Anda di halaman 1dari 23

DATA DASAR

A DATA UMUM :

Nomor Kode Puskesmas :


Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
Tahun :

I. DATA WILAYAH
1 Luas Wilayah :
wilayah dataran rendah :
wilayah dataran tinggi :
2 Jumlah desa / Kelurahan :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 :
yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 :
yang tidak dapat dijangkau oleh roda 4 & 2 :

II. DATA KEPENDUDUKAN


1 Jumlah penduduk seluruhnya :
Laki laki :
Perempuan :
2 Piramida Penduduk

LAKI-LAKI UMUR

…………………………………………. 0-1
…………………………………………. 1-4
…………………………………………. 5-9
…………………………………………. 10-14
…………………………………………. 15-19
…………………………………………. 20-24
…………………………………………. 25-29
…………………………………………. 30-34
…………………………………………. 35-39
…………………………………………. 40'44
…………………………………………. 45-49
…………………………………………. 50-54
…………………………………………. 55-59
…………………………………………. 60-64
…………………………………………. > 65

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) :


4 Jumlah Penduduk Total Miskin (Jamkesmas) :
5 Jumlah Kepala Keluarga Miskin (KK) :
6 Jumlah Anggota Keluarga Miskin (JAMKESMAS) :
7 Jumlah yang mempunyai kartu Jamkesmas :
8 Jumlah ibu hamil
9 Jumlah ibu hamil Miskin
10 Jumlah bayi ( < 1 tahun ) :
11 Jumlah Anak balita ( 1-4 tahun) :
13 Jumlah Wanita Usia Subur :
14 Jumlah Pasangan Usia Subur :
15 Jumlah ibu bersalin :
16 Jumlah ibu Nifas :
17 Jumlah Ibu meneteki :

III. PENDIDIKAN
a) Jumlah Sekolah :
1 Taman Kanak-kanak yang ada :
2 SD / MI yang ada :
3 SLTP / MT yang ada :
4 SMU / MA yang ada :
5 Akademi yang ada :
6 Perguruan Tinggi yang ada :
7 Jumlah Ponpes yang ada :
b) Jumlah murid yang ada :
1 Taman Kanak-kanak :
2 SD / MI :
3 SLTP / MT :
4 SMU / MA :
5 Akademi :
6 Perguruan Tinggi :
7 Jumlah santri Ponpes yang ada :

B. DATA KHUSUS
I. DERAJAT KESEHATAN
1 Jumlah Kematian Ibu :
2 Jumlah kematian perinatal :
3 Jumlah Kematian Neonatal :
4 Jumlah lahir mati :
5 Jumlah lahir hidup :
6 Jumlah kematian bayi :
7 Jumlah kematian Balita :
8 Jumlah Kematian semua umur :

II. KETENAGAAN
1 Dokter :
2 Dokter gigi :
3 Jumlah dokter mahir jiwa :
4 Sarjana Kesehatan Masyarakat :
5 Bidan :
- P2B
- D3 Kebidanan
6 Bidan di desa :
7 Perawat Kesehatan :
- SPK
- D3 Keperawatan
- S1 Keperawatan
8 Perawat Gigi :
9 Perawat mahir jiwa :
10 Sanitarian/D3 Kesling :
11 Petugas Gizi/ D3 Gizi :
12 Asisten Apoteker :
13 Analis laboratorium/D3 Laboratorium :
14 Juru Imunisasi / juru malaria :
15 Tenaga Administrasi :
16 Sopir , penjaga :
17 Lain lain :

III. SARANA KESEHATAN


1 Rumah Sakit
a. Rumah Sakit Pemerintah :
b. Rumah Sakit Swasta :
2 Rumah bersalin :
3 Puskesmas Pembantu :
4 Puskesmas keliling :
5 Polindes :
6 BP Swasta :
7 Praktek Dokter Swasta :
8 Praktek Bidan Swasta :
9 Praktek Perawat :

