Anda di halaman 1dari 51

DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :


Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
wilayah dataran rendah :
wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 :
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 :

II. DATA KEPENDUDUKAN


1 Jumlah penduduk seluruhnya :
Laki laki :
Perempuan :
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

…………………………………………. 0-1
…………………………………………. 1-4
…………………………………………. 5-9
…………………………………………. 10-14
…………………………………………. 15-19
…………………………………………. 20-24
…………………………………………. 25-29
…………………………………………. 30-34
…………………………………………. 35-39
…………………………………………. 40'44
…………………………………………. 45-49
…………………………………………. 50-54
…………………………………………. 55-59
…………………………………………. 60-64
…………………………………………. > 65

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) :


4 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) :
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) :
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) :
7 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas :
8 Jumlah ibu hamil
9 Jumlah ibu hamil Miskin
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :
13 Jumlah Wanita Usia Subur :
14 Jumlah Pasangan Usia Subur :
15 Jumlah ibu bersalin :
16 Jumlah ibu Nifas :
17 Jumlah Ibu meneteki :

III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah :
1 Taman Kanak-kanak yang ada :
2 SD / MI yang ada :
3 SLTP / MT yang ada :
4 SMU / MA yang ada :
5 Akademi yang ada :
6 Perguruan Tinggi yang ada :
7 Jumlah Ponpes yang ada :
b) Jumlah murid yang ada :
1 Taman Kanak-kanak :
2 SD / MI :
3 SLTP / MT :
4 SMU / MA :
5 Akademi :
6 Perguruan Tinggi :
7 Jumlah santri Ponpes yang ada :

B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu :
2 Jumlah kematian perinatal :
3 Jumlah Kematian Neonatal :
4 Jumlah lahir mati :
5 Jumlah lahir hidup :
6 Jumlah kematian bayi :
7 Jumlah kematian Balita :
8 Jumlah Kematian semua umur :

II. KETENAGAAN
1 Dokter :
2 Dokter gigi :
3 Jumlah dokter mahir jiwa :
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat :
5 Bidan :
- P2B
- D3 Kebidanan
6 Bidan di desa :
7 Perawat Kesehatan :
- SPK
- D3 Keperawatan
- S1 Keperawatan
8 Perawat Gigi :
9 Perawat mahir jiwa :
10 Sanitarian/D3 Kesling :
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi :
12 Asisten Apoteker :
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium :
14 Juru Imunisasi / juru malaria :
15 Tenaga Administrasi :
16 Sopir , penjaga :
17 Lain lain :

III. SARANA KESEHATAN


1 Rumah Sakit
a. Rumah Sakit Pemerintah :
b. Rumah Sakit Swasta :
2 Rumah bersalin :
3 Puskesmas Pembantu :
4 Puskesmas keliling :
5 Polindes :
6 BP Swasta :
7 Praktek Dokter Swasta :
8 Praktek Bidan Swasta :
9 Praktek Perawat :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT


1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah kader Posyandu :
3 Jumlah Kader Poskesdes :
4 Jumlah kader Tiwisada :
5 Jumlah Guru UKS :
6 Jumlah Santri Husada :
7 Jumlah Kader Lansia :
8 Jumlah kelompok Usia lanjut :
9 Jumlah kelompok batra :
10 Jumlah Posyandu :
11 Jumlah Polindes :
12 Jumlah Poskesdes :
13 Jumlah Poskestren :
14 Jumlah Pos UKK :
15 Jumlah Saka Bhakti Husada :
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan :
17 Jumlah Panti Asuhan :
18 Jumlah Panti Wreda :
19 Jumlah Posyandu Lansia :
20 Jumlah UKBM lainnya :
21 Jumlah Kader Kes.jiwa :

