Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI


MILANO
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati (Hasil Pelayanan dan Pengobatan, termasuk hasil yang tidak
TELUK KUANTAN diharapkan dan siapa yang akan memberitahukan)

No RM :
Nama : ..................................................................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : ..................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................

Jenis Tindakan/Pengobatan

Dokter DPJP

Pemberi Informasi

Penerima
Informasi/Pemberi
Persetujuan *
TANDA
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
(√ )
1 Diagnosis Asma

2 Dasar Diagnosis - Wawancara riwayat penyakit


- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan Penunjang
3 Tindakan Kedokteran Rawat inap (termasuk semua tindakan madis maupun keperawatan
yang diperlukan untuk penegakan diagnosis dan terapeutik).
4 Indikasi Tindakan Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

5 Tata Cara Sesuai prosedur yang sudah dijelaskan secara lisan

6 Tujuan - Kuratif, perbaikan keadaan umum


- Evaluasi program terapi dan diagnostik
- Monitoring : keadaan umum, tanda vital
- Menghentikan sesak dan mencegah kekambuhan
7 Risiko Sesuai proses perjalanan dan penanganan penyakit (termasuk
berbagai kemungkinan yang tidak bisa diprediksi)
8 Komplikasi - Status Asmatikus
- Atelektasis
- Hiposekmia
9 Prognosis/Hasil Dubia ad
Pelayanayang
Diharapkan
10 Hasil yg tidak terduga Dapat terjadi kekambuhan
Dari tindakan
11 Alternatif Rawat jalan jika membaik
Rujuk jika terjadi komplikasi
Dengan ini menyatakan bahwa saya Dokter………………................. telah menerangkan hal-hal di atas Tanda
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Tangan

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………... telah menerima Tanda
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi Tangan
kesempatan untuk bertanya/berdiskusi dan telah memahaminya.

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat.