Anda di halaman 1dari 12

3.

4 Perencanaan

Nama Pasien : Ny.I Tanggal Masuk : 04-11-2014

No Medrek : 845597 Tanggal pengkajian : 05-11-2014


Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II Dengan Gangren

Tabel 3.4 Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan
No Diagnosa Medis Tujuan Intervensi Rasional
1 Gangguan rasa nyaman (nyeri) Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji nyeri 1. mengetahui skala nyeri
berhubungan dengan pengeluaran keperawatan selama 3 x 24 jam 2. Ajarkan teknik relaksasi 2. Pengalihan rasa nyeri
agen nyeri (histamine, diharapkan nyeri berkurang (distraksi) (distraksi) bisa dilakukan
prostaglandin) ditandai dengan : dengan criteria hasil : dengan cara relaksasi tarik
Ds : Ds : nafas dalam untuk mengurangi
Klien mengatakan : Klien mengatakan : rasa nyeri
“Kaki saya terasa sakit dibagian “Nyeri dikaki sudah hilang,
lukanya, cenat cenut rasanya” sudah tidak menjalar sampai 3. Observasi reaksi non verbal 3. Mengetahui apakah klien
“Rasa sakitnya terasa terus kepaha berkurang” dan ketidaknyamanan masih merasa sakit atau tidak
walaupun istirahat, apalagi kalau “tidak tersa nyeri jika dilihat dari respon
banyak bergerak, sakitnya menjalar bergerak maupun istirahat” nonverbalnya
sampai ke paha” Do :
Do : 1. Luka tidak kehitaman
1. Terdapat luka gangrene pada 2. Tidak terdapat pus 4. kolaborasi dengan dokter 4. Analgetik merupakan obat
telapak kaki kanan, 3. Luka tidak terlihat dalam untuk pemberian terapi untuk mengurangi rasa sakit
2. luka terlihat kehitaman 4. Klien tidak tampak lanjut analgetik
3. Terdapat pus meringis kesakitan asam mefenamat 2 x 500gr

1
4. Luka terlihat dalam 5. Skala nyeri 0 (0-5). 08.00 dan 20.00 WIB
5. Klien terlihat meringis ketika
dipalpasi dibagian sekitar luka
6. Skala nyeri 3 (0-5).
2 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi luka 1. Mengetahui berapa besar
berhubungan dengan luka gangrene keperawatan selama 3 x 24 jam tingkat kerusakan jaringan
ditandai dengan : diharapkan kerusakan 2. Melakukan perawatan luka 2. Menjaga kebersihan luka agar
Ds : integritas jaringan jaringan tidak terjadi insfeksi
Klien mengatakan : berkurang dengan criteria 3. Periksa luka secara teratur 3. Pengenalan akan adanya
“Dulunya cuma lubang kecil hasil : catat karakteristik atau kegagalan proses
sebesar biji kacang hijau, sekarang Ds : integritas kulit penyembuhan luka secara dini
semakin hari jadi tambah besar Klien mengatakan :
seperti ini” “luka saya sudah tidak
Do : bertambah besar”
1. Terdapat luka gangrene pada Do :
telapak kaki kanan, luka 1. Luka tidak terlihat
terlihat kehitaman kehitaman
2. Terdapat pus 2. Tidak terdapat pus
3. Luka terlihat dalam 3. Tidak terjadi penyebaran
4. Ada nyeri dan bengkak pada infeksi dan nekrosis
daerah sekitar luka. jaringan

3 Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu klien 1. Mengkaji aktivitas yang
dengan kelemahan fisik ditandai keperawatan selama 3x24 jam mengidentifikasi aktivitas mampu dilakukan
dengan : diharapkan tidak terjadi yang mampu dilakukan
Ds : intoleransi aktivitas, dengan 2. Bantu untuk memilih 2. Melatih beraktivitas secara
Klien mengatakan : criteria hasil : aktivitas konsisten yang bertahap
“badan saya lemas, semenjak saya Ds : sesuai dengan kemampuan
sakit, saya jadi enggak bisa Klien mengatakan : fisik, psikologis dan sosial
beraktivitas, saya cuma diam saja, “badan saya sudah tidak 3. Monitor respon fisik, emosi, 3. Mengetahui respon setelah
susah sih jalannya sakit” terasa lemas” sosial dan spiritual beraktivitas
Do : :saya sudah bisa beraktivitas
1. Saat dirumah sakit, aktivitas kembali tanpa dibantu”
sehari-hari klien masih dibantu “ walaupun banyak bergerak

2
oleh keluarga. luka saya tidak terasa sakit”
2. Klien terlihat lemah 1. Klien dapat beraktivitas
3. Kekuatal otot sehari-hari dengan
mandiri tanpa bantuan
4 4 2. Klien dapat berkativitas
seperti sebelum sakit
3 4 3. Klien tidak terlihat lemah