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar :
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat :
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar :
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
7 Jumlah SAB :
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat :
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
10 Jumlah TPM yang Laik sehat :
11 Jumlah penjamah makanan yang ada :
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi :
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi :
14 Jumlah rumah yang ada :
15 Jumlah Rumah memenuhi syarat :

c Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular


1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) :
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit :
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) :
4 Jumlah penderita diare balita :
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc :
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare :
7 Jumlah penderita KLB diare :
8 Jumlah Kematian KLB diare :
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan :
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk :
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal :
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) :
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) :
14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II :
15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT :
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT :
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak :
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati :
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi :
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh :
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) :
22 Jumlah kasus HIV/AIDS :
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal :
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati :
25 Jumlah kasus DBD :
26 Jumlah kematian kasus DBD :
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD :
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD :
29 Jumlah desa endemis DBD :
30 Jumlah desa Sporadis DBD :
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD :
32 Jumlah tenaga pemantau jentik :
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik :
34 Jumlah rumah yang positif jentik :
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa :
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) :
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT :
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT :
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up :
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal :
41 Jumlah Desa HCl malaria :
42 Jumlah Desa MCl malaria :
43 Jumlah Desa LCl malaria :
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies :
45 Jumlah kasus Filaria diobati :
46 Kasus TN yang ditemukan :

d Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan :
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm :
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode :
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode :
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode :
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out :
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode :
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode :

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran


1 Jumlah penderita yg diskrining katarak :
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi :
3 Jumlah kasus buta katarak :
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) :
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan :

f Kesehatan O(lah raga


1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy :
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus :
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :

g Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA :
2 Jumlah kasus keswa :
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa :

h Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan :
2 Jumlah pekerja formal yg ada :
3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina :
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada :

i Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan :
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :

3 Kejadian Luar Biasa


Jumlah
No Jenis Penyakit kasus
DATA DASAR

BOJONEGORO
JAWA TIMUR

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN

…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………

KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
kelompok
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
kelompok
buah
buah
buah
Pos
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
orang
%
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kali
kali
desa
desa
desa
orang
rumah
rumah
sediaan
orang
orang
orang
orang
orang
desa
desa
desa
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
kasus
kasus
kasus

buah

buah

buah

buah

orang
orang
orang

kasus
kasus
orang

orang
orang
buah
buah

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Attack Rate (%)


VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB
PUSKESMAS : SUGIHWARAS TAHUN : JULI 2016
KECAMATAN : SUGIHWARAS KABUPATEN : BOJONEGORO

TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA


a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : 100% Desa / Kel 65 % x Jml desa 11 7
b Desa/Kelurahan Siaga Pratama : ……
c Desa/Kelurahan Siaga Madya : ..….
d Desa/Kelurahan Siaga Purnama : ..….
e Desa/Kelurahan Siaga Mandiri : .….
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif : ……

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pd Tatan


Rumah Tangga
a. Rumah Tangga dikaji KK 20 % x KK 3437 1825
b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 70 % x KK 12029 5722

2 Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan


Sehat pada
a Kelompok Rumah Tangga Kelompok 6 x Σ posyandu / tahun 372 187
b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 2 x Σ sar. Pendd / tahun 104 63
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 x Σ sar. Kes / tahun 34 24
d Institusi TTU Lokasi 2 x Σ TTU / tahun 98 56
e Institusi tempat kerja Institusi 2 x Σ tempat kerja / tahun 34 21
f. Pondok Pesantren Ponpes 2 x Σ ponpes / tahun 4 2

C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN


BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM)
a Jumlah Posyandu : 62 Posyandu 52 % X Σ posyandu 32 62
b Posyandu Pratama : 53 Puri
c Posyandu Madya : ……..
d Posyandu Purnama : 9
e Posyandu Mandiri : ……….
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) : …….…..