IV. PERAN SERTA MASYARAKAT


1 Jumlah Dukun Bayi :
2 Jumlah kader Posyandu :
3 Jumlah Kader Poskesdes :
4 Jumlah kader Tiwisada :
5 Jumlah Guru UKS :
6 Jumlah Santri Husada :
7 Jumlah Kader Lansia :
8 Jumlah kelompok Usia lanjut :
9 Jumlah kelompok batra :
10 Jumlah Posyandu :
11 Jumlah Polindes :
12 Jumlah Poskesdes :
13 Jumlah Poskestren :
14 Jumlah Pos UKK :
15 Jumlah Saka Bhakti Husada :
16 Jumlah Organisasi Masyarakat/LSM peduli kesehatan :
17 Jumlah Panti Asuhan :
18 Jumlah Panti Wreda :
19 Jumlah Posyandu Lansia :
20 Jumlah UKBM lainnya :
21 Jumlah Kader Kes.jiwa :

V. PROGRAM KESEHATAN
a. Perbaikan Gizi
1 Penimbangan
a. Jumlah balita yg ada (S) :
b. Jumlah balita yg punya KMS (K) :
c. Jumlah balita yg ditimbang (D) :
d. Jumlah balita yg naik BB (N) :
e. Jumlah balita yang tetap/turun berat badannya :
f. Jumlah bayi dengan ASI Eksklusif
b Penyehatan Lingkungan
1 Jumlah TPA yang ada / terdaftar :
2 Jumlah TPA yang memenuhi syarat :
3 Jumlah TPS yang ada / terdaftar :
4 Jumlah TPS yang memenuhi syarat :
5 Jumlah TTU yang ada / terdaftar :
6 Jumlah TTU yang memenuhi syarat :
7 Jumlah SAB :
8 Jumlah SAB yang memenuhi syarat :
9 Jumlah TPM yang ada / terdaftar :
10 Jumlah TPM yang Laik sehat :
11 Jumlah penjamah makanan yang ada :
12 Jumlah JAGA yang ada / berfungsi :
13 Jumlah SPAL yang ada / berfungsi :
14 Jumlah rumah yang ada :
15 Jumlah Rumah memenuhi syarat :

c Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular


1 Jmlh kasus diare yg ditemukan & diobati (semua umur) :
2 Jumlah kasus diare yang mendapatkan oralit :
3 Jumlah kasus diare yang mendapatkan cairan ringer lactat (RL) :
4 Jumlah penderita diare balita :
5 Jmlh penderita diare balita yg mendapatkan tambahan tablet zinc :
6 Jumlah Kejadian Luar Biasa (KLB) diare :
7 Jumlah penderita KLB diare :
8 Jumlah Kematian KLB diare :
9 Jumlah kasus pneumonia balita yang ditemukan :
10 Jumlah kasus pneumonia balita yang dirujuk :
11 Jumlah kasus pneumonia balita yang meninggal :
12 Jumlah penderita kusta baru ditemukan & diobati (MDT) :
13 Jumlah penderita kusta baru anak (usia < 15 th) :
14 Jumlah penderita kusta baru dengan cacat TK.II :
15 Jumlah penderita kusta PB yang RFT :
16 Jumlah penderita kusta MB yang RFT :
17 Jumlah suspek penderita TB yang diperiksa dahak :
18 Jumlah pasien baru BTA positif diobati :
19 Jumlah pasien baru BTA positif konversi :
20 Jumlah pasien baru BTA positif yang sembuh :
21 Jumlah pasien BTA positif yang berobat lengkap (PL) :
22 Jumlah kasus HIV/AIDS :
23 Jumlah kasus HIV/AIDS yang meninggal :
24 Jumlah kasus IMS yang ditemukan dan diobati :
25 Jumlah kasus DBD :
26 Jumlah kematian kasus DBD :
27 Pelaksanaan Penyelidikan Epidemiologi (PE) kasus DBD :
28 Pelaksanaan Penanggulangan Focus (PF) kasus DBD :
29 Jumlah desa endemis DBD :
30 Jumlah desa Sporadis DBD :
31 Jumlah Desa potensial/bebas DBD :
32 Jumlah tenaga pemantau jentik :
33 Jumlah rumah yang diperiksa jentik :
34 Jumlah rumah yang positif jentik :
35 Jumlah sediaan darah malaria yang diperiksa :
36 Jumlah penderita positif malaria (ACD,PCD, lain-lain) :
37 Jumlah penderita positif malaria yang diobati ACT :
38 Jumlah penderita positif malaria yang diobati non ACT :
39 Jumlah penderita positif malaria yang diobati dan di Follow up :
40 Jumlah penderita malaria yang meninggal :
41 Jumlah Desa HCl malaria :
42 Jumlah Desa MCl malaria :
43 Jumlah Desa LCl malaria :
44 Jumlah kasus yg kena gigitan hewan perantara rabies :
45 Jumlah kasus Filaria diobati :
46 Kasus TN yang ditemukan :

