Anda di halaman 1dari 16

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 27 thn
Alamat : Jl Pagarsih gang 5 no 3, Bandung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS : 30 April 2008
Jam MRS : 20.30
NO Medrec : 040274
Penanggung jawab: Suami
Nama : Tn B.
Umur : 29 tahun
Pekerjaan suami: wiraswasta

II.ANAMNESIS

Keluhan utama: nyeri perut bagian bawah.

Anamnesis Khusus
Seorang ibu G1P0A0 yang mengaku terlambat haid 1,5 bulan mengeluh nyeri
perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh perut terutama pada perut
bagian bawah. Nyeri yang mulanya hilang timbul sekarang menjadi terus menerus
dan makin lama semakin bertambah berat.
Keluhan disertai dengan adanya perdarahan dari jalan lahir berupa bercak –
bercak pada pakaian dalam. Keluhan tidak disertai dengan adanya mual muntah
maupun panas badan. Riwayat nyeri yang menjalar sampai bahu atau leher
disangkal.
Riwayat keluar gumpalan daging maupun gelembung seperti telur ikan dari
jalan lahir disangkal. Riwayat nyeri perut dan sering keputihan sebelumnya
disangkal. Riwayat merokok tidak diakui. Penderita mengalami menstruasi secara
teratur dengan siklus 28 hari, setiap kali menstruasi selama 6-7 hari. Riwayat
nyeri ketika haid disangkal. Penderita mengalami menstruasi terakhir 1,5 bulan
yang lalu. Ibu sudah melakukan test pack dan hasilny (+).

Anamnesis tambahan:
Riwayat obstetri : hamil ini.
2

Menikah. Istri, 26 tahun, SMP, IRT


Suami, 28 tahun, SMA, swasta

Kontrasepsi: pil KB, selama 1 tahun, berhenti karena ingin punya


anak.

PNC: (-)

HPHT: 12 Maret 2008

STATUS PRAESENS (tanggal 30 April 2008)


KU : komposmentis
Tanda vital : T: 120/80 mmHg N: 80x/menit
R: 24x menit S: 36,5 ºC

Status interna:
1. Kepala
Mata : Konjungtiva anemis
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Faring : Tidak ada kelainan
2. Leher
JVP : Tidak meningkat
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
3. Thorax
Paru-paru : Tidak ada kelainan
Cor : Tidak ada kelainan
4. Abdomen : Lihat status obstetri
6. Ekstremitas : Tidak ada kelainan
7. Susunan Saraf :
Refleks Fisiologis +/+

Status obstetri
Pemeriksaan luar :
Abdomen :
3

Inspeksi : datar
Palpasi : Lembut, NT (+), DM (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
Perkusi : Pekak samping (-) Pekak pindah (-)
Auskultasi : Bising usus ( + ) normal
TFU tidak teraba, ballottement: (-), BJA: (-)
Inspekulo : tidak dilakukan
Pemeriksaan panggul: tidak dilakukan
Pemeriksaan dalam : V/V: T.A.K
Ostium tertutup
Nyeri goyang cervix: (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 30 April 2008
Darah :Hb : 8,6 gr/dl
Leukosit : 16,900
Hematokrit : 26 %
Trombosit : 354,000
Douglas Punksi : (+)

Tanggal 1 Mei 2008


Hb : 8,1 gr/dl

RESUME
Seorang ibu G1P0A0 yang mengaku terlambat haid 1,5 bulan mengeluh nyeri
perut sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan pada seluruh perut terutama pada perut
bagian bawah. Nyeri yang mulanya hilang timbul sekarang menjadi terus menerus
dan makin lama semakin bertambah berat.Keluhan disertai dengan adanya
perdarahan dari jalan lahir berupa bercak – bercak pada pakaian dalam. Keluhan
tidak disertai dengan adanya mual muntah maupun panas badan. Riwayat nyeri
yang menjalar sampai bahu atau leher disangkal. Riwayat keluar gumpalan daging
maupun gelembung seperti telur ikan dari jalan lahir disangkal. Riwayat nyeri
perut dan sering keputihan sebelumnya disangkal. Riwayat merokok tidak diakui.
Penderita mengalami menstruasi secara teratur dengan siklus 28 hari, setiap kali
4

menstruasi selama 6-7 hari. Riwayat nyeri ketika haid disangkal. Penderita
mengalami menstruasi terakhir 1,5 bulan yang lalu. Ibu sudah melakukan test
pack dan hasilny (+).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan conjuntiva anemis dan nyeri tekan (+). Dari
pemeriksaan dalam didapatkan nyeri goyang cervix
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8,6 gr/dl. Pemeriksaan
penunjang lainnya yaitu Douglas Punksi (+).