D PENYULUHAN NAPZA

Penyuluhan Napza kali 20 % X Σ seluruh penylhn 150 91

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A PENYEHATAN AIR
1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 75% x Jml SAB 7894 6938
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


2 Sarana Air Bersih yg memenuhi syarat kesehatan % 70 % x Jml SAB 7368 6863
3 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki akses terhadap SAB % 80 % x Jml KK 9994 7894

B PENYEHATAN MAKANAN dan MINUMAN


1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 90 % x Jml TPM 102 60
2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yg memenuhi syarat kesehatan % 80 % x Jml TPM 87 58

C PENYEHATAN PERUMAHAN DAN SANITASI DASAR


1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 80 % x Jml Rumah 10019 5115
2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 75 % x Jml Rumah 9393 4818

D PEMBINAAN TEMPAT TEMPAT UMUM

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 80 % x Jml TTU 54 35


2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 75 % x Jml TTU 51 34

E KLINIK SANITASI

1 Klinik sanitasi % 2 % x Jml Total Kunjungan Px 476 472


2 Jml klien yg sudah mendapat intervensi/tindak lanjut yg diperlukan kasus 2 % x Jml Total Kunjungan Px 476 472
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

F SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT ( STBM ) =


PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
1 Jml Kepala Keluarga (KK) yg memiliki Akses terhadap jamban % 80 % x Jml KK 9994 9735
2 Jml Desa/Kelurahan yg sudah ODF (Open Defecation Free) Desa 50 % x Jml Desa 8 5
3 Jumlah jamban Sehat % 75 % x Jml Jamban 7089 9634
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 10 % x Jml Desa 2 0

III UPAYA PERBAIKAN GIZI.

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.


1 Pemberian kapsul Vit. A dosis tinggi pd Balita 2 kali per tahun Anak 90 % x Jml Balita umur 6 - 59 bln 2302 2435
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 85% x Jml Bumil 322 307
3 BUMIL KEK. - Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 35 6
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil 20 % x Jml Bumil 0 0

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI


1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 1 1
2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak 100 % x Jml Balita BGM 6-24 bln 14 14
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 100 % x Jml Balita Gizi Buruk 1 1
4 BALITA BAWAH GARIS MERAH.
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Anak 2,5 % x Jml Balita ditimbang 59 14
Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Anak 2,5 % x Jml Balita ditimbang 0 0
5 Cakupan Rumah Tangga yg mengkonsumsi garam beryodium RT 90 % x Jml RT Disurvei 1450 1412

C PEMANTAUAN STATUS GIZI


1 Desa bebas rawan gizi. Desa 80 % x Jml Desa 14 16
2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 85 % x Jml Balita ditimbang 2009 1895
3 Persentase Balita yg ditimbang berat badannya Anak 85 % x Jml Balita 2407 2364

IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA


BERENCANA
A KESEHATAN IBU
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, unt kunjungan lengkap (K4) Ibu Hamil 94 % x Jml Bumil 664 325
2 Drop out K1 - K4 -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 66 22
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H Ibu Hamil < 5 % Kesenjangan K1-K4 0 0
3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yg berkompeten Ibu Bersalin 99 % x Jml Sasaran Bulin 634 407
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 97 % x Jml Sasaran Bulin 634 383
5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yg ditangani Ibu Hamil 95 % x ( 20 % sasaran Bumil ) 133 51

B KESEHATAN BAYI
1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yg ditangani Bayi 87.5 % x ( 15 % sasaran bayi ) 91 44
2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 96 % x sasaran bayi 592 385
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 99.7 % x sasaran bayi 592 371

C UPAYA KESEHATAN BALITA dan ANAK PRA SEKOLAH

1 Pelayanan kesehatan anak Balita balita 1-4 th 88 % x balita 1-4 th 2426 1153
2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah APRAS 87 % x anak pra sekolah 5-6 th 614 349

D UPAYA KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH dan REMAJA

1 Jml Murid yg dilakukan penjaringan kesehatannya

a. Murid kelas I SD/MI Murid 100 % x murid klas 1 SD/MI 389


b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid 100 % x murid klas VII SMP/MTS 551
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


c. Murid kelas X SMS/MA Murid 100 % x murid klas X SMA / MA 657

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah

a. SD/MI… ………….kali kali 7 x SD / MI 273 96


b. SMP/MTs…… …….kali kali 7 x SMP / MTs 49 14
c. SMA/MA…… …….kali kali 7 x SMA / MA 42 18

