Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

Melena e.c Stress Ulcer Post Laparatomy Ca Recti

DISUSUN OEH :

Muh Fadhil Septiawan

111 2015 2207

PEMBIMBING :

dr. Satriawan Abadi Sp.PD, KIC


PENDAHULUAN

Dari hasil sebuah studi tentang kondisi sosial ekonomi dan kesehatan lansia yang

dilaksanakan Komnas lansia di 10 propinsi tahun 2006 diketahui penyakit yang terbanyak diderita

lansia adalah penyakit sendi (52,3%), hipertensi (38,8%), anemia (30,7%) dan katarak (23%). 7

Berdasarkan data RISKESDAS 2013, prevalensi penyakit sendi pada usia 55 - 64 tahun 45,0%,

usia 65 – 74 tahun 51,9, usia ≥ 75 tahun 54,8%.

Penyakit sendi yang sering dialami oleh golongan lanjut usia yaitu penyakit artritis gout,

osteoarthritis dan artritis reuomatoid. Artritis gout merupakan gangguan metabolik yang ditandai

dengan meningkatnya kadar asam urat. Salah satu faktor yang dapat mempengaruhi arthritis gout

adalah makanan yang dikonsumsi, umumnya makanan yang tidak seimbang (asupan protein yang

mengandung purin terlalu tinggi). Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandung purin

200 mg/hari akan meningkatkan risiko artritis gout tiga kali lebih besar dibandingkan dengan orang

yang tidak mengkonsumsi purin.


A. IDENTITAS PASIEN

Nama : St. A

Usia : 63 thn

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Pekerjaan : Pensiunan PNS

Alamat : Komp. Nusa Indah Bontoala Gowa

Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2016

No. Rekam Medik : 124555

Dokter Interna : dr. Satriawan Abadi Sp.PD KIC

Nama RS : RSI Faisal Makassar

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Nyeri seluruh perut

Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak 1 hari yang lalu. Demam (-). Rasa lemas (+). Mual
(-). Muntah (-). BAK lancar kesan cukup. BAB lancar kesan
normal. Bengkak pada persendian tangan dan kaki kiri-kanan
sudah dialami sejak 3 tahun belakangan. Makin lama
bengkak dirasakan makin besar. Nyeri sebelumnya ada, tapi
tidak berat semenjak 1 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Riwayat Asam urat (+)

Riwayat Hipertensi (+) ±5 tahun

Riwayat menderita DM (-)


Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat menderita gastritis (+)

Riwayat minum alcohol (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Riwayat keluarga dengan penyakit yang sama (-)

Riwayat Pengobatan : Riwayat berobat ke dokter (-)

Riwayat Pribadi : Riwayat merokok (-)

Riwayat minum alcohol (-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis : sakit sedang, gizi lebih, compos mentis

BB: 80 kg TB: 160 cm

BBI: 54 kg IMT: 31,25 kg/m2

Status Vitalis : Tekanan Darah :140/90 mmHg

Nadi : 77x/i

Pernafasan : 19x/i

Suhu : 36,2oC

Kepala

Ukuran : Normochepal
Ekspresi : Biasa
Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
Deformitas : Tidak ada
Rambut : Putih, lurus, tidak mudah dicabut

Mata
Eksopthalmus/enopthalmus : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Kelopak mata : Edema palpebra (-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sclera : Ikterus (-/-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat, isokor
Telinga
Pendengaran : Dalam batas normal
Nyeri tekan di proc. mastoideus : (-)
Hidung
Perdarahan : (-)
Secret : (-)
Leher
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran
Tumor : (-)
Thoraks
Inspeksi
Bentuk : Simetris, Columna vertebra tampak kifosis
Pembuluh darah : Tidak ada kelainan
Sela iga : Dalam batas normal
Palpasi
Nyeri tekan : Tidak ada
Massa tumor : Tidak ada
Vocal fremitus : Kiri = kanan
Krepitasi : Tidak ada
Perkusi : Sonor, batas paru-hepar ICS V
Auskultasi
Bunyi pernafasan : Vesikuler
Bunyi tambahan : Rh (-/-), Wh (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Pekak, batas jantung kanan pada linea parasternalis
dextra, batas jantung kiri pada midclavicularis sinistra,
apeks ICS V, batas atas ICS II kiri
Auskultasi : Bunyi S I dan S II normal, bising jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : Warna kulit abdomen normal, umbilicus tampak
normal, bentuk abdomen membesar dan simetris
Palpasi : Defance muscular (-), nyeri tekan (+) region
epigastrium, hepar & lien tidak teraba
Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Auskultasi : Peristaltik kesan normal
Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus dan Rektum
Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior : Tofus pada MTP I-V dikedua tangan, ikterus (-) Nyeri
tekan (+/+) Akral hangat (+/+) pergerakan
(terbatas/minimal) hiperemis (-/-)
Inferior : Tofus pada MTP I-V di kedua kaki, edema pretibial(-)
Nyeri tekan (+/+) Akral hangat (+/+) pergerakan
(terbatas/minimal) hiperemis (-/-)
Petekie : (-)
Deformitas : (+)
Sianosis : (-)