DIAGNOSIS BANDING :
G1P0A0 gravida 6-7 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu
Abortus imminens

DIAGNOSIS KERJA :
G1P0A0 gravida 6-7 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu

RENCANA PENGELOLAAN :
Informed consent
Operatif : Rencana laparotomi a.i KET
Infus RL
Cross match dan sedia darah FWB 2 labu
Antibiotik : Danoxillin 500 mg 3x1
Gentamycin 500 mg 2x1
Flagyl supp 3x1
Profenid supp 3x1
Konsul anastesi
Observasi KU, TNRS

OBSERVASI
Jam T(mmHg) N(x/mnt) R(x/mnt)
20.30 120/80 80 24
21.00 120/70 82 24
21.30 120/80 82 22
22.00 120/80 84 24

Jam 22.30 : Operasi dimulai


Dilakukan a dan antiseptik di abdomen dan
sekitarnya. Dilakukan insisi mediana inferior.
Peritonium dibuka, tampak jaringan KET ± 100gr.
5

Dilakukan pencucian. Perdarahan dirawat. Luka


operasi ditutup lapis demi lapis.
23.30 : Operasi selesai
Perdarahan selama operasi ± 200 cc
Diuresis selama operasi ± 100 cc

DK/ Prabedah : G1P0A0 gravida 6-7 minggu + KET


DK/ Postbedah : P0A1 post SD
JO : SD

Jam 00.45 : Ibu dipindahkan ke ruang rawat nifas

PROGNOSA
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam

PEMBAHASAN

PERMASALAHAN
6

1. Bagaimana pasien ini didiagnosis sebagai KET?


2. Apa yang menjadi faktor predisposisi dari KET pada pasien
ini?
3. Dimanakah letak KET pada pasien ini dan apa yang terjadi
pada KET tersebut?
4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan untuk
mendiagnosa KET pada pasien ini?
5. Terapi apa yang dipilih untuk pasien ini?
6. Komplikasi apa yang mungkin terjadi akibat KET pada
pasien ini?
7. Bagaimana prognosa pasien ini?

PEMBAHASAN
1. Bagaimana pasien ini didiagnosa sebagai KET?
Diagnosis KET ditegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa diperoleh gejala khas dan gejala
penyerta. Kehamilan ektopik biasanya baru memberikan gejala-gejala
yang jelas dan khas bila sudah terganggu. Gejala-gejala tersebut bervariasi
menurut letak kehamilan ektopik. Gejala-gejala dan tanda yang
terpenting adalah:
a. Nyeri perut dan pelvis
Gejala ini paling sering dijumpai pada hampir semua penderita
(95%). Nyeri perut dapat unilateral atau bilateral di abdomen bawah,
kadang terasa sampai abdomen atas. Bila rongga abdomen terisi darah
lebih dari 500 cc akan menyebabkan perut tegang, nyeri tekan abdomen,
distensi usus. Hal ini terjadi akibat adanya rangsangan darah pada
peritoneum. Nyeri kadang menjalar ke bahu dan leher karena adanya
rangsangan darah pada diafragma. Pada pemeriksaan fisik dapat
ditemukan nyeri tekan pada abdominal dan nyeri goyang pada
pemeriksaan bimanual pelvis dengan cara menggerakan porsio. Hal ini
terjadi akibat porsio yang membengkak karena terjadinya inflamasi akibat
KET digerakkan menyentuh darah yang selanjutnya menggesek
peritonium dan dapat menimbulkan rangsang peritonium. Selain itu,
dapat ditemukan pula gejala gastrointestinal (80%) dan nyeri kepala
ringan (58%).
b. Amenorrhea
Walaupun sering ditemukan, namun kehamilan ektopik tidak
dapat disingkirkan bila gejala ini tidak ada. Amenorrhea terjadi akibat
proses fisiologi pada kehamilan dimana korpus luteum terus
dipertahankan sehingga terus menyokong terjadinya proliferasi kelenjar
uterus bukannya meluruh seperti menstruasi
c. Perdarahan pervaginam
Pada 75% kasus KET terjadi perdarahan ”spotting” yang berasal
dari desidua dan telur yang mati akibat mengalami degenerasi dan
nekrosis. Kejadian ini terjadi akibat plasenta yang terlepas pada KET
7