3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan

a. Murid SD/MI murid 10 % x Jml seluruh murid SD/MI 167 95


b. Murid SMP/MTs murid 10 % x Jml seluruh murid SMP/MTS 169 0
c. Murid SMS/MA murid 10 % X Jmlseluruh murid SMA/MA 180 0

4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja

Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87 % x remaja (10-19 th) dlm proyeksi 5709 1009

E PELAYANAN KELUARGA BERENCANA


1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) PUS 76,16 % x Jml PUS 8770 6520
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


2 Cakupan peserta KB baru PUS 15 % x Jml PUS 8770 278
3 Cakupan KB Drop Out - peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 652 107
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 10 % x Jml peserta KB aktif 0 0
4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi
' - Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 228 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 3,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0
5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % 12 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H peserta 0,19 % x Jml peserta KB aktif 0 0
6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 815 32

- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T )Nilai SV = T : H peserta 12,5 % x Jml peserta KB aktif 0 0

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN


V
PENYAKIT MENULAR
NILAI SUB TOTAL DIARE
NILAI SUB TOTAL ISPA
NILAI SUB TOTAL KUSTA
NILAI SUB TOTAL TB PARU
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL

NILAI SUB TOTAL PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PMS & HIV / AIDS

NILAI SUB TOTAL DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)


NILAI SUB TOTAL MALARIA
NILAI SUB TOTAL PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN RABIES*)
NILAI SUB TOTAL PELAYANAN IMUNISASI*)
NILAI SUB TOTAL PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI)

A DIARE
1 Penemuan penderita Diare yg diobati di Pusk. & Kader kasus 10% x Rumus 941 429
RUMUS: 214 X jml Penduduk : 1000
2 Cakupan pelayanan Diare % 100 % x Penemuan penderita diare 429 429
3 Angka penggunaan oralit % 100 % x Jml penderita diare 429 429
4 Angka penggunaan RL % 1 % x Jml penderita diare 5 43
5 Proporsi penderita diare balita yg diberi tablet Zinc kasus 100 % x Jml penderita diare balita 103 103
6 Case Fatality Rate KLB Diare -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 1 % jml penderita diare pd kasus KLB 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % jml penderita diare pada kasus KLB 0 0
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


B ISPA

1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 10 % x Jml Balita 196 102

C KUSTA
1 Penemuan Penderita Kusta Baru orang > 10 % x Jml kusta baru th 2013 yg sudah 2 3
(Case Detection Rate) H: melakukan active case finding), yg belum
diisi jumlah kusta baru tahun 2014 target = Jml kusta baru th 2013

2 Proporsi kasus kusta anak


- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 5 % x Px kusta baru 2014 2 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px kusta baru 2014 0 0
3 Proporsi kasus kusta Tk II - % < 5 % x Px Kusta baru 2014
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % 2 1
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x Px Kusta baru 2014 0 0
4 Prevalensi Kusta (PR) % < 1/10.000
RUMUS : Jml Px terdaftar x 10.000 [ Ket : Angka Riil Pencapaian (H) di
Jml Penduduk isi hasil Hitungan Rumus ] 0 0
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 %

Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1/10.000 0 0


[ Ket : Angka Riil Pencapaian (H) di
isi hasil Hitungan Rumus ]
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


5 RFT Rate penderita PB % > 95 % x Jml px baru PB 2013 (s/d 31 Des) 1 1
6 RFT Rate penderita MB % > 90 % x Jml Px baru MB 2012 (s/d 31 Des) 4 2