4 Resiko penyebaran infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda 1. Klien mungkin masuk
berhubungan dengan Hiperglikemia keperawatan selama 3x24 jam infeksi dengan infeksi yang
ditandai dengan : diharapkan tidak terjadi infeksi biasanya mencetuskan
Ds : degan criteria hasil : keadaan
Klien mengatakan : Ds : ketoacidosis/mengalami
“ kaki saya terasa sakit, dulu Klien mengatakan : infeksi nasokomial
lukanya sebesar biji kacang hijau “luka saya tidak semakin 2. Tingkatkan upaya 2. Mencegah timbulnya
sekarang semakin hari tambah membesar” pencegahan dengan infeksi silang
membesar seperti ini” Do : melakukan cuci tangan
Do : 1. Luka tidak terlihat yang baik pada semua
1. Terdapat luka gangren dalam dan kehitaman orang yang berhubungan
dibagian telapak kaki kanan 2. Tidak terdapat pus dengan klien
2. Luka terlihat dalam dan 3. Skala nyeri 0 (0-5) 3. Bersihkan area luka 3. Pelupasan jaringan
kehitaman 4. Pemeriksaan leukosit setiap hari, lepaskan necrotic mempercepat
3. Terdapat pus dalam batas normal jaringan necrotic proses granulasi
4. Skala nyeri 3 (0-5) 4. Kolaborasi pemberian 4. Untuk mencegah infeksi
5. Pemeriksaan lab antibiotic yang lebih luas
a. Leukosit : 5900mm3 Ceftriaxon 2x1gr iv
Metronidazol 3x500gr
08.00 dan 20.00 WIB

3
5 ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan 1. Timbang BB setiap hari 1. Mengetahui adanya penaikan
dari kebutuhna tubuh berhubungan keperawatan selama 3x24 jam atau penurunan BB
dengan mual, muntah ditandai diharapkan tidak terjadi 2. Kaji pola makan pasien dan 2. Mengkaji pemasukan
dengan : ketidakseimbangan nutrisi bandingkan dengan makanan yang adekuat
Ds : dengan criteria hasil : makanan yang dihabiskan (termasuk absorpsi)
Keluarga klien mengatakan : Ds : pasien. menghabiskan 1
“Ibu saya kalo makan, makannya Klien mengatakan : porsi makan dengan menu
bubur tidak bisa makn nasi kalau “saya sudah tidak mual dan yang telah disediakan di
makan nasi biasanya mual dan muntah lagi jika makan nasi” rumah sakit sesuai diet.
muntah” Do :
“Ya kalau makan mengikuti yang 1. Klien tidak mengeluh
dari rumah sakit menunya juga, 3 mual jika memakan nasi 3. Auskultasi bising usus, catat 3. Untuk mengetahui fungsi
kali/hari, setengah porsi habisnya” 2. Klien makan menjadi 1 adanya nyeri abdomen, lambung (distensi atau ileus
Do : porsi mual dan muntah paralitik) yang nantinya akan
1. Klien makan secara teratur ½ 3. BB naik 1 Kg menentukan intervensi
porsi dengan ferekuensi 3x 4. Klien makan 3x/hari atau selanjutnya
per hari lebih 4. kolaborasi dengan dokter 4. Anti emetic dapat membantu
2. Klien hanya bisa makan untuk pemberian obat anti untuk mengurangi rasa mual
bubur emetic
3. Klien mual dan muntah Ranitidin 2x1 amp iv
apabila makan nasi 08.00 dan 20.00
4. Menu makan pasien
mengikuti menu yang di
berikan oleh rumah sakit.
5. BB sebelum sakit : 57 Kg
6. BB selama sakit : 51 Kg
7. BBI = (TB - 100) x 90%
= (158-100) x 90%
= 58 x 90%
= 52,2 kg
Sumber : Amin dan Hardhi, 2013. Aplikasi ASKEP berdasarkan diagnosa medis dan NANDA NIC-NOC. Jilid 1. Yogyakarta :
Mediaction

4
3.5 Implementasi dan Evaluasi
Nama Pasien : Ny.I Tanggal Masuk : 04-11-2014
No Medrek : 845597 Tanggal pengkajian : 05-11-2014
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe II Dengan Gangren

