Anda di halaman 1dari 6
LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN NAMA LENGKAP : Muhammad Haidzar Fathin Adz Dzahabi KOTA LAHIR :

LEMBAR KONFIRMASI HASIL PENDAFTARAN

NAMA LENGKAP

:

Muhammad Haidzar Fathin Adz Dzahabi

KOTA LAHIR

:

Kota Surabaya

TANGGAL LAHIR

:

09 Jun 1991

E-MAIL

:

haidzarfathin@gmail.com

NO HP

:

082243966740

UNIVERSITAS ASAL

:

Universitas Muhammadiyah Surakarta

LOKASI UJIAN

:

Universitas Muhammadiyah Surakarta

TANGGAL DAN WAKTU DAFTAR

:

20 Mar 2018 / 16:14:21

YANG HARUS DI PERHATIKAN

1. Berkas Pendaftaran dikirimkan ke Sekretariat TO AIPKI Wilayah sesuai dengan pilihan lokasi ujian yang dipilih calon peserta TO AIPKI (alamat pengiriman terlampir)

2. Berkas disusun sesuai urutan :

Pas foto terbaru berwarna dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel)pengiriman terlampir) 2. Berkas disusun sesuai urutan : Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Lembar

Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR)dengan latar belakang merah 3x4 = 1 Lembar (ditempel) Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah

Lembar Konfirmasi Hasil Pendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online)(ditempel) Foto kopi kartu identitas (KTP/ SIM/ PASPOR) Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana

Foto kopi legalisir Ijasah Profesi Dokter/ Sarjana Kedokteran (S.Ked), Surat Keterangan Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan KlinikPendaftaran (cetak setelah melakukan registrasi online) Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO) Bukti pembayaran

Formulir Pendaftaraan Try Out (Form TO)Lulus Sementara atau Surat Tanda Selesai Kepaniteraan Klinik Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,-

Bukti pembayaran biaya TO AIPKI sebesar Rp 350.000,- yang disetorkan melalui nomor virtual account nomor virtual account

3. Info pengiriman berkas :

Perorangan : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4. : Dokumen dijepit dengan binder, masukkan ke amplop coklat ukuran A4.

Kolektif : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu : Dokumen dijepit binder, masukkan ke dalam amplop/kardus yang memuat semua dokumen (tidak perlu satu persatu satu amplop). Dibuatkan list daftar peserta yang dikirimkan secara kolektif.

Pada sudut kanan atas amplop cantumkan "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta "Berkas Pendaftaran TO AIPKI (UK-CBT), sudut kiri atas cantumkan nama calon peserta, universitas asal peserta serta lokasi ujian yang menjadi pilihan.

 

WILAYAH

ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO AIPKI

 

PILIHAN LOKASI TO AIPKI

AIPKI

1. Universitas Abdurrab

   

2. Universitas Abulyatama

3. Universitas Andalas

4. Universitas Baiturrahmah

5. Universitas Bengkulu

6. Universitas HKBP Nommensen

Wilayah 1 Universitas Sumatera Utara (USU)

SEKRETARIAT TO AIPKI FK USU Jl. Dr Mansur No 5 Medan 20155 Contact Person :

7. Universitas Islam Sumatera

Utara 8. Universitas Jambi

9.

Palembang

Universitas Muhammadiyah

Dr. Mutiara/ 0821-6626-0088

10. Universitas Prima Indonesia

 

11. Universitas Riau

12. Universitas Sriwijaya

13. Universitas Sumatera Utara

14. Universitas Syiah Kuala

1.

Universitas Indonesia - RIK Gd

   

B

2.

Universitas Katolik Atmajaya

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jl. Letjen S Parman No 1 Gedung J Lantai 3

3.

Universitas Kristen Indonesia

4.

Universitas Kristen Krida

Wacana

Wilayah 2 Universitas Tarumanagara (UNTAR)

5.

Universitas Muhammadiyah

Jakarta

6.

Nasional Veteran

Universitas Pembangunan

7.

Hidayatullah

8. Universitas Tarumanagara

Universitas Islam Negeri Syarif

 

Slipi, Jakarta Barat 11440 Contact Person :

Dr. Novendy / 081282276090 021-

56961006

9. Universitas Trisakti

10.

Universitas YARSI

1.

Universitas Indonesia - RIK Gd

   

B

2.

Universitas Katolik Atmajaya

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jl. Letjen S Parman No 1 Gedung J Lantai 3

3.

Universitas Kristen Indonesia

4.

Universitas Kristen Krida

Wacana

Wilayah 2 Universitas Tarumanagara (UNTAR)

5.

Universitas Muhammadiyah

Jakarta

6.

Nasional Veteran

Universitas Pembangunan

7.

Hidayatullah

8. Universitas Tarumanagara

Universitas Islam Negeri Syarif

 

Slipi, Jakarta Barat 11440 Contact Person :

Dr. Novendy / 081282276090 021-

56961006

9. Universitas Trisakti

10.

Universitas YARSI

1. Universitas Islam Bandung

 

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UKM Bagian Biokimia Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Jl Prof.Drg.Soeria Soemantri No 65 Bandung 40164 Contact Person :

2. Universitas Kristen Maranatha

Wilayah 3

3. Universitas Lampung

Universitas

4. Universitas Malahayati

Kristen

5. Universitas Padjadjaran

Maranatha

6. Universitas Swadaya Gunung

(UKM)

 

Jati

Dr. Fen Tih / 0811217545 Dr. Cherry / 0817218068

 

WILAYAH

ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS TO AIPKI

 

PILIHAN LOKASI TO AIPKI

AIPKI

1. Universitas Diponegoro

   

2. Universitas Gadjah Mada

3. Universitas Islam Indonesia

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UGM Jl. Farmako-Sekip Utara, Yogyakarta Telp : 0274-560300 Fax : 0274-581876, 548846 Contact Person :

4. Universitas Islam Sultan Agung

5. Universitas Jenderal Soedirman

Wilayah 4

6. Universitas Lambung

Universitas

Mangkurat 7. Universitas Muhammadiyah Surakarta

Gadjah Mada

(UGM)

8.

