FORM PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : UPTD Malangbong

Kabupaten : Garut Bulan : April
Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2017

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
obat (Hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1-4-17 Iman 20 Thn 3 T a.Antidiar 3x1 3
b. Donperidon 3x1 3
1
c.oralit v

3-4-17 Maesarah 30 Thn 4 y a.cotri D 2x2 3

b.ptc 3x1 3
2
c.Antidiar 3x1 3
d.oralit V
4-4-17 Jubaedah 45 thn 3 T aAntidiar 3x1 3
b.Donperidom 3x1 3
3
c.Oralit V

5-4-17 Susan 30 Thn 4 T a.Antidiar 3x1 3

b.B.Complex 3x1 3
4
c.Antasida 3x1 3
d.Oralit V
6-4-17 Randi 10 Bln 2 T a.Zink 1x1 10
b. Oralit III
5
c.
d.
7-4-17 6 Rizki 17 Bln 2 T a.Zink 1x1 10
 b.Oralit III
c.
d.
8-4-17 Maman 45 Thn 4 T aAntidiar 3x1 3
b.B6 3x1 3
7
c. Antasida 3x1 3
d. Oralit V
10-4-17 Marzuki 50 Thn 4 T aAntidiar 3x1 3
b.Pct 3x1 3
8
c.Antasida 3x1 3
d.Oralit V
11-4-17 Wulan 6 Thn 2 T a.Zink 1x1 10
b.Oralit V
9
c.
d.
12-4-17 Zam-zam 10 Thn 2 T a.Antidiar 3x1 3
b. Oralit V
10
c. B6 3x1 3
d.
13-4-17 Rizki 7 Bln 2 T a.Zink 1x1 10
b.Oralit V
11
c.
d.
15-4-17 Reni 30 Thn 4 T a.Antidiar 3x1 3
b. Antasida 3x1 3
12
c. B6 3x1 3
d. Oralit V
17-4-17 Salsabila 12 Bln 3 y a.Cotrim Srp 2x1 cth 5
b.Zink 1x1 10
13
c.Oralit III
d.
18-4-17 Agus.Rusdiana 26 Thn 3 T a.Antidiar 3x1 3
14
b.Donperidom 3x1 3
 c.Oralit V
d.
19-4-17 Yanyan 39 Thn 3 T a.Antidiar 3x1 3
b.B.Complex 3x1 3
15
c.Oralit V
d.
20-4-17 Sarah 45 Thn 2 T a.Antidiar 3x1 3
b.Oralit V
16
c.
d.
21-4-17 Aan 12 Bln 2 T a.Zink 1x1 10
b.Oralit III
17
c.
d.
22-4-17 Dadang 13 Bln 2 T a.Zink 1x1 10
b.Oralit III
18
c.
d.
25-4-17 Jejen 15 Bln 2 T aZink. 1x1 10
b.Oralit III
19
c.
d.
26-4-17 Mariam 55 Thn 3 T a.Antidiar 3x1 3
b.b.complek 3x1 3
20
c.Oralt V
d.
27-4-17 Jubaedah 35 Thn 3 T a.Antidiar 3x1 3
b.Domperidon 3x1 3
21
c.Oralit V
d.
25-4-17 Arip 27 Thn 4 Y a.Kotrimoksazol 2x2 3
22 b.Bekarbon 3x1 3
c.B6 3x1 3
 d.Oralit V
26-4-17 Agustin 10 Thn 2 T a.Antidiar 3x1 3
b.OraLIT v
23
c.
d.
27-4-17 Lilis 38 Thn 3 T a.Antidiar 3x1 3
b.Domperidon 3x1 3
24
c.Oralit V
d.
29-4-17 Lissey 11 bln 3 y a.Kotrimoksasol 2x1 5
25 b. Domperidon 3x1/2 3
c. Oralit 3

a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N
Persentase AB B / N x 100%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : UPTD Malangbong

Kabupaten : Garut Bulan : April
Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2017

