Anda di halaman 1dari 11

BAB 2

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. N

Umur : 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Paya Bakong

Agama : Islam

Suku : Aceh

Status : Menikah

Pendidikan : SMP

Tanggal masuk RS : 6 Juni 2017

Pekerjaan : Petani

MR : 46.43.89

2. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Sesak napas

2. Keluhan Tambahan

Nyeri dada, Cepat lelah, batuk berdahak, wajah sembab dan merah, mata

merah

3
4

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan ± 2 bulan

yang lalu dan memberat 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak napas

dirasakan secara terus-menerus dan memberat pada saat beraktivitas, seperti

berjalan kekamar mandi dan aktivitas ringan lainnya. Sesak napas juga

dirasakan pasien pada saat berbaring ditempat yang datar, seperti berbaring

ditempat tidur, sehingga pasien membutuhkan alas kepala yang tinggi untuk

mengurangi sesak yang dirasakan.

Pasien juga mengeluhkan nyeri dada kanan ± 1 bulan yang lalu dan

nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Pasien juga mengeluhkan cepat

lelah terutama saat melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan

batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan wajah

sembab, memerah serta mata merah sejak 1 minggu yang lalu. Pasien

mengaku tidak mengeluhkan demam. BAB dan BAK dalam batas normal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus tidak ada

Riwayat alergi/asma tidak ada

Riwayat TB paru tidak ada


5

5. Riwayat Pengobatan

Pasien mengaku pernah berobat ke mantri, tetapi keluhan yang dirasakan

tidak berkurang.

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami gejala penyakit seperti

yang dialami oleh pasien saat ini.

7. Riwayat Sosial Ekonomi Dan Lingkungan

Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Pasien dulunya bekerja sebagai

petani, tetapi sejak beberapa bulan terakhir pasien hanya di rumah saja,

karena pasien merasa tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya. Pasien

memiliki riwayat merokok ± 10 tahun yang lalu.

2.2 Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E = 4, M = 6, V = 5

Vital Sign

Nadi : 96 x/i

Pernafasan : 21 x/i

Suhu : 36,8 C

TD : 130/80 mmHg
6

Antropometri

BB : 55 kg

TB : 160 cm

Status Generalis

Kepala : Wajah sembab, wajah merah

Rambut : Hitam, ikal, tidak mudah rontok

Mata : Konjungtiva hiperemis sklera ikterik -/-

Telinga : Deformitas pinna (-), serumen (+), tragus sign (-)

Hidung : Deformitas (-), sekret (-), konka (n), deviasi (-)

Tenggorok : Uvula di tengah, faring hiperemis, tonsil T1-T1, detritus (-)

Leher : Tekanan vena jugularis meningkat R = 5 + 4 cm H2O, deviasi

trakea kekiri,

Thorax

Inspeksi :

 Bentuk & ukuran: barrel chest (+), bentuk dada kiri dan kanan simetris,

pigeon chest(-), pectus excavatum (-).

 Permukaan dada: venektasia (+) papula (-), petechiae (-), purpura (-),

ekimosis (-), massa (-), kemerahan (+), parut (-), Ictus cordis (-)

 Iga dan sela iga: pelebaran ICS (+), flail chest (-)

Palpasi :

 Iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra.

 Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-).


7

 Gerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan.

 Fremitus vocal: melemah pada lapang paru kanan.

Perkusi :

 redup pada bagian atas paru kanan dan berbatas sonor di ICS III

 Batas jantung kiri ICS 5 satu jari ke medial linea midclavicula sinistra

 Batas jantung kanan ICS 4 line parasternal dextra

Auskultasi :

 Vesikuler melemah pada paru kanan atas

 Rhonki (+).

 Wheezing (-/-)

 BJ1 (+)

 BJ2 (+)

 BJ tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi :

 Bentuk : simetris, massa (-), flat

 Umbilicus : masuk merata, peradangan (-)

 Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-),

ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), papula (-), petekie (-), purpura (-),

ekimosis (-)
8

Auskultasi :

 Bising usus (n)

 Borborigmi (-)

 Metallic sound (-)

 Bising aorta (-)

Perkusi :

 Timpani pada seluruh lapang abdomen (+)

 Nyeri ketok (-)

Palpasi :

 Nyeri tekan (-)

 Massa (-)

 Hepar/lien/ren tidak teraba

 Tes Undulasi (-), Shifting dullness (-)

Ekstremitas

Atas : Bengkak (+), Pelebaran pembuluh darah (+), Kemerahan (+)

Akral hangat (+), Sianosis (-), Clubbing finger (-), Deformitas (-),

Jaringan parut (+).

Bawah : Akral hangat (+), Edema (-), Sianosis (-), Deformitas (-), Jaringan

parut (+).