d Kesehatan Keluarga
1 Jumlah ibu hamil Risiko tinggi ditemukan :
2 Jumlah bumil dengan Hb < 11 g% :
3 Jumlah bumil dengan LILA < 23,5 cm :
4 Jumlah peserta KB aktif semua metode :
5 Jumlah peserta KB baru Semua Metode :
6 Jumlah peserta KB yg mengalami kegagalan Semua Metode :
7 Jumlah peserta KB Semua Metode yg drop out :
8 Jumlah peserta KB yg mengalami efek samping Semua Metode :
9 Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi semua metode :

e. Kesehatan Indera penglihatan & pendengaran


1 Jumlah penderita yg diskrining katarak :
2 Jumlah penderita yg diskrining kelainan refraksi :
3 Jumlah kasus buta katarak :
4 Jumlah kasus sulit dan dirujuk ke Spesialis THT (pendengaran) :
5 Jumlah komplikasi operasi kasus pendengaran yang ditemukan :

f Kesehatan O(lah raga


1 Jumlah pelatihan kes.olahraga yg pernah dilakukan dimasy :
(kader posyandu, PKK,dll)
2 Jumlah kelompok olahraga (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
3 Jumlah kelompok olahraga yg dibina (club kebugaran, fitnes center, :
Usila, Ibu hamil, Penyakit tdk menular, jamaah haji,dll)
4 Pembinaan kelompok olahraga berdasarkan kelompok khusus :
(Ibu hamil,Lansia,Penyakit tdk menular, Haji, penyandang cacad,dll)
5 Jumlah siswa yg diukur kebugaran jasmani
a. SD :
b. SMP :
c. SMA :

g Kesehatan Jiwa
1 Jumlah kasus NAPZA :
2 Jumlah kasus keswa :
3 Jumlah Bumil dengan gangguan jiwa :

h Kesehatan Kerja
1 Jumlah pekerja formal yg mndpt pelayanan kesehatan :
2 Jumlah pekerja formal yg ada :
3 Jumlah klinik perusahaan yang berijin dan dibina :
4 Jumlah Klinik perusahaan yang ada :

i Data Morbiditas
1 Angka Kesakitan :
2 Jumlah 15 Penyakit terbesar
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :
- :

3 Kejadian Luar Biasa


Jumlah
No Jenis Penyakit kasus
DATA DASAR

BOJONEGORO
JAWA TIMUR

km2
%
%
desa/kel
desa/kel
desa/kel
desa/kel

orang
orang
orang

PEREMPUAN

…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………
…………

KK
Jiwa
KK
orang
orang
orang
orang
bayi
anak
orang
pasang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
murid
murid
murid
murid
murid
mahasiswa
mahasiswa
santri

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kelompok
kelompok
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
Pos
kelompok
buah
buah
buah
Pos
orang
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah
buah

orang
orang
orang
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
anak
orang
%
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
kali
kali
desa
desa
desa
orang
rumah
rumah
sediaan
orang
orang
orang
orang
orang
desa
desa
desa
orang
orang
orang

