak membesar.
 Mediastinum superior tidak melebar.
 Trakhea di tengah.
 Hilus normal.
 Corakan paru normal
 Sinus dan diafragma baik.
 Tulang baik.
 Kesan: jantung tidak membesar, Foto thorax PA dalam batas
normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien laki-laki, 56 tahun, diantar oleh keluarga ke RSKO Cibubur
karena sering mabuk-mabukan. Pasien minum alkohol jenis anggur merah
cap Orang Tua. Terdapat keinginan kuat untuk minum alkohol, merasa
pusing dan lemas jika tidak minum. Pasien sudah meminum alkohol sejak
usia 20an tahun. Awalnya 1-2 kali per tahun, lama-kelamaan frekuensi
meningkat menjadi 2-3 kali sebulan, sampai 3-4 kali seminggu sebanyak
1-2 botol per kali. Gaji pasien yang sedikit sebagian besar digunakan
untuk membeli alkohol. Nafsu makan baik. Tidak ada niat/percobaan
bunuh diri. Pasien juga merokok sejak usia 20 tahun. Pasien merokok
setengah bungkus per hari. Pasien batuk berdahak sejak 2 minggu yang
lalu. Tidak ada demam, keringat malam, atau berat badan turun. Setelah
diberi obat batuk di RS, batuk mereda dan tidak berdahak.
Pasien putus sekolah dari kelas 6 SD karena ingin bekerja sebagai
kondektur bis. Hubungan dengan ayah tidak dekat karena sikap ayah yang
keras. Pasien tidak pernah melakukan tindakan kriminal atau berurusan
dengan polisi.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,
hemodinamik stabil, dan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekositosis (12.200/Ul) dan
peningkatan hitung jenis netrofil. Pada rongent thoraks didapatkan paru
dan jantung dalam batas normal.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK


Diagnosis Aksis I :
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik gangguan mental
organik (F00-09) dapat disingkirkan karena saat ini dari anamnesis tidak
didapatkan gejala-gejala defisit neurologis dan keluhan kejang yang
berulang sampai saat ini. Selain itu pada pemeriksaan status mental juga
tidak didapatkan gangguan dalam ingatan baik ingatan jangka panjang,
jangka pendek, dan sesaat, serta orientasi baik orientasi waktu, tempat,
dan orang.
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan pengonsumsi
alkohol dan rokok selama 30 tahun terakhir ini.
Berdasarkan PPDGJ III terdapat kriteria penggunaan alkohol sehingga
pasien dapat didiagnosis F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat
penggunaan alkohol kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung.
Lingkungan terlindung pada kasus ini adalah rumah sakit.
Diagnosis aksis II
Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan
retardasi mental.
Diagnosis aksis III
Dari anamnesis dan pemeriksan fisik tidak didapatkan adanya
gangguan kondisi medis umum.
Diagnosis aksis IV
Berdasarkan anamnesis ditemukan faktor pencetus atau stressor berupa
faktor ekonomi dan masalah lingkungan sosial yakni pergaulan sesama
peminum alkohol dan masalah keluarga.
Diagnosis aksis V
Berdasarkan skala Global Assesment of Functioning dalam satu tahun
terakhir atau the highest level past year (HLPY) didapatkan nilai GAF 90-
81 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa). Skala GAF pada saat pemeriksaan (current) didapatkan nilai
90-81 (Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian biasa).
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan
alkohol kini abstinen tetapi dalam lingkungan terlindung
Aksis II : Perlu eksplorasi lebih lanjut
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Masalah ekonomi, keluarga dan lingkungan sosial
Aksis V : GAF current = 90-81
GAF HLPY = 90-81

VIII. DAFTAR MASALAH


1. Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter dan gangguan organik
2. Psikologi : Daya nilai sosial dan uji daya nilai baik, RTA tidak
terganggu
3. Sosiobudaya : Terdapat masalah dalam lingkungan yaitu pasien
sering mengalami stress karena masalah keluarga dan pekerjaan.