Anogenital : Tidak diperiksa


9

2.3 Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

7 Juni 2017 7 Juni 2017

Darah Rutin Urin Rutin

Hb 8,9 Warna Kuning

Leukosit 7,85 Blood Negatif

Hematokrit 29,7 Bilirubin Negatif

MCV 79,8 Leukosit Negatif

MCH 23,9 Protein Negatif

Trombosit 282 Glukosa Negatif

KGDS 154 Keton +1

b. EKG (7 Juni 2017)

c. Foto Thorax (7 Juni 2017)

d. Usulan pemeriksaan lainnnya

 Pemeriksaan Laboratorium lengkap

 Pemeriksaan Radiologis (MRI / CT-Scan Thorax)

 Rujuk ke bagian ahli Onkologi RSUZA Banda Aceh

2.4 Diagnosa

 Diagnosa Banding :

o Sindroma Vena Cava Superior


10

o Kanker Paru

o Tubekulosis Paru

o Congestive Heart Failure

 Diagnosa Kerja :

o Sindroma Vena Cava Superior ec Kanker Paru

2.5 Tatalaksana

 O2 2-3 l/i

 IVFD Rl 20 gtt/i

 Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12j

 Inj. Ranitidine 50 mg / 12jKutoin 100mg / 8j dalam 20 cc Nacl

(Maintenance dose)

 Methylprednisolone 125 mg / 12j

 Paracetamol 3x 500mg

 Salbutamol 3x 4mg

 Neurodex 1x1

2.6 Prognosis

 Quo ad Vitam : malam

 Quo ad Fungsionam : malam

 Quo ad Sanasionam : malam


11

FOLLOW UP

Tanggal S O A P/Th
6 Februari Lemah tungkai GCS = 15 Epilepsi Cek D/R,
2017 kiri (+) TD = Fungsi hati,
Post Stroke
Kejang (+) 160/90 Fungsi ginjal
Iskemik
Sakit Kepala (+) HR = 91 Profil Lipid
Pusing (+) RR = 22 jenis Kejang Th/
Mual (+) T = 36,8 O2 3-4 l/I
Partial
Muntah (-) Asering 20 gtt/i
Bangkitan
BAB (+) Kutoin 1a / 8j
BAK (+) Motorik + Ranitidin 1a/12j
Citicolin 500mg
Hipertensi
/ 12j
grade II
Amlodipin 5mg
1x1
7 Februari Lemah tungkai GCS = 15 Epilepsi D/R (+)
2017 kiri (+) TD = KGDS (+)
Post Stroke
Kejang (+) 150/90 O2 3-4 l/I
Iskemik
Sakit Kepala (+) HR = 82 Asering 20 gtt/i
Pusing (+) RR = 18 jenis Kejang Kutoin 1a / 8j
Mual (+) T = 36,1 Ranitidin 1a/12j
Partial
Muntah (-) Citicolin 500mg
Bangkitan
BAB (-) / 12j
BAK (+) Motorik + Amlodipin 5mg
1x1
Hipertensi
Glimepirid 2mg
grade II
1x1
Diazepam k/p
8 Februari Lemah tungkai GCS = 15 Epilepsi O2 3-4 l/I
2017 kiri (+) TD = Asering 20 gtt/i
12

Kejang (+) 160/100 Post Stroke Kutoin 1a / 8j


Sakit Kepala (+) HR = 97 Ranitidin 1a/12j
Iskemik
Pusing (+) RR = 24 Citicolin 500mg
jenis Kejang
Mual (+) T = 36,2 / 12j
Muntah (-) Partial Amlodipin 5mg
BAB (-) 1x1
Bangkitan
BAK (+) Glimepirid 2mg
Motorik +
1x1
Hipertensi Diazepam k/p

grade II

9 Februari Lemah tungkai GCS = 15 Epilepsi Fungsi Hati (+)


2017 kiri (+) TD = Fungsi Ginjal
Post Stroke
Kejang (+) 150/80 (+)
Iskemik
Sakit Kepala (+) HR = 86 Profil Lipid (+)
Pusing (-) RR = 16 jenis Kejang Th/
Mual (-) T = 36,0 O2 3-4 l/I
Partial
Muntah (-) Asering 20 gtt/i
Bangkitan
BAB (+) Kutoin 1a / 8j
BAK (+) Motorik + Ranitidin 1a/12j
Citicolin 500mg
Hipertensi
/ 12j
grade II
Amlodipin 5mg
1x1
Glimepirid 2mg
1x1 Simvastatin
10mg 2x1
Diazepam k/p
Dulcolax supp
13

10 Februari Lemah tungkai GCS = 15 Epilepsi O2 3-4 l/I


2017 kiri (+) TD = Asering 20 gtt/i
Post Stroke
Kejang (-) 160/90 Kutoin 1a / 8j
Iskemik
Sakit Kepala (-) HR = 91 Ranitidin 1a/12j
Pusing (-) RR = 22 jenis Kejang Citicolin 500mg
Mual (-) T = 36,8 / 12j
Partial
Muntah (-) Amlodipin 5mg
Bangkitan
BAB (-) 1x1
BAK (+) Motorik + Glimepirid 2mg
1x1
Hipertensi
Simvastatin
grade II
10mg 2x1
Diazepam k/p
Dulcolax supp
11 Februari Lemah tungkai GCS = 15 Epilepsi PBJ
2017 kiri (n) TD = Th/
Post Stroke
PBJ Kejang (-) 150/90 Kutoin 100mg
Iskemik
Sakit Kepala (-) HR = 81 3x1
Pusing (-) RR = 19 jenis Kejang Gabapentin
Mual (-) T = 36,4 300mg 2x1
Partial
Muntah (-) Lapibal 250mg
Bangkitan
BAB (+) 1x1
BAK (+) Motorik + Depacote
500mg 1x1
Hipertensi
As. Folat 1x1
grade II
Amlodipin 5mg
1x1