D TB PARU
1 Penemuan suspect penderita TB Orang 75%x HASIL RUMUS 46 36
RUMUS: 1070/ 100.000x jml penduduk
2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 10 % X Jml Suspek yang diperiksa 37 22
( H → Px TB Paru BTA (+))
3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % 90 % x Jml seluruh px baru BTA + diobati th 40 7
(H:Jumlah Sembuh + Jml Pengobatan lengkap px baru th 2013
2013)
4 Angka kesalahan Laboratorium (untuk PPM & PRM)
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 5 % x jml slide diperiksa 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 5 % x jml slide diperiksa 0 0

E PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PMS & HIV / AIDS

1 Jml siswa SMA/MA yg mendpt penyuluhan HIV/AIDS Siswa 100% x Jml siswa SMA/MA 972 919
2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok 100% x 12 kelompok (Kel.pengajian, tempat 12 4
kerja,karang taruna,kel.dasa wisma dll)

F DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)


TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


1 Insidens kasus DBD kasus 51/100.000 X jml Penduduk Pusk. 25 83
2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang 100% x jml DBD 83 83
3 Case Fatality Rate Kasus (CFR) penyakit DBD
- Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % % < 1 % x jml pasien 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H % < 1 % x jml pasien 0 0
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ≥ 95% x jml rumah diperiksa(100rumah/desa) 1615 1190
5 Jumlah wilayah KLB DBD -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % desa < 2 % x Jml desa 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H desa < 2 % x Jml desa 1 2

G MALARIA

1 Penderita klinis malaria yg dilakukan pemeriksaan Sediaan Darah (SD) orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0
2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0
3 Penderita positif malaria yang di Follow up orang 100 % x Jml kasus malaria 0 0

H PENCEGAHAN dan PENANGGULANGAN RABIES*)

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang 100 % x Jml kasus gigitan HPR 0 0

I PELAYANAN IMUNISASI*)

1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 592 352
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml bayi lahir hidup 592 352
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi ≥ 95 % x Jml bayi lahir hidup 592 316
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 592 291
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi ≥ 90 % x Jml bayi lahir hidup 592 298
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 16 18
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 -
Bila Pencapaian ( H ) < Target ( T ) Nilai SV = 100 % bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 0 0
- Bila Pencapaian ( H ) > Target ( T ) Nilai SV = T : H bayi ≤ 5 % x Jml cakupan DPT / Hb 1 16 25
8 UCI Desa desa 100% x Jml Desa 17 9
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 605 0
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak ≥ 98 % x Jml murid klas 1 SD/MI 605 0
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak ≥ 98 % x Jml murid klas 2-3 SD/MI 1242 0
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS ≥ 85 % x Jml WUS 11607 86
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 100 % X Jml hari dalam 1 tahun 365 213
14 Ketersediaan vaksin Bulan 100 % x 12 Bulan 12 7

J PENGAMATAN PENYAKIT (SURVEILANCE EPIDEMIOLOGI)


1 Lap. STP (surveilan Terpadu Penyakit) yg tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml Laporan 12 bln 10 7
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 7
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan ≥ 80 % x Jml Laporan 12 bln 10 7
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 7
5 Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) yang tepat waktu Minggu ≥ 80 % x Jml Laporan 52 mgg 10 7
6 Kelengkapan Laporan W2 ( Mingguan Ewars ) Minggu ≥ 90 % x Jml Laporan 52 mgg 11 7
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 100 % x grafik potensial wabah (minimal 10 8
10 penyakit potensial wabah)
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ≥ 90 % x Jml Laporan 12 bln 11 7
9 Desa/kel.yg mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam desa 100% x desa mengalami KLB 7 2

VI PENGOBATAN
A. PENGOBATAN
TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


1 Visite Rate % 45 % 45 32.96
RUMUS : : ( Kasus Baru + Lama ) x 100 %
Jumlah Penduduk
2 CONTACT RATE jml kontak 1,35 1.35 1,7
RUMUS : ( Kasus Baru + Lama ) px
Kasus Baru

B PEMERIKSAAN LABORATORIUM*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 % x Jml Bumil 45 34
2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100 % x Tersangka DBD 42 42
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 90 % x Jml Bumil 41 32
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 75 % x Tersangka TB 16 21
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 75 % x Bumil tersangka Pre eklamsi 5 7