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN


 Medikamentosa
Captopril 2 x 12.5 mg
Asam Folat 1 x 2 mg
Metilkobalamin 1 x 500 mg
Piracetam 1 x 800 mg
OBH Syrup 3 x 1 cth

 Psikoterapi
Pemberian terapi psikoterapi suportif direncanakan akan diberikan
pada pasien.
Terhadap Pasien
1. Memberikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan masalah yang
dihadapi dan bagaimana dampaknya terhadap diri pasien serta
mendengarkan setiap keluh kesah yang disampaikan pasien.
2. Memberikan psikoterapi suportif agar pasien mengikuti semua tahap
secara teratur dan mengikuti proses pengobatan sampai selesai serta terus
mendukung pasien atas kemajuan dan hal-hal positif yang sudah dicapai
dan yang dilakukan pasien.
3. Memberikan psikoterapi reedukatif berupa edukasi dan informasi tentang
penyakitnya, yaitu gejala-gejala, dampak-dampak, faktor-faktor pencetus,
cara pengobatan, prognosis dan kekambuhan.
4. Menentukan orang yang akan menjadi pendamping selama masa
pemulihan

Terhadap Keluarga
1. Edukasi kepada anggota keluarga yang dipilih pasien untuk menjadi orang
yang benar-benar mendampingi dan peduli serta perhatian kepada pasien
selama masa pemulihan.
2. Keluarga harus berpartisipasi untuk kesembuhan pasien dengan bersikap
sabar dan terbuka terhadap pasien.
3. Keluarga membuatkan agenda kegiatan yang bermanfaat untuk pasien dan
ikut serta terlibat aktif mendampingi pasien dalam kegiatan tersebut.
4. Keluarga dapat menciptakan suasana rumah atau tempat sekitar pasien
nyaman.
5. Memberi arahan dan saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien, juga pendalaman
agama sesuai dengan kepercayaannya.
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN
- Konsul ke dokter SpKJ untuk assessment depresi dan gangguan
kognitif

XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

A. Faktor yang mendukung prognosis


a. Keluarga mendukung pengobatan yang akan direncanakan pada pasien
b. Pencetus kondisi pasien diketahui pasti
c. Tilikan pasien derajat 5
B. Faktor yang memperburuk prognosis
a. Pasien masih memiliki teman-teman yang mengonsumsi alkohol juga
dan tinggal di sekitar rumah pasien
b. Keadaan rumah yang mendukung dan tidak dekatnya pasien dengan
keluarga menjadi faktor untuk terjadinya pemakain berulang pada
pasien.
FOLLOW UP

13/03/2018
S Tidak ada keluhan, Tenang, Tidur cukup, nafsu makan baik.
O TD: 110/80 mmHg, HR : 87x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 37,0 C
Status generalis : dalam batas normal
Status mentalis :
1. Penampilan umum : pasien tampak sesuai usia, pakaian yang dikenakan
bersih, rambut tampak rapih. Kesan perawatan baik
2. Kesadaran : sadar, compos mentis
3. Prilaku dan aktivitas motorik : tenang
4. Pembicaraan: menjawab pertanyaan dengan sesuai, volume dan intonasi
cukup
5. Sikap terhadap pemeriksa : ramah, kooperatif
6. Afek : luas
7. Mood : eutim
8. Keserasian : serasi antara pembicaraan dengan ekspresi wajah
9. Fungsi intelektual : kesan kurang
10. Gangguan persepsi : tidak ada
11. Pikiran : baik, waham (-)
12. Pengendalian impuls : baik
13. Daya nilai : baik
14. Tilikan : derajat 5
15. Taraf dapat dipercaya : kurang dapat dipercaya
A F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol kini abstinen
tetapi dalam lingkungan terlindung
P Captopril 2 x 12.5 mg
Asam Folat 1 x 2mg
Metilkobalamin 1 x 500 mg
Piracetam 1 x 800 mg
OBH Syrup 3 x 1 cth

14/03/2018
S Tidak ada keluhan, Tenang, Tidur cukup, nafsu makan baik.
O TD: 110/90 mmHg, HR : 90x/menit, RR : 19x/menit, Suhu : 36,8 C
Status generalis : dalam batas normal
Status mentalis :
1. Penampilan umum : pasien tampak sesuai usia, pakaian yang dikenakan
bersih, rambut tampak rapih. Kesan perawatan baik
2. Kesadaran : sadar, compos mentis
3. Prilaku dan aktivitas motorik : tenang
4. Pembicaraan: menjawab pertanyaan dengan sesuai, volume dan intonasi
cukup
5. Sikap terhadap pemeriksa : ramah, kooperatif
6. Afek : luas
7. Mood : eutim
8. Keserasian : serasi antara pembicaraan dengan ekspresi wajah
9. Fungsi intelektual : kesan kurang
10. Gangguan persepsi : tidak ada
11. Pikiran : baik, waham (-)
12. Pengendalian impuls : baik
13. Daya nilai : baik
14. Tilikan : derajat 5
15. Taraf dapat dipercaya : kurang dapat dipercaya

A F10.21 Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol kini abstinen
tetapi dalam lingkungan terlindung
P Asam Folat 1 x 2 mg
Metilkobalamin 1 x 500 mg
Piracetam 1 x 800 mg