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

orang
orang
kasus
kasus
kasus

buah

buah

buah

buah

orang
orang
orang

kasus
kasus
orang

orang
orang
buah
buah

%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%

Attack Rate (%)


TARGET
PENCAPAIAN
SASARAN ( T ) (H)
NO JENIS KEGIATAN SATUAN

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL


C PENANGANAN KASUS GAWAT DARURAT
1 Jml kasus GD yg ditangani di Puskesmas sesuai Standart % 100 % x Jml Pasien GD 252 252
2 Jml kasus GD yg dirujuk ke RS Sesuai Standart Rujukan % 100 % x Jml Pasien GD dirujuk 43 43
CAKUPAN
SUB
VARIABEL VARIABEL (V)
(SV)

H/T RERATA SV

100.00
100.00 x
100.00 x
200.00
TARGET CAKUPAN
PENCAPAIAN SUB
SASARAN ( T ) (H) VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN (SV)

% ANGKA RIIL ANGKA RIIL H / T

VII PENCEGAHAN & PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 35 % x jml posyandu 22 5 22.73


2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100 % x jml TK 33 33 100.00
3 Pembinaan & bimbingan sikat gigi massal pd SD / MI SD/MI 100 % x jml SD/MI 39 0 0.00
4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 100 % x jml SD/MI 39 0 0.00
5 Murid SD/MI mendapat perawatan kes.gigi paripurna Orang 60 % x jml murid kls 3 s/d 5 SD/MI 1106 309 27.94
6 Rasio Gigi tetap yg ditambal thdp gigi yg dicabut Gigi 35 % 25 72 288.00
RUMUS : Jml gigi dicabut x 100 %
Jml gigi tetap ditambal
7 Bumil yg mendapat perawatn kesehatan gigi Bumil 40 % x jml bumil 266 114 42.86
481.52
CAKUPAN

VARIABEL (V)

RERATA SV

96.30

x
x
x
x
x

x
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
II.2 Manajemen Obat
a Kelengkapan Administrasi di apotik
1 Penilaian Administrasi Resep
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep 10
- Nama Pasien < 4 item 4 item lengkap 7 item lengkap
- Umur
- Paraf/tandatangan penulis resep
- Alamat pasien
- Tandatangan dokter bila ada resep/Napza
- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan
tertib dan sesuai dengan nomor, tanggal
2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi) < 2 item 2 item lengkap 3 item lengkap 10
- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut
resep,dan nama pasien
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap 7
- ada buku catatan sisa obat apotik sesuai mutasi
terakhir
- Data sudah betul dan akurat

4 LPLPO Apotik < 3 item lengkap 3 item terpenuhi 4 item lengkap 10


Kelengkapan LPLPO:
< 3 item lengkap 3 item terpenuhi 4 item lengkap 10
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
- Tanggal dan bulan LPLPO Apotik, LPLPO
Posyandu ,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di
Apotik
- LPLPO Apotik dikirim ke Gudang Puskesmas
secara teratur serta diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter
Puskesmas,Pengelola Obat Puskesmas,Pengelola
Apotik
5 Buku catatan harian : Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi 2 item lengkap 7
- Ada buku catatan harian pendistribusian dan
pemakaian obat Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul & akurat
6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes < 2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap 10
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes
NILAI dalam SUB TOTAL Kelengkapan Administrasi di apotik 9.00
b Penataan obat diruang peracikan/Apotik
1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap
dan tertib tidak lengkap kurang lengkap lengkap & tertib 10
2 Sistematika
- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai
dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan < 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10
- Obat diatur sesuai dg sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratrur dan bersih
3 Persyaratan tempat penyimpanan < 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 7
- Luas dan volume obat yang disimpan sudah
sesuai
< 3 item lengkap 3 item lengkap 5 item lengkap 7
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci
NILAI dalam SUB TOTAL Penataan obat diruang peracikan/Apotik 9.00
c Kelengkapan Sarana di Apotik
- Jml Rak,Lemari obat
- Jml meja,kursi di Apotik
- Jml plastik obat, kertas puyer, etiket < 3 item lengkap 3 item lengkap 4 item lengkap 10
- Jml tempat sampah, dan alat kebersihan.
- Alat tulis
- Jml alat pembuat puyer
NILAI dalam SUB TOTAL Kelengkapan Sarana di Apotik 10.00
d Pelayanan obat di Apotik
1 Pelayanan Resep
- Resep terlayani semua sesuai protap 10
- selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah < 2 item lengkap 2 item lengkap 3 item lengkap
meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan
2 Penyerahan Obat < 7 item lengkap 7 item lengkap 10 item lengkap 10
Dg memberikan informasi kpd pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan

- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus


dilakukan
NO JENIS VARIABEL SKALA 1 NILAI = 4 SKALA 2 NILAI = 7 SKALA 3 NILAI = 10 NILAI HASIL
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus
dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus
dilakukan
NILAI dalam SUB TOTAL Pelayanan obat di Apotik 10.00
VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : SUGIHWARAS TAHUN :
KECAMATAN : SUGIHWARAS KABUPATEN :

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3 NILAI


NO JENIS VARIABEL
NILAI = 10 NILAI = 7 =4

1. Droup Out Pelayanan ANC (K 1) < 10 % 11 - 20 % > 20 %


Persalinan Oleh Tenaga
2. > 80 % 70 - 79 % < 70 %
Kesehatan
Penanganan Komplikasi
3. >5% 4 - 4.9 % <4%
Obstetri / Risiko Tinggi
4. Error Rate Pemeriksaan BTA
Bagi PUSKESMAS YG PRM <5 6 - 10 % > 10 %
(Puskesmas Rujukan Mikroskopis)

Error Rate Pemeriksaan Darah


5. <5 6 - 10 % > 10 %
Malaria
Kepatuhan terhadap Standar
6. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
ANC
Kepatuhan terhadap Standar
7. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
Pemeriksaan TB Paru

Tingkat Kepuasan Pasien


8. 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 %
terhadap Pelayanan Puskesmas
9. Kematian kasus Diare setelah
dirawat > 48 jam ( Nilai Negatif ) Negatif 1 - 5 Orang > 5 Orang
Bagi PUSKESMAS Rawat Inap

10 Balita Bawah Garis Merah <4% >4-5% >5%


11 Droup Out DPT 1 - Campak ± 10 % > 10 - 15 % > 15 %

TOTAL NILAI PROGRAM MUTU PELAYANAN


AN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM MUTU PELAYANAN
MEI 2016
BOJONEGORO

NILAI HASIL

10

10

10

10

10

10
10
0
0.00
PUSKESMAS SUGIHWARAS
KECAMATAN : SUGIHWARAS
KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN MEI 2016

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


PROGRAM POKOK / WAJIB

JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Promosi Kesehatan
79.23
II Kesehatan Lingkungan
0.00
III Perbaikan Gizi
99.36
IV Kesehatan Ibu dan Anak termasuk Keluarga 44.61
Berencana

V Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit 64.84


Menular

VI Pengobatan 94.62

REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS


PROGRAM PENGEMBANGAN / INOVATIF
JENIS VARIABEL ( K )
NO HASIL CAKUPAN (%)
I Puskesmas dengan Rawat Inap 56.82
II Upaya Kesehatan Usia Lanjut 114.11
III Upaya Kesehatan Mata / Pencegahan 43.83
Kebutuhan

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan 66.71


Gangguan Pendengaran

V Upaya Kesehatan Jiwa 40.71


VI Upaya Kesehatan Olah Raga 20.32
VII Upaya Kesehatan Pencegahan & 96.30
Penanggulangan Penyakit Gigi

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat 73.00


IX Bina Kesehatan Tradisional 0.51
X Bina Kesehatan Kerja 43.40
XI Pemberdayaan Masyarakat dalam PHBS 37.39
XII Pengembangan UKBM 22.92
XIII Program Gizi 59.52