Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN

C A R
Y A D
HA RM A
PR A J A
MU K T
I
UPT PUSKESMAS ABCD
Kode Pos Jember
Alamat : ……………………………………………………………… 68171

Kode Pos ……..

BUKTI EVALUASI TENTANG PEMBERIAN INFORMASI KEPADA SASARAN, LINTAS


PROGRAM, DAN LINTAS PROGRAM TERKAIT

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan

Tanggal: Pukul:

Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Pimpinan Pertemuan Notulen

…………………………… ……………………………

NIP. …………………....... NIP. ………………………

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER


DINAS KESEHATAN

C A
R
YAD
HA R M A
PR A J A
M
U KT I UPT PUSKESMAS ABCD
Alamat : …………………………………………………………….Jember
Jenggawah, ...............................

Nomor : 005/ /414.27.2016 Kepada Yth :

Sifat : Penting. Bpk/Ibu……………………………

Lampiran : - Di,-

Perihal : Undangan ……………………....

--------------------------

Bersama ini mengharap dengan hormat kehadiran Bapak/Ibu pada :

Hari :

Tanggal :

Jam :

Tempat :

Acara :

Atas kehadiran Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Plt. Kepala UPT Puskesmas


ABCD

dr……………..
NIP. ……………………….

DAFTAR HADIR
DESA : ………………………..

HARI : ………………. TANGGAL : ……………….

NO NAMA ALAMAT TTD

10

11

12

13

14

15

Mengetahui

…………………………..

…………………………….