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
obat (Hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1-4-17 Euis 38 Thn 4 T a.Paracetamol 3x1 3
b.Ctm 3x1 3
1
c.GG 3x1 3
d.Vit c 3x1 3
3-4-17 Saraswati 25 Thn 3 T a.Lodecon 3x1 3
b. Vit c 3x1 3
2
c. Dexametason 3x1 3
d.
4-4-17 Nining 43 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.Ctm 3x1 3
3
c.Bronhexin 3x1 3
d.
5-4-17 Bambang 34 Thn 4 T a.Pct 3x1 3
b. GG 3x1 3
4
c. Ctm 3x1 3
d.Vit C 3x1 3
6-4-17 Anih 40 Thn 3 T aLodecon 3x1 3
b.Vit C 3x1 3
5
c.Dexametason 3x1 3
d.
7-4-17 Jamaludin 35 Thn 3 T a.PCT 3x1 3
6
b.Bronhexin 3x1 3
 c. Ctm 3x1 3
d.
8-4-17 Yati 50 Thn 3 T a.Lodecon 3x1 3
b.Vit C 3x1 3
7
c. B. komplek 3x1 3
d.
10-4-17 Yuyun 18 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b. GG 3x1 3
8
c. Ctm 3x1 3
d.
11-4-17 Meti 18 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.GG 3x1 3
9
c.Ctm 3x1 3
d.
12-4-17 Wulan 32 Thn 4 T a.Pct 3x1 3
b.Bronhexin 3x1 3
10
c.Vit .C 3x1 3
d.Ctm 3x1 3
13-4-17 Linda 23Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.GG 3x1 3
11
c.Ctm 3x1 3
d.
15-4-17 Iis Sulastri 20 Thn 2 T a.Alpara 3x1 3
b.B. Komplek 3x1 3
12
c.
d.
17-4-17 Idah 56 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.Bronhexin 3x1 3
13
c.B.Komplex 3x1 3
d.
18-4-17 Putri 23 Thn 3 T aPct. 3x1 3
14 b.GG 3x1 3
c. Ctm 3x1 3
 d.
19-4-17 Ende Masri 44 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.Bronhexin 3x1 3
15
c. Ctm 3x1 3
d.
19-4-17 Mutmaianah 25 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.GG 3x1 3
16
c.Vit .C 3x1 3
d.
20-4-17 Yanyan 37 Thn 3 T a.Lodecon 3x1 3
b.B. Komplek 3x1 3
17
c. Vitr.C 3x1 3
d.
21-4-17 Sri Mardiani 40 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.Obh 3x1 3
18
c. B.Komplek 3x1 3
d.
22-4-17 Nurhayati 37 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.GG 3x1 3
19
c.Ctm 3x1 3
d.
25-4-17 Mimin 23 Thn 3 T a.Pct 3x1 3
b.Bronhexin 3x1 3
20
c.Ctm 3x1 3
d.
26-4-17 Eman 50 Thn 3 T aLodecon 3x1 3
b.Vit. C 3x1 3
21
c. B.Komplek 3x1 3
d.
27-4-17 Daus 27 Thn 3 T aPct. 3x1 3
b.GG 3x1 3
22
c.Ctm 3x1 3
d.
28-4-17 Siti Rukmini 45 Thn 4 T a.Pct 3x1 3
b.Obh 3x1 3
23
c.Ctm 3x1 3
d.Vit. C 3x1 3
29-4-17 Lisna 38 Thn 3 T aLodecon 3x1 3
b.B.Komplek 3x1 3
24
c.Dexametason 3x1 3
d.
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N
Persentase AB B / N x 100%
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : UPTD Malangbong

Kabupaten : Garut Bulan : April
Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2017

Jumlah Lama Sesuai

Antibiotik
Tgl No Nama Umur item Nama Obat Dosis Pemakaian Pedoman
Ya/Tidak
obat (Hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1-4-17 Maman 30 thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
b.B.1 3x1 3
1
c.Ctm 3x1 3

3-4-17 Pardi 38 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3

b.Antasida 3x1 3
2
c.Dexametason 3x1 3

4-4-17 Mimin 40 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3

b.Dexametason 3x1 3
3
c.Bic .nat 3x1 3
d.
5-4-17 Lina 50 Thn 3 T a.Natrium. Dik 3x1 3
b.B 1 3x1 3
4
c. Ctm 3x1 3
d.
6-4-17 M. Fikri 34 Thn 3 T a.Asmet 3x1 3
b.B.1 3x1 3
5
c.Ctm 3x1 3
d.
7-4-17 Susan 30 tHN 3 t a.Ibupropen 3x1 3
6
b.Bic.Nat 3x1 3
 c.Ctm 3x1 3
d.
8-4-17 Ratnaningsih 31 Thn 3 T a.Asmet 3x1 3
b.B.1 3x1 3
7
c. Ctm 3x1 3
d.
10-4-17 Aisyah 47 Thn 3 T a.Asmet 3x1 3
b.B1 3x1 3
8
c.Bic. Nat 3x1 3
d.
11-4-17 Deti 34 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
b.B1 3x1 3
9
c.Ctm 3x1 3
d.
12-4-17 Dadang 24 Thn 3 T a.Asmet 3x1 3
b.B1 3x1 3
10 c. Ctm 3x1 3

d.
13-4-17 Rizki 29 Thn 3 T a.Natrium.Dik 3x1 3
b.B.1 3x1 3
11
c. Ctm 3x1 3
d.
15-4-17 Yuyun 40 Thn 3 T a.Asmet 3x1 3
b.B.1 3x1 3
12
c.Ctm 3x1 3
d.
17-4-17 Didi 44 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
b.B.1 3x1 3
13
c.Ctm 3x1 3
d.
18-4-17 Yunti 49 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
14
b.B.1 3x1 3
 c.Ctm 3x1 3
d.
19-4-17 Dudung 60 Thn 3 T a.Natrium Dik 3x1 3
b.B.1 3x1 3
15
c. B. Coplek 3x1 3
d.
20-4-17 Gilas 26 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
b.B.1 3x1 3
16
c.Ctm 3x1 3
d.
21-4-17 Anwar 50 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
b.Antasida 3x1 3
17
c.B.1 3x1 3
d.
22-4-17 Japar 60 Thn 3 T a.Natrium. Dik 3x1 3
b. Ctm 3x1 3
18
c. B.1 3x1 3
d.
25-4-17 Neneng 50 Thn 3 T aNatrium. Dik. 3x1 3
b.B.1 3x1 3
19
c.CTM 3X1 3
d.
26-4-17 Umar 50 Thn 3 T a.Asmet 3x1 3
b.B.1 3x1 3
20
c.Antasida 3x1 3
d.
27-4-17 Iman 55 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
b.B.1 3x1 3
21
c.desametason 3x1 3
d.
28-4-17 Onah 50 Thn 3 T a.Ibupropen 3x1 3
22 b.B.1 3x1 3
c.Ctm 3x1 3
 d.
29-4-17 Nia 30 Thn 3 T a.Natrium Dik 3x1 3
b.B.1 3x1 3
23
c.Ctm 3x1 3
d.

b.
c.
d.
a.
b.
c.
d.
a.
b.
30
c.
d.
 Total Item Obat A B
Rerata Item Obat/
N= Lembar Resep A/N
Persentase AB B / N x 100%