C PENANGANAN KASUS GAWAT DARURAT


1 Jml kasus GD yg ditangani di Puskesmas sesuai Standart % 100 % x Jml Pasien GD 166 166
2 Jml kasus GD yg dirujuk ke RS Sesuai Standart Rujukan % 100 % x Jml Pasien GD dirujuk 37 37
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

93.10
63.64
63.64 X

63.64
54.36

50.33
53.10 x
47.57 x
100.67
58.39
50.27 x
60.58 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

70.59 x
57.14 x
61.76 x
50.00 x
350.34
193.75

193.75 X

193.75
60.67
60.67 X
60.67
73.24

86.67
87.89 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

93.15 x
78.99 x
260.02
62.75
58.82 x
66.67 x
125.49
51.17
51.05 x
51.29 x
102.35
65.74

64.81 x
66.67 x

131.48
99.16

99.16 x
99.16 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

198.32
73.95

97.41 x
62.50 x
135.90 x
0.00 x
295.81
100.71
100.37
105.78 x
95.34 x
100.00 x

0.00 x
301.12
99.48
100.00 x
100.00 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

100.00 x
x
100.00
0.00 x
97.38 x
497.38
102.27
114.29 x
94.33 x
98.21 x
306.82
54.18

62.38
48.95 x
x
100.00
0.00
64.20 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

60.41 x
38.35 x
311.90
58.68
48.35 x
65.03 x
62.67 x
176.05
52.18

47.53 x
56.84 x
104.37
18.04

0.00
0.00 x
0.00 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.00
35.53
35.16 x
28.57 x
42.86 x
106.59
18.96

56.89 x
0.00 x
0.00 x
56.89
17.67
17.67 x
17.67
79.59
74.34 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

3.17 x
100.00 x

0.00
x
100.00
0.00
x
100.00
0.00

x
100.00

0.00
477.51

82.05
200.93
52.04
83.33
38.81
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

HIV / AIDS 63.94


) 111.14
0.00
NGAN RABIES*) 0.00
42.50
DEMIOLOGI) 63.68
656.37
200.93

45.59 x

100.00 x
100.00 x
860.00 x
100.00 x
x
0.00
0.00 x
1205.59
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

52.04

52.04 x
52.04
83.33

150.00 x

x
100.00
0.00 x

x
100.00
0.00
x
0.00

0.00 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

100.00 x
50.00 x
500.00
38.81
78.26 x

59.46 x

17.50 x

x
0.00
0.00 x
155.22
63.94

94.55 x
33.33 x

127.88

111.14
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

332.00 x
100.00 x
x
0.00
0.00
73.68 x
x
0.00
50.00 x
555.68
0.00
0.00 x
0.00 x
0.00 x
0.00
0.00
0.00 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x

0.00

42.50

59.46 x
59.46 x
53.38 x
49.16 x
50.34 x
x
0.00
88.89
x
0.00
64.00
52.94 x
0.00 x
0.00 x
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

0.00 x
0.74 x
58.36 x
58.33 x
595.05
63.68
70.00 x
63.64 x
70.00 x
63.64 x
70.00 x
63.64 x
80.00 x

63.64 x
28.57 x
573.12
#VALUE!
#VALUE!
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

73.24 x

#VALUE! x

#VALUE!
104.97
75.56 x
100.00 x
78.05 x
131.25 x
140.00 x
524.85
100.00
100.00 x
100.00 x
200.00
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

XIII PROGRAM GIZI


5 % x jml px berkunjung
Kunjungan Pojok gizi %
( Px Baru + Lama )
43 25 58.14
58.14
CAKUPAN

VARIABEL (V)

