Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat : RT.....RW......Desa Kalianyar
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan


Yang Maha Esa dengan menjalankan segala perintahnya dan menjauhi
larangannya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

Kalianyar, . . . . . . . 2017
Yang Menyatakan

materai 6000

.........................................
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UUD 1945

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat : RT.....RW......Desa Kalianyar
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memegang teguh dan


mengamalkan Pancasila Sebagai Dasar Negara, melaksanakan Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara dan mempertahankan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

Kalianyar, . . . . . . . 2017

Yang Menyatakan

materai 6000

___________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA PENJARA DENGAN
HUKUMAN BADAN ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat : RT.....RW......Desa Kalianyar
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menjalani


hukuman pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

Kalianyar, . . . . . . . 2017

Yang Menyatakan

materai 6000

___________________
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI WILAYAH DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama :
- Tempat / Tgl. Lahir :
- Jenis Kelamin :
- Agama :
- Pekerjaan :
- Alamat : RT.....RW......Desa Kalianyar
Kecamatan Kapas Kabupaten Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya selama menjabat sebagai
Sekretaris Desa, Kepala Seksi.................../Kepala Urusan............../sanggup
bertempat tinggal di wilayah Desa Kalianyar.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
penuh kesadaran tanpa ada tekanan atau paksaan dari siapapun juga.

Kalianyar, . . . . . . . 2017

Yang Menyatakan

materai 6000

___________________
Kalianyar , ...... Agustus 2017

Kepada,
Yth. Bapak Kepala Desa Kalianyar
Melalui Tim a PengisianPerangkat Desa
Perihal : Permohonan menjadi Desa Kalianyar Kecamatan Kapas
Perangkat Desa Kalianyar
di-
( .......diisi formasi yang dipilih...... )
KALIANYAR

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat, tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Bersama ini saya mengajukan permohonan menjadi Perangkat Desa pada


jabatan Kaur…............./ Kasi................./ Desa Kalianyar Kecamatan Kapas
Kabupaten Bojonegoro dan sebagai bahan pertimbangan dilampirkan berkas
masing-masing 4 (empat) lembar antara lain sebagai berikut :
1. Surat Permohonan ;
2. Daftar Riwayat Hidup ;
3. Photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar ;
4. Foto Copy KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang berlaku dilegalisir ;
5. Foto Copy Akte Kelahiran dilegalisir;
6. Foto Copy Ijazah tingkat Dasar sampai dengan Ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
7. Surat Pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ;
8. Surat Pernyataan Setia dan taat pada Pancasila dan UUD 1945 ;
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
10. Surat Pernyataan Tidak Sedang menjalani Hukuman Penjara dengan hukuman
badan atau hukuman percobaan;
11. Surat Keterangan Tidak sedang berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak
kejahatan dari Pengadilan;
12. Surat Keterangan Tidak sedang dicabut hak Pilihnya dari pengadilan.
13. Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum dari Pengadilan;
14. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah;
15. Surat Pernyataan Sanggup Bertempat tinggal diwilayah Desa;
16. Foto copy Sertifikat IT yang dilegalisir .

Demikian permohonan saya atas perhatian dan terkabulnya permohonan


ini saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
materai 6000

_______________