Universitas Muhammadiyah

Dr. Setyo Purwono / 08562881671 Agus S. / 085643109341

Yogyakarta

9.

Universitas Mulawarman

 

10.

Universitas Sebelas Maret

1. Universitas Airlangga

   

2. Universitas Brawijaya

3. Universitas Hang Tuah

4. Universitas Jember

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UB Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Jl. Veteran Malang 65145 Contact Person :

5. Universitas Mataram

Wilayah 5 Universitas Brawijaya (UB)

6. Universitas Muhammadiyah

Malang

7. Universitas Nusa Cendana

8. Universitas Udayana

 

Dr. Harun Al-Rasyid/ 08123351659

9. Universitas Warmadewa

10.

Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya

1.

Universitas Indonesia - RIK Gd

   

B

2.

Universitas Katolik Atmajaya

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNTAR Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Jl. Letjen S Parman No 1 Gedung J Lantai 3

3.

Universitas Kristen Indonesia

4.

Universitas Kristen Krida

Wacana

Wilayah 2 Universitas Tarumanagara (UNTAR)

5.

Universitas Muhammadiyah

Jakarta

6.

Nasional Veteran

Universitas Pembangunan

7.

Hidayatullah

8. Universitas Tarumanagara

Universitas Islam Negeri Syarif

 

Slipi, Jakarta Barat 11440 Contact Person :

Dr. Novendy / 081282276090 021-

56961006

9. Universitas Trisakti

10.

Universitas YARSI

1. Universitas Al Khairaat

 

SEKRETARIAT TO AIPKI FK UNHAS Jl. Perintis Kemerdekaan KM 10 Kampus Unhas Tamalanrea, Makassar - Sulawesi Selatan Telp :

2. Universitas Cendrawasih

3. Universitas Halu Oleo

4. Universitas Hasanuddin

Wilayah 6

5. Universitas Muhammadiyah

Universitas

Makassar

Hasanuddin

0411-586010

6. Universitas Muslim Indonesia

(UNHAS)

Fax : 0411-5586297 Contact Person :

7. Universitas Pattimura

8. Universitas Sam Ratulangi

Dr. Dimas Bayu / 08114660567 Rahmiah/ 085240745848

9. Universitas Tadulako

CATATAN:

Mohon cek kembali Daftar Peserta Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian.CATATAN: Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian. Pilihan lokasi

Lokasi ujian yang dipilih sesuai dengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian.Per Lokasi Ujian 1 (satu) minggu sebelum pelaksanaan ujian. Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas

Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO AIPKIdengan Wilayah AIPKI asal Institusi calon peserta ujian. Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai

Pilihan lokasi yang dipilih dapat berubah tidak sesuai dengan yang dipilih peserta, disesuaikan dengan kapasitas jumlah komputer yang tersedia dan peserta yang mendaftar di lokasi tersebut.AIPKI asal Institusi calon peserta ujian. Pilihan lokasi diharapkan sesuai dengan asal universitas calon peserta TO

FORMULIR PENDAFTARAN TRYOUT

DATA PRIBADI Nama Lengkap Jenis / No. Kartu Identitas Negara Lahir Provinsi Lahir Kota Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin ALAMAT RUMAH

Jalan

Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos ALAMAT KORESPONDENSI Jalan Provinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Kelurahan RT RW Kode Pos

KETERANGAN TEMPAT KERJA/ KANTOR

: Muhammad Haidzar Fathin Adz Dzahabi : KTP / 3523040906910002 : Indonesia : Jawa Timur : Kota Surabaya : 09 Jun 91 : L

: Dusun Kradenan desa Sukolilo RT 03 RW 01 kec. Bandar kab. Tuban jati. : Jawa Timur : Kab. Tuban : Kec. Bancar : Kel. Sukolilo : 03 : 01 : 62354

: Jl. Bulu jatirogo : Jawa Timur :

:

:

: 03

: 01

: 62353

Nama Instansi

:

Jalan

:

Provinsi

:

Kabupaten / Kota

:

Status Kepegawaian

:

Nomor Telepon / Fax / E-Mail No Hp Telepon Rumah Telepon Kantor

: 082243966740 : - :

Faksimil

:

Email

: haidzarfathin@gmail.com

Keterangan Pendidikan Nama Universitas Asal

: Universitas Muhammadiyah Surakarta

IJAZAH Jenis Nomor Ijazah Tanggal Ijazah Biaya UK

Biaya UK disetor melalui Bank BNI pada tanggal 22/03/2018 dengan no. virtual account

98800890-34442285

Tryout Uji Kompetensi

Pilihan I Lokasi Uji Kompetensi Tanggal Uji Kompetensi

: Dokter 02160069464. J50000712 03 May 2016

:

:

: Universitas Muhammadiyah Surakarta

: 07 Apr 2018

MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TERCANTUM DI ATAS ADALAH BENAR

22 Mar 2018, Yang membuat pernyataan

(Muhammad Haidzar Fathin Adz Dzahabi)

Data di atas akan divalidasi oleh Panitia Try Out Uji Kompetensi AIPKI

Data dari Kolegium

a. Kompetensi

b. Nomor Sertifikat

c. Tanggal Sertifikat

Kompetensi