RERATA SV

58.14
x
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1.
Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada Ada lengkap
2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap tdk ada Ada Ada lengkap
petugas
3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas tdk ada Ada Ada lengkap
4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa petugas tdk Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas, tepat
dibuat petugas dibuat tp tdk tepat
5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap
6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada tdk lengkap Ada lengkap
7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
fungsional yang pernah dikuti oleh petugas
8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau Ada, beberapa petugas Ada, sebagian besar Ada, seluruh petugas
ijin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu petugas
NILAI TOTAL MANAJEMEN KETENAGAAN
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN
Laporan Pelayanan Kesehatan Program
Jamkesmas
1 Format PPK 1A < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
2 Format PPK 1B < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
3 Format PPK 1C < 10 Kali 10 - 11 Kali 11 - 12 Kali
NILAI TOTAL MANAJEMEN PEMBIAYAAN
VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Ada Ptgs tpi merangkap


Petugas Pengelola barang/aset
Belum ada tugas lain Ada ptgs khusus
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang semua kebutuhan sdh
Perencanaan belum dibuat Sudah dibuat sebagain
unit dibuat dlm perencanaan
3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain ruangan Ada seluruh ruangan
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10
4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok
Belum dibuat Dibuat & tdk diwaskat Dibuat & sdh diwaskat
barang
5
Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm rutin Lap.rutin ke pemda 2x1 thn

NILAI TOTAL MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5)


Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
NILAI HASIL

10
10

7
0

4
10
7

6.88

10
10
10
10.00

7
7

10
NILAI HASIL
7

10

8.20
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : SUGIHWARAS TAHUN :
KECAMATAN : SUGIHWARAS KABUPATEN :

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI


NO JENIS VARIABEL
NILAI = 10 NILAI = 7 =4

1. Droup Out Pelayanan ANC (K 1) < 10 % 11 - 20 % > 20 %


Persalinan Oleh Tenaga
2. > 80 % 70 - 79 % < 70 %
Kesehatan
Penanganan Komplikasi
3. >5% 4 - 4.9 % <4%
Obstetri / Risiko Tinggi
4. Error Rate Pemeriksaan BTA
Bagi PUSKESMAS YG PRM <5 6 - 10 % > 10 %
(Puskesmas Rujukan Mikroskopis)

Error Rate Pemeriksaan Darah


5. <5 6 - 10 % > 10 %
Malaria
Kepatuhan terhadap Standar
6. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
ANC
Kepatuhan terhadap Standar
7. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
Pemeriksaan TB Paru

Tingkat Kepuasan Pasien


8. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
terhadap Pelayanan Puskesmas
9. Kematian kasus Diare setelah
dirawat > 48 jam ( Nilai Negatif ) Negatif 1 - 5 Orang > 5 Orang
Bagi PUSKESMAS Rawat Inap

10 Balita Bawah Garis Merah <4% >4-5% >5%


11 Droup Out DPT 1 - Campak ± 10 % > 10 - 15 % > 15 %

TOTAL NILAI PROGRAM MUTU PELAYANAN


AN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
JULI 2016
BOJONEGORO

NILAI HASIL

10

10

10

10

10

10

10
10
0
70.00
PUSKESMAS SUGIHWARAS
KECAMATAN : SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN JULI 2016

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


PROGRAM POKOK / WAJIB

JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Promosi Kesehatan
93.10
II Kesehatan Lingkungan
73.24
III Perbaikan Gizi
100.71
IV Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga 54.18
Berencana

V Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit 82.05


Menular

VI Pengobatan #VALUE!

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF
JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Puskesmas dengan Rawat Inap 51.45
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 114.13
III Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan 56.52
Kebutuhan

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan 77.84


Gangguan Pendengaran

V Upaya Kesehatan Jiwa 56.58


VI Upaya Kesehatan Olah Raga 27.47
VII Upaya Kesehatan Pencegahan & 101.54
Penanggulangan Penyakit Gigi

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat 81.00


IX Bina Kesehatan Tradisional 0.51
X Bina Kesehatan Kerja 60.58
XI Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS 68.99
XII Pengembangan UKBM 27.08
XIII Program Gizi 58.14