sehingga suplai progesteron dari plasenta menuju uterus berkurang dan


memberikan sinyal untuk terjadinya peluruhan endometrium.
Terdapat juga gejala-gejala lain diantaranya:
d. Pembesaran uterus
Pada kehamilan ektopik, uterus membesar pula karena pengaruh
hormon kehamilan namun umumnya sedikit lebih kecil dibandingkan
kehamilan intrauterin dalam usia kehamilan yang sama. Uterus dapat
terdorong ke salah satu sisi oleh masa ektopik atau terdorong karena
ligamentum latum terisi darah.
e. Tumor dalam rongga panggul
Dalam rongga panggul dapat teraba tumor lunak, kenyal dengan
ukuran 5-15 cm yang disebabkan oleh kumpulan darah di tuba. Nyeri
pada palpasi dapat mengidentifikasi lokasi tumor. Letak tumor hampir
selalu di posterior atau lateral uterus.
f. Perubahan tekanan darah dan nadi
Respon awal terhadap adanya perdarahan sedang dapat berupa
tidak adanya perubahan tanda vital hingga peningkatan sedikit tekanan
darah atau respon vasovagal berupa bradikardi dan hipotensi. Tekanan
darah dapat turun drastis dan nadi akan meningkat jika perdarahan
berlanjut hingga syok hipovolemik.
Pada pasien ini dari anamnesis didapatkan gejala-gejala yang khas
untuk KET, yaitu: nyeri abdominal bagian bawah, perdarahan dari jalan
lahir karena luruhnya endometrium, dan amenorrhea karena adanya
peningkatan hormon progesteron sejak 1,5 bulan yang lalu. Pada
pemeriksaan fisik tidak teraba fundus uteri. Didapatkan juga nyeri
goyang cervix pada pemeriksaan dalam.

2. Apa yang menjadi faktor predisposisi dari KET pada pasien ini?
Penyebab kehamilan ektopik belum terlalu jelas. Namun ada
beberapa faktor resiko yang berhubungan dengan terjadinya kehamilan
ektopik, diantaranya:
a. Faktor tuba
Kehamilan ektopik 5-10 kali lebih mudah terjadi pada wanita yang
menderita salpingitis terutama bila salpingitis disebabkan oleh Chlamydia
trachomatis karena dapat mengganggu fungsi gerak silia dalam tuba
sehingga zigot tidak dapat mencapai cavum uterus dalam waktu yang
seharusnya disediakan untuk implantasi. Adhesi akibat infeksi dan
riwayat operasi sebelumnya, endometriosis, bahkan leomioma dapat
menyebabkan kehamilan ektopik. Kelainan anatomis bawaan ataupun
akibat penggunaan DES atau postrepair setelah sterilisasi nonpermanen
dapat juga menjadi faktor predisposisi kehamilan ektopik
b. Faktor ovarium
Faktor ovarium yang dapat menghasilkan kehamilan ektopik
adalah fertilisasi dari telur yang tidak keluar dari ovarium, transmigarasi
ovum ke tuba kontralateral diikuti dengan terlambatnya dan kegagalan
implantasi zigot di kavum uterus, ovulasi dan fertilisasi saat postmidcycle
8