Tabel 3.5 Catatan Implementasi dan Evaluasi

No Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan
1 Rabu, 05 november 2014 Dx 1 S : Klien mengatakan : (Cika N)
O8.00 WIB I : mengkaji nyeri “kaki saya masih terasa sedikit
R : skala nyeri 3 (0-5) sakit”
“sakitnya masih menyebar
10.00 WIB I : Mengajarkan teknik relaksasi (distraksi) sampai paha”
R : klien mengatakan : “kalau bergerak masih terasa
“Iya neng, agak mendingan sakitnya” sakit, tapi kalo istirahat sudah
tidak nyeri”
10.00 WIB I : Mengobservasi reaksi non verbal dan O:
ketidaknyamanan 1. Luka masih terlihat
R : Klien masih meringis kesakitan dan kehitaman
mengeluh nyeri 2. Masih terdapat pus
08.00 WIB 3. Masih terlihat dalam
I : melaksanakan hasil kolaborasi, 4. Klien masih tampak
pemberian analgetik asam mefenamat meringis kesakitan ketika
2x500mg dibagian sekitar lukanya
dipalpasi
5. Skala nyeri 2 (0-5)
A : Masalah teratasi sebagian

5
P : Intervensi dilanjutkan

08.30 WIB Dx 2 I: mengobservasi luka S : Klien mengatakan : (Cika N )


R: luka terliahat dalam, kehitaman dan “luka saya masih menyebar”
terdapat pus O:
1. Luka masih terlihat
08.30 WIB I : Melakukan tindakan perawatan luka kehitaman
R : luka terlihat bersih 2. Masih terlihat dalam
3. Masih terdapat pus
08.30 WIB I: memeriksa luka secara teratur mencatat A : Masalah teratasi sebagian
karakteritik luka atau integritas kulit P : Intervensi dilanjutkan
R : Luka terlihat bersih, tidak ada jaringan
necrotic

09.00 WIB Dx 3 I : Membantu klien mengidentifikasi S : Klien mengatakan : (Cika N)


aktivitas yang mampu dilakukan “Badan saya masih terasa
R : Klien bisa duduk dan berbaring, lemas” “saya masih belum bisa
berjalan dengan bantuan beraktivitas sendiri, luka saya
masih terasa sakit jika
09.00 WIB I : Bantu untuk memilih aktivitas konsisten bergerak”
yang sesuai dengan kemampuan fisik, O:
psikologis dan sosial 1. Klien belum mampu
R : Klien berjalan dengan dibantu keluarga melakukan aktivitas secara
mandiri
2. Klien masih terlihat lemas
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

08.00 WIB Dx 4 I : Mengobservasi tanda-tanda penyebaran Evaluasi pukul 13.00 WIB (Cika N)
infeksi S : Klien mengatakan :
R : luka terdapat pus, ada nyeri tekan, “luka saya masih terasa sakit”
terlihat kehitaman, terlihat dalam “lukanya melebar”
08.30 WIB
I : Membersihkan area luka, melepaskan O:

6
jaringan nenrcrotic 1. Luka masih terlihat dalam
R : Luka terlihat bersih, tidak ada jaringan dan kehitaman
necrotic 2. Masih terdapat pus
3. Skala nyeri 2 (0-5)
I : Melaksanakan hasil kolaborasi A : Masalah teratasi sebagian
pemberian antibiotik metronidazole 3x P : Intervensi dilanjutkan
500mg dan Ceftriaxon 1 gr melalui IV
R : Klien meringis kesakitan saat obat
Ceftriaxon disuntikan melalui IV

07.30 WIB Dx 5 I : menimbang BB S : Klien mengatakan : (Cika N)


R : BB klien 51kg “Kemaren saya makan setengah
porsi, cuma ditambah sama
I : Mengkaji pola makan klien dan ngemil biskuit”
bandingkan dengan makanan yang “saya masih mual”
dihabiskan pasien.hari sebelumnya “berat badan saya juga tidak
R : klien makan dengan menu yang naik-naik”
08.00 WIB disediakan rumah sakit dengan frekuensi O:
3x/hari setengah porsi, klien mengemil 1. Klien makan dengan menu
biscuit yang disediakan oleh rumah
sakit
I : melaksanakan hasil kolaborasi 2. Frekuensi makan 3x/hari
pemberian Ranitidin 1 ampul IV setengah porsi
R : klien mengeluh mual berkurang A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

2 Kamis, 06 November 2014 Dx 1 I : mengkaji nyeri Evaluasi pukul 14.00 WIB (Cika N)
07.30 WIB R : skala nyeri 2 (0-5) S : Klien mengatakan :
“kaki saya sudah berkurang
07.30 WIB I : Mengajarkan teknik relaksasi (distraksi) sakitnya”
R : klien mengatakan : “sakitnya sudah tidak menyebar
“luka saya sudah tidak terasa sakit” sampai paha”
I : Mengobservasi reaksi non verbal dan “kalau bergerak masih sedikit

7
08.00 WIB ketidaknyamanan sakit”
R : Klien sudah tidak mengeluh nyeri O:
1. Klien tidak tampak meringis
kesakitan ketika dipalpasi
disekitar luka
2. Skala nyeri 1 (0-5)
A : Masalah tertasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

