Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI


MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati (Hasil Pelayanan dan Pengobatan, termasuk hasil yang tidak
TELUK KUANTAN diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan)

No RM :
Nama : ..................................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

Jenis Tindakan/Pengobatan Laparatomi

Dokter DPJP

Pemberi Informasi

Penerima
Informasi/Pemberi
Persetujuan *
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√ )
1 Diagnosis

2 Dasar Diagnosis Anamnesa


Pemeriksaan Fisik
USG
3 Kondisi Medis

4 Indikasi Tindakan Sebagai tatalaksana di bidang obsetri dan ginekolgi untuk


pertolongan dengan cara operasi yang dilakukan oleh dokter SpOG
berdasarkan atas indikasi :
5 Tata Cara Membuka abdomen dengan insisi pada garis tengah dimulai dari
ujung proc xiphoideus hingga 1 cm di atas umbilicus, irisan dapat di
teruskan melingkari umbilicus.
6 Tujuan Sebagai tindakan pertolongan terapeutik yang dilakukan secara
operatif sesuai indikasi.
7 Risiko Dapat terjadi syok, pendarahan, dan/atau kondisi lain yang tidak
diharapkan sebagai resiko tindakan operatif yang tidak
diprediksikan sebelumnya.
8 Komplikasi - Stitch Abses
- Thrombophlebitis
- Infeksi Luka Operasi
- gas gangrene
9 Prognosis/Hasil
Pelayanayang
Diharapkan
10 Hasil yg tidak terduga
Dari tindakan
11 Alternatif Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat
bilamana tidak dilakukan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan dokter.
12 Kapan diperlukan Tindakan ini memerlukan informed consent
informd consent
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………................. telah menerangkan hal-hal di atas Tanda
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………... telah menerima Tanda
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi Tangan
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.