c. Faktor hormon eksogen


Stimulasi abnormal dari hormonal mungkin berperan dalam
kehamilan ektopik. Sebagai contoh, kehamilan ektopik terjadi pada wanita
pengguna kontrasepsi oral progesteron mungkin karena progesteron
berefek merelaksasikan otot sehingga ovum terperangkap dalam tuba .
d. Faktor lain
Wanita hamil yang sedang memakai IUD juga beresiko untuk
mengalami kehamilan ektopik walaupun resiko kehamilan ektopik masih
lebih rendah daripada wanita yang tidak memakai kontrasepsi. IUD
mencegah kehamilan intrauterin namun tidak mencegah kehamilan di
tempat lain. Merokok, peningkatan usia, dan riwayat abortus elektif
multipel juga berperan dalam terjadinya kehamilan ektopik. Hal ini
duhubungkan dengan peningkatan radikal bebas yang meningkat dan
menumpuk dalam pembuluh darah sehingga dapat merusak endotel dan
mempersempit diameter pembuluh darah sehingga mengurangi perfusi
pada organ dan menyebabkan terjadinya iskemi jaringan termasuk silis
tuba. Pembilasan sering menyebabkan kehamilan ektopik karena
berhubungan dengan berkurangnya jumlah bakteri Doderlain sehingga
menyebabkan ketidakseimbangan organisme dan mempermudah
terjadinya infeksi pada uterus .

Tabel 1. Faktor resiko untuk kehamilan ektopik


Faktor resiko Presentasi resiko (%)
Resiko tinggi
Operasi perbaikan tuba 21,0
Sterilisasi tuba 9,3
Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya 8,3
Paparan DES pada rahim 5,6
Kelainan intrauterin 4,2-45
Tuba patologis terdokumentasi 3,8-21
Resiko sedang
Infertilitas 2,5-21
Riwayat infeksi genital 2,5-3,7
Patner seksual multipel 2,1
Resiko rendah
Riwayat operasi pelvis atau abdomen 0,93-3,8
Smoking 2,3-2,5
Douching 1,1-3,1
Hubungan seksual sebelum usia 18 tahun 1,6

Pada pasien ini tidak diketahui riwayat berganti-ganti pasangan


seksual, kelainan anatomis uterus dan tuba dan factor resiko lainnya.

3. Dimanakah letak KET pada pasien ini dan apa yang terjadi pada
KET tersebut?
9

Kehamilan ektopik dapat terjadi pada tuba, interstisial, abdominal,


ovarial maupun serviks
a. Kehamilan tuba.
Nidasi pada tuba dapat terjadi pada bagian ampula, ismus atau
interstisial tuba. Kadang-kadang nidasi dapat terjadi di fimbrie. Dari
bentuk di atas secara sekunder dapat terjadi kehamilan tuba abdominal,
tuba ovarial atau kehamilan dalam ligamentum latum. Kehamilan paling
sering terjadi di ampula. Kehamilan tuba tidak dapat mencapai cukup
bulan. Biasanya berakhir pada minggu ke 6-12 yang paling sering minggu
ke 6-8. kehamilan tuba ada 2 cara yaitu abortus tuba dan ruptur tuba.
Oleh karena telur bertambah besar menembus endosalfing masuk
ke lumen tuba dan dikeluarkan ke arah infundibulum. Hal ini terjadi bila
telur berimplantasi di daerah ampula tuba. Di sini rongga tuba agak besar
hingga telur mudah tumbuh ke arah rongga tuba dan lebih mudah
menembus desidua kapsularis yang tipis dari lapisan tuba. Abortus tuba
kira-kira terjadi pada minggu ke 6-12. Perdarahan yang timbul karena
abortus keluar dari ujung tuba dan mengisi kavum Douglas terjadilah
hematokel retrouterin. Ada kalanya ujung tuba tertutup karena
perlekatan-perlekatan hingga darah berkumpul di dalam tuba dan
menggembungkan tuba yang disebut hematosalfing.
Pada ruptur tuba, telur menembus lapisan otot tuba ke arah kavum
peritoneum. Hal ini terjadi terutama bila implantasi tuba di dalam
isthmus tuba. Pada peristiwa ini, lipatan-lipatan selaput lendir tidak
seberapa besar. Trofoblas cepat sampai ke lapisan otot tuba dan
kemungkinan pertumbuhan ke arah rongga-rongga tuba kecil karena
rongga tuba sempit. Oleh karena itu, telur menembus dinding ke arah
rongga perut dan peritoneum.
Ruptur pada isthmus tuba terjadi sebelum minggu ke-12 karena
dinding tuba di sini tipis. Ruptur bisa terjadi spontan atau violent
misalnya karena pemeriksaan dalam, defekasi atau koitus. Zygot yang
ruptur biasanya terjatuh ke dalam kavum peritoneum tetapi kadang-
kadang ke dalam ligamentum latum bila implantasimya pada dinding
bawah tuba.
Pada ruptur tuba, seluruh telur dapat melewati robekan dan masuk
ke dalam kavum peritoneum, telur yang keluar dari tuba tersebut sudah
mati. Bila hanya janin yang melalui robekan dan plasenta tetap melekat
pada dasarnya, kehamilan dapat terus berlangsung dan berkembang
sebagai kehamilan abdominal. Plasentanya kemudian dapat meluas ke
dinding belakang unterus, ligamentum latum, omentum dan usus.
Jika insersi dari telur pada dinding bawah tuba, ruptur terjadi ke
dalam ligamentum latum. Kelanjutan dari kejadian ini adalah telur mati
dan terbentuknya hematom di dalam ligamentum latum atau kehamilan
berlangsung terus di dalam ligamentum latum.
b. Kehamilan interstisial
Implantasi telur terjadi dalam pars interstisialis tuba. Karena
lapisan miometrium disini tebal, ruptur disini terjadi lebih lambat kira-
10