D. Diagnosis Kerja
Gastritis akut + arthritis gout tangan dan kaki + hipertensi + chronic kidney disease

E. Anjuran
Darah Rutin
Asam Urat
Foto polos tangan & kaki
F. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 24 Maret 2016
A. Darah rutin
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 WBC 5,2 4-10 x 103/uL
2 Eritrosit 4,22 4 – 6 x 106/uL
3 Hemoglobin 11,2 12 – 16 gr/dL
4 Hematokrit 33,3 37 – 48 %
5 Trombosit 184 150 – 400 x 103/uL
6 MCV 78,9 80 – 97 Fl
7 MCH 27,5 26,5 – 33 pg
8 MCHC 34,8 31,5 – 35 gr/dL
9 Neutrofil 58,1 52 – 75 %
10 Limfosit 27,1 20 – 40 %
11 Monosit 9,5 2–8%
12 Eusinofil 4,7 1–3%
13 Basofil 0,6 0 – 0,1 %

B. Pemeriksaan Kimia Darah


No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Ureum 39 16 – 48 mg/dl
2 Kreatinin 1,6 LK : <1,3 PR: <1,1 mg/dL
3 Asam Urat 10,6 LK : 3,4 – 7,0 mg/dL

G. Diagnosis
Acute gastritis + Gout arthritis + hypertension + chronic kidney disease

H. Diagnosa Banding
Gastropati OAINS, Arthritis rheumatoid, Acute kidney disease

I. Penatalaksanaan/terapi
- Diet rendah purin. Membatasi asupan purin menjadi 100 – 150 mg purin per hari.
- Diet rendah garam
- IVFD futrolit : RL 1:1 18 tpm
- Ranitidin 1 amp/8jam/IV
- Sucralfat 3x1C
- Braxidin 3x1
- Allopurinol 3x1

J. Prognosis : dubia ad bonam

K. Follow Up

Tanggal Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter


24 Maret 2016 S: IVFD futrolit 28 tpm
Nyeri epigastrium +, sjk 1 hari yll. Ranitidine 1 amp/8jam/IV
Demam (-). Rasa lemas (+). Muntah Sucralfat 3x1C
(-). Mual (-). Riwayat tinggi asam Allopurinol 100mg 3x1
urat dan tidak berobat teratur. Diet rendah purin
O: SS/GL/CM Diet rendah garam
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 77x/i
Suhu: 36,2oC
Pernafasan: 19x/i
Kepala : anemis (-/-) Ikterik (-/-)
BP : vesikuler. Rh(-) WH (-/-)
Abdomen : peristaltic (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstrem: tofus pada kedua tangan
dan kaki
A: Gastritis + Artritis Gout +
hipertensi + CKD
Lab : WBC 5,2 mg/dL
Hb 11,2 mg/dL
PLT 184 x 103/uL
Asam Urat 10,6 mg/dL
Ureum 39 mg/dL
Kreatinin 1,6 mg/dL
25 Maret 2016 S: Mual (+), rasa lemas (+) IVFD futrolit 28 tpm
O: SS/GL/CM Drips Sohobion 1gr/TGC
TD : 150/90 mmHg Ranitidine 1amp/8jam/IV
Nadi : 74x/i Sucralfat 3x1C
Suhu: 36oC Allopurinol 100mg 3x1
Pernafasan: 20x/i Diet rendah purin
Kepala : anemis (-/-) Ikterik (-/-) Diet rendah garam
BP : vesikuler. Rh(-) WH (-/-)
Abdomen : peristaltic (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstrem: tofus pada kedua tangan
dan kaki
A: Gastritis + Artritis Gout +
hipertensi + CKD