08.30 WIB Dx 2 I : Melakukan tindakan perawatan luka S : Kilen mengatakan : (Cika N)


R : Luka terlihat tidak kehitaman, masih “luka sudah tidak menyebar”
ada sedikit pus O:
1. Luka terlihat tidak
08.00 WIB I : Melakukan tindakan perawatan luka kehitaman
R : luka terlihat bersih 2. Masih ada sedikit pus
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

10.00 WIB Dx3 I : Menganjurkan klien melakukan aktivitas S : Klien mengatakan : (Cika N)
dengan bertahap “Saya udah mulai beraktivitas”
R : Klien sudah mulai melakukan aktivitas “aktivitas yang dibantu keluarga
dengan sedikit bantuan hanya sedikit”
O:
1. Klien melakukan aktivitas
dengan bantua minimal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
12.00 WIB Dx 4 I : Mengobservasi tanda-tanda infeksi S : Keluarga klie mengatakan : (Cika N)
R : luka masih terlihat kehitaman, masih “luka saya sudah tidak terasa
ada pus, masih terlihat dalam sakit”
O:
I : Melaksanakan hasil kolaborasi 1. Luka tidak terlihat dalam
pemberian antibiotik metronidazole 3x dan kehitaman
500mg dan Ceftriaxon 1 gr melalui IV 2. Terdapat pus

8
R : Klien meringis kesakitan saat obat 3. Skala nyeri 1 (0-5)
Ceftriaxon disuntikan melalui IV A : Masalah teratsi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
07.30 WIB Dx 5 I : menimbang BB S : Klien mengatakan : (Cika N)
R : BB klien 51kg “Saya enggak mual”
“saya makan habis 1 porsi”
I : Mengkaji pola makan klien dan “tapi BB saya belum naik”
bandingkan dengan makanan yang O:
dihabiskan pasien.hari sebelumnya 1. Klien tidak mengeluh
R : klien makan dengan menu yang mual, muntah
disediakan rumah sakit dengan frekuensi 2. Menghabiskan 1 porsi
3x/hari 1 porsi, tidak mual dan muntah, 3. BB belum ada kenaikan
klien mengemil biscuit A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : melaksanakan hasil kolaborasi
pemberian Ranitidin 1 ampul IV
R : klien mengeluh mual berkurang

Jum’at, 07 November 2014 Dx 1 I : Mengkaji skala nyeri S : Klien mengatakan : (Cika N)


14.30 WIB R : Skala nyeri 0 (0-5) “Sudah enggak sakit lagi”
“sakitnya sudah tidak menyebar
sampai paha”
“kalau bergerakdan istirahat
sudah tidak nyeri”
O:
1. Klien tidak mengeluh nyeri
2. Skala nyeri 0 (0-5)
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
14.30 WIB Dx 2 I: mengobservasi luka S : klien mengatakan : (Cika N)
R: luka tidak terlihat dalam, tidak “luka saya sudah tidak
kehitaman dan masih terdapat sedikit pus menyebar”

08.00 WIB I : Melakukan tindakan perawatan luka O:

9
R : luka terlihat bersih 1. Luka tidak terlihat
kehitaman
2. Masih terdapat sedikit
pus
3. Tidak terlihat dalam
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

15.00 WIB Dx 3 I : Menganjurkan klien melakukan aktivitas S : klien mengatakan : (Cika N)


dengan bertahap “saya sudah bisa melakukan
R : Klien melakukan aktivitas dengan aktivitas dengan sedikit
sedikit bantuan bantuan”
O:
1. Klien melakukan
aktivitas dengan
bantuan minimal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
14.30 WIB Dx 4 I : Mengobservasi tanda-tanda infeksi S : Keluarga klie mengatakan : (Cika N)
R : luka tidak terlihat kehitaman, masih ada “luka saya sudah tidak terasa
pus, tidak terlihat dalam sakit”
O:
I : Melaksanakan hasil kolaborasi 1. Luka tidak terlihat dalam
pemberian antibiotik metronidazole 3x dan kehitaman
500mg dan Ceftriaxon 1 gr melalui IV 2. Masih terdapat pus
R : Klien meringis kesakitan saat obat 3. Skala nyeri 0 (0-5)
Ceftriaxon disuntikan melalui IV A : Masalah teratsi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
15.00 WIB Dx 5 I : menimbang BB S : Klien mengatakan : (Cika N)
R : BB klien 52 kg “Saya enggak mual”
“saya makan habis 1 porsi”
I : Mengkaji pola makan klien dan “berat badan saya naik ”
bandingkan dengan makanan yang
dihabiskan pasien.hari sebelumnya O:

10
R : klien makan dengan menu yang 1. Klien tidak mengeluh
disediakan rumah sakit dengan frekuensi mual, muntah
3x/hari 1 porsi, tidak mual dan muntah, 2. Menghabiskan 1 porsi
klien mengemil biscuit 3. BB klien naik
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan

11
12