kira pada bulan ke ke 3-4. bila terjadi ruptur, perdarahan dapat hebat
karena banyaknya pembuluh darah di daerah ini sehingga dalam waktu
singkat dapat mempercepat kematian
c. Kehamilan abdominal
Kehamilan abdominal dapat terjadi primer bila telur dari awal
sudah mengadakan implantasi di rongga perut, dan kehamilan abdominal
sekunder bila telur sebelumnya sudah mengadakan implantasi di tempat
lain. Ada kalanya kehamilan abdominal mencapai cukup bulan, namun
jarang terjadi. Umumnya janin mati sebelum cukup bulan (bulan ke 5-6)
karena pengambilan makanan kurang sempurna
d. Kehamilan ovarial
Jarang terjadi dan biasanya berakhir dengan ruptur pada hamil
muda. Diagnosa kehamilan ovarial ditegakkan dengan kriteria Spielberg
yaitu tuba pada sisi kehamilan masih tampak utuh, kantung kehamilan
dapat menempati daerah ovarium, ovarium dihubungkan dengan uterus
oleh ligamentum ovarii propium, histopatologis ditemukan jaringan
ovarium di dalam dinding kantong kehamilan
e. Kehamilan serviks
Kehamilan ini jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput
lendir serviks. Kehamilan serviks biasanya berakhir pada kehamilan
muda karena menimbulkan perdarahan hebat yang memaksa tindakan
operasi. Plasenta sukar dilepaskan dan pelepasan plasenta menimbulkan
perdarahan hebat hingga serviks perlu ditampon atau histerektomi (5).

Gb.1 Tempat-tempat kehamilan ektopik (Lippincott Williams & Wilkins, 2004)


11

Pada pasien ini keluhan terjadi pada sekitar minggu ke 6-7. KET
diperkirakan terjadi di daerah tuba berdasarkan studi epidemiologi yang
menyatakan KET tersering terjadi di daerah tuba. Pada umur kehamilan
ini, panjang janin kira-kira mencapai 4 cm. Ukuran tersebut tidak sesuai
dengan ukuran tuba maksimal sehingga diperkirakan KET tersebut
ruptur. Ruptur juga diperkirakan dari gejala klinis yang menggambarkan
terjadinya perdarahan terus menerus dalam jumlah besar yang tampak
dari nyeri lama (4 hari). Pada ruptur, jumlah perdarahan banyak karena
sumber perdarahan adalah dinding tuba yang diperdarahi oleh arteri
uterina dan arteri ovarica. Jumlah perdarahan yang banyak dapat dilihat
dari konjungtiva yang anemis, dan kadar Hb yang rendah.

4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan untuk


mendiagnosa KET pada pasien ini?
Pemeriksaan Penunjang
1. Tes kehamilan
Kehamilan ektopik dapat didiagnosa hanya dari tes kehamilan
yang positif. Tes kehamilan darah urin dan serum menggunakan ELISA
sangat sensitif untuk menentukan level khorionik gonadotropin hingga
10-20 mIU/ml dan positif pada 99% KET
2. Uji Laboratorium
Pengukuran hemoglobin, hematokrit, hitung leukosit, serta kadar
-hcG. 2 Setelah perdarahan, pembacaan nilai Hb atau Hematokrit pada
awalnya menunjukkan sedikit penurunan, sedangkan derajat leukositosis
sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur. Hal ini
juga berguna untuk penatalaksanaan berikutnya terutama bila terjadi hal
yang dapat mengancam terjadinya syok
Pemeriksaan -hcG serum dengan menggunakan radioimunoassay
adalah metode yang paling tepat. Pada kehamilan ektopik konsentrasi
hcG jauh lebih kecil dibandingkan dengan kehamilan normal. Pada suatu
penelitian, kadar -hcG 1500 mIU/ml atau lebih besar, 100% akurat dalam
menyingkirkan kehamilan hidup intrauterin
3. USG
Hasil USG jarang bisa dibantah. USG dapat menilai adakah
kehamilan ektopik, ukuran dan lokasinya. Dengan menggunakan
abdominal sonografi, bila terdapat kantung kehamilan dalam uterus,
diagnosa kantung uterus sulit di tegakkan. Bila tidak ditemukan kantung
kehamilan, tes kehamilan positif, cairan pada cul-de-sac dan massa
abnormal pada pelvis, diagnosa kehamilan ektopik hampir dapat
ditegakkan
Pada USG juga dapat ditemukan uterus yang membesar, bisa
ditemukan kantung kehamilan palsu, kelainan adneksa berupa adanya
kantung kehamilan, bisa ditemukan janin. Kavum uteri kosong dengan
12

kadar -hcG diatas 6000 mIu/ml kemungkinan adanya kehamilan ektopik


sangat besar

4. Douglas punksi (kuldosentesis)


Jarum besar yang dihubungkan dengan spuit ditusukkan kedalam
kavum Douglas. Douglas punksi positif jika ada perdarahan dalam
rongga perut dan darah yang dihisap mempunyai sifat berwarna merah
tua, tidak membeku setelah diisap dan biasanya terdapat gumpalan-
gumpalan darah yang kecil
5. Laparoskopi
Sistem optik dan elektronik dapat dipakai untuk melihat organ-
organ di panggul. Keuntungan laparoskopi dibanding USG adalah
laparoskopi dapat melihat keadaan rongga pelvis secara a vue, ketepatan
diagnostik lebih tinggi tetapi kerugiannya lebih invasif dibandingkan
dengan USG.

5. Terapi apa yang dipilih untuk pasien ini?


13

a. Mempertahankan kehamilan
Mempertahankan kehamilan dilakukan bila kadar -hcG <100
UI/L. sekitar 88% wanita yang mengalami kehamilan ektopik mengalami
resolusi spontan, namun tidak termasuk pada wanita yang mengalami
ketidakstabilan hemodinamik, nyeri perut, terdapatnya cairan bebas
intraperitoneal lebih dari 100cc menurut perkiraan USG, massa adneksa
dengan diameter lebih dari 2 cm atau dengan detak jantung janin pada
kantung kehamilan ektopik.
Operasi diindikasikan bila terdapat tanda rangsang peritoneal dan
ketidakstabilan hemodinamik. Waktu median antara diagnosa dan operasi
sekitar 12 hari. Kegagalan mempertahankan kehamilan bila kadar -hcG
<1000 IU/L terjadi pada 4-6% pasien
b. Pengobatan medis
Metotrexat
Metotrexat adalah agen sitotoksik yang dapat digunakan sistemik,
injeksi intramuskular atau injeksi ke dalah lokasi kehamilan ektopik.
Metotrexat adalah suatu ati metabolit yang memperngaruhi sintesa DNA
dengan menghambat kerja dihidrofolat reduktase dalam merubah
dihidrofolat acid menjadi tetrahydrofolic acid. Hal ini memutus sistesis
purin thymidilate nucleotide dan asam amino serine dan methionin. Dosis
yang digunakan lebih kecil daripada yang digunakan dalam penyakit
trofoblas. Injeksi lokal dalam kekanrung kehamilan dapat menghindarkan
resiko sistemik seperti neutropenia dan stomatitis yang terjadi pada 3 %
penderita
Efek samping utama dari metotrexat adalah gangguan fungsi hati,
stomatitis, gastroenteritis dan supresi sumsum tulang. Sedangkan efek
samping yang jarang terjadi adalah alopecia, hematosalfing persisten dan
gangguan mukosa tuba yang terjadi pada 2 % pasien yang diterapi secara
lokal
Laporan farmakokinetik menyatakan bahwa setelah injeksi lokal
intratuba puncak kadar serum tidak serendah yang dibandingkan dengan
pasien yang diterapi dengan metotrexat secara sistemik pada dosis yang
sama karena absorbsi metotrexat lebih cepat dari kantung amnion ke
dalam plasenta lokal daripada ke dalam sirkulasi sistemik maternal.2
Dosis yang digunakan biasanya 1 mg/kgBB atau 50mg/m2 luas
permukaan tubuh. Metotrexat juga digunakan sebagai terapi kedua pada
ksus-kasus dengan trofoblas persisten setelah pengobatan primer operasi
konservatif atau injeksi lokal ke dalam kantung kehamilan ektopik.
Tabel 1. Kriteria penanganan medis (metotrexat ,PGF2, glukosa hiperosmolar) pada
kehamilan ektopik
Kriteria penanganan medis (metotrexat ,PGF2, glukosa hiperosmolar) pada
kehamilan ektopik
Asimtomatik
Kadar -hcG serum <2000 IU/L
Diameter kehamilan <2cm
Tuba tidak ruptur
14

Perdarahan tidak aktif


Tidak ada aktifitas jantung janin pada USG
Darah pada kavum douglas <100cc

Tabel 2. Sistem penilaian untuk pengobatan nonoperatif pada kehamilan ektopik


Sistem penilaian untuk pengobatan nonoperatif pada kehamilan ektopik
Nilai 1 2 3
umur kehamilan >8 7-8 6
(minggu amenorrhea)
Kadar hCG IU/L <1000 1000-5000 >5000
Kadar progesteron <5 5-10 >10
Nyeri abdominal - dirangsang spontan
Hematosalfing <1 1-3 >3
hematoperitonium 0 1-100 >100
Nilai 12 berhubungan dengan kesuksesan penatalaksanaan sebesar 87% menggunakan
injeksi transvaginal metotrexat.

Prostaglandin
PGF2 mempengaruhi fungsi tuba dengan meningkatkan
peristaltik tuba dan vasospasme arteri-arteri dalam mesosalfing. PGF2
juga merupakan agen luteolitik yang merangsang penurunan progesteron
pada korpus luteum dengan absorbsi intravaskular, efek samping
hemodinamik dan jantung yang berat dapat terjadi. Dosis yang diberikan
adalah 0,5-1,5 mg secara lokal ke dalam kehamilan tuba lewat
laparoskopi. Keberhasilan pengobatan adalah sebesar 84% pada kadar
hCG <2500IU/L dengan sekitar 16% memerlukan operasi sekunder
menggunakan laparoskopi atau laparotomi.
Resiko utama injeksi adalah kegagalan resorbsi konsepsi yang
memerlukan observasi, follow up dan pengobatan lebih lanjut

c. Pengobatan operatif
Laparoskopi
Laparoskopi dapat mengidentifikasi sekitar 95% kehamilan ektopik
yang terdapat di tuba fallopi, terutama yang paling sering di bagian ismus
dan ampula. Kehamilan ektopik yang terjadi di interstisial tuba walaupun
jarang terjadi namun merupakan hal penting karena dapat ruptur secara
dini yang disertai perdarahan yang mengancam nyawa.
Laparoskopi dilakukan jika terdapat keraguan mengenai diagnosis
kecuali kehamila ektopik telah ruptur dimana laparotomi sudah
dilakukan. Laparoskopi dapat mengidentifikasi, menginvestigasi, dan
merawat pasien dlam 24 jam dengan follow up yang minimal.

Tabel 3. Sistem penilaian untuk pengobatan operatif pada kehamilan ektopik


Nilai
Riwayat satu kehamilan KE 2
Tiap KE 1
15

Adheolisis laparoskopik sebelumnya 1


Pembedahan mikro tuba sebelumnya 1
Tuba soliter 1
Sallfingolisis 1
Adhesi homolateral 1
Adhesi kontralateral 1
Nilai 0-3 salfingostomi laparoskopi
Nilai 4 : salfingektomi laparoskopi
Nilai ≥5 : salfingektomi laparoskopi dan sterilisasi kontralateral

Terapi operatif untuk kehamilan ektopik non-ruptur adalah


salfingostomi atau salfingektomi pada laparoskopi. Tiga penelitian
menunjukan bahwa pembedahan laparoskopi lebih diutamakan daripada
laparotomi pada pasien dengan hemodinamik stabil
Keuntungan dari laparoskopi adalah kehilangan darah lebih
sedikit, kebutuhan analgesi lebih sedikit, dan perawatan di rumah sakit
yang lebih pendek (menghemat biaya). Tidak ada perbedaan hasil pada
reproduksi setelah salfingostomi oleh laparoskopi atau laparostomi.
Efikasi pengobatan laparoskopi pada kehamilan ektopik sama
dengan laparostomi. Tingkat kehamilan ektipik persisten setelah
pembedahan konservatif berkisar antara 3-20%.
Komplikasi salfingektomi melalui laparoskopi adalah sekitar 0,6%
yang meliputi trombosis vena dalam, hematoma retroperitoneal, cedera
vena epigastrik, dan trofoblas persisten. Tingkat kehamilan tidak
berkurang setelah pengobatan untuk jaringan trofoblastik persisten.
Ditemukan 59% kehamilan ektopik tidak berulang

Laparotomi
Indikasi utama penataksanaan kehamilan ektopik menggunakan
laparotomi adalah pasien syok dan dengan keadaan yang tidak stabil,
serum hCG >15000IU/L, adhesi intraabdomen yang luas, dan kegagalan
metode medis dan konservatif.
Laparotomi tidak dianjurkan bila lokasi anatomis dari kehamilan
ektopik berada dalam lapisan mukosa muskulars karena akan
menyebabkan kerusakan tambahan pada mukosa dan meningkatkan
resiko infertilitas dan kehamilan ektopik selanjutnya.
Perlu diperhatikan pula terapi lainnya seperti penggantian volume
darah yang hilang dan pemberian diet TKTP sebagai sumber energi untuk
perbaikan fungsi sel. Penggantian volume darah tidak hanya beracuan
terhadap jumlah namun juga terhadap komponen yang hilang.

6. Komplikasi apa yang mungkin terjadi akibat KET pada pasien


ini?
Komplikasi yang paling berat dari kehamilan ektopik ini adalah
kematian ibu. Di Amerika serikat, CDC melaporkan bahwa penyebab
terpenting kematian ibu adalah kehamilan ektopik, keadaan ini juga
16

merupakan penyebab utama kematian ibu pada trimester awal kehamilan.


Kematian biasanya disebabkan oleh perdarahan massif pada kehamilan
abdominal dan interstitial tuba. Komplikasi lainnya adalah menurunnya
kapasitas reproduksi ibu
Pada pasien ini tidak ditemukan komplikasi yang menyebabkan
perdarahan dan kondisi yang mendekati syok. Belum diketahui
bagaimana fungsi organ lain terhadap perdarahan tersebut.

7. Bagaimana prognosa pasien ini?


Prognosa baik bila ditemukan kehamilan ektopik secara dini.
Keterlambatan diagnosis akan menyebabkan prognosis buruk karena bila
perdarahan arterial yang terjadi dalam abdomen tidak segera diatasi akan
mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik
Progosa quo ad vitam pada pasien ini ad bonam karena tidak tidak
ditemukan keadaan gawat dari tanda-tanda vital.
Prognosa Quo ad functionam pasien ini adalah ad bonam karena tidak
dilakukan sterilisasi karena pasien ini masih di kategorikan usia
produktif.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F. Gary Mac Donald PC. Gant NF et al. Williams


Obstetrics 22th Ed. London. Appleton & Lange.
2. Pedoman Diagnosis Terapi Obstetri dan Ginekologi. RS.dr.Hasan
Sadikin, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung, 2005.
3. Sastrawinata Sulaiman. Ilmu Kesehatan Reproduksi Obstetri Patologi
Ed.2. Jakarta : EGC, 2004. p.16-27.
4. Obstetri Fisiologi. RS.dr.Hasan Sadikin, Bagian Obstetri dan
Ginekologi FK Unpad, Bandung, 1983. p.99-140.