26 Maret 2016 S: Mual (<), rasa lemas (+) IVFD futrolit 28 tpm
O: SS/GL/CM Drips Sohobion 1gr/TGC
TD : 150/80 mmHg Ranitidine 1amp/8jam/IV
Nadi : 74x/i Sucralfat 3x1C
o
Suhu: 36 C Allopurinol 100mg 3x1
Pernafasan: 20x/i Diet rendah purin
Kepala : anemis (-/-) Ikterik (-/-) Diet rendah garam
BP : vesikuler. Rh(-) WH (-/-)
Abdomen : peristaltic (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstrem: tofus pada kedua tangan
dan kaki
A: Gastritis + Artritis Gout +
hipertensi + CKD
27 Maret 2016 S : mual (-), keluhan tidak ada Aff infuse
O: SS/GL/CM Ranitidin tab 3x1
TD : 150/80 mmHg Ulsafat syr 3x1C
Nadi : 74x/i Braxidin 3x1
Suhu: 36oC Boleh pulang
Pernafasan: 20x/i Edukasi diet makanan rendah
Kepala : anemis (-/-) Ikterik (-/-) purin & garam
BP : vesikuler. Rh(-) WH (-/-)
Abdomen : peristaltic (+) normal,
nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstrem: tofus pada kedua tangan
dan kaki
A: Gastritis + Artritis Gout +
hipertensi + CKD
RESUME

Seorang laki-laki berusia 63 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri diseluruh
bagian perut . keluhan tersebut dialami sejak 1 hari yang lalu. Pasien mengaku tidak merasakan
demam. Pasien merasa lemas diseluruh badan. Mual & muntah disangkal. BAK lancar kesan
cukup. BAB lancar kesan normal. Bengkak pada persendian tangan dan kaki kiri-kanan sudah
dialami sejak 3 tahun belakangan. Makin lama bengkak dirasakan makin besar. Nyeri sebelumnya
ada, tapi tidak berat semenjak 1 tahun yang lalu. Pasien mengaku mempunyai riwayat asam urat
yang tinggi. Riwayat tekanan darah tinggi sudah pasien miliki sejak ± 5 tahun yang lalu. Pasien
menyangkal mempunyai riwayat penyakit jantung dan DM. Pasien mengaku mempunyai riwayat
sakit ulu hati yang sering berulang. Di dalam lingkup keluarga, pasien mengaku tidak mempunyai
anggota keluarga dengan keluhan yang sama. Pasien mengaku belum pernah mendapatkan
pengobatan dari dokter. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

Dari pemeriksaan fisis didapatkan pasien sakit sedang, gizi lebih dengan IMT 31,25 kg/m2,
dan compos mentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 72x/i, pernafasan 19x/i, dan suhu 36,2oC.
Pada pemeriksaan thoraks didapatkan pasien tampak kifosis, bunyi pernafasan vesikuler. Pada
pemeriksaan abdomen didapatkan nyeri tekan region hipogastrium. Di ekstremitas superior
tampak tofus pada MTP I-V di kedua tangan, nyeri pergerakan (+/+), akral hangat (+/+), hiperemis
(-/-), pergerakan terbatas. Pada ekstremitas inferior juga didapatkan tofus pada MTP I-V di kedua
kaki, nyeri pergerakan (+/+), akral hangat (+/+), hiperemis (-/-), pergerakan terbatas.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 5,2 x 103/uL, Hb 4,22 x 106/uL, PLT 184
x 103/uL, neutrofil 58,1%, limfosit 27,1%, monosit 9,5%, eusinofil 4,7%, basofil 0,6%, ureum 39
mg/dl, kreatinin 1,6 mg/dl, asam urat 10,6 mg/dl.

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan


maka pasien ini didiagnosis sebagai acute gastritis + gout arthritis + hypertension + chronic kidney
disease. Sebagai diagnosis banding dari pasien tersebut adalah gastropati OAINS, acute kidney
disease. Prognosis dari gastritis & hipertensi pada pasien ni dubia ad bonam, untuk arthritis gout
pada pasien ini membutuhkan intervensi bedah karena sudah di tahap kronis sehingga pasien tidak
bisa jalan dan aktivitasnya terbatas, setelah dari itu prognosis diharapkan dubia ad bonam.
DISKUSI

INTENSIVE CARE UNIT


Pendahuluan
Intensive Care Unit (ICU) adalah suatu bagian dari rumah sakit yang terpisah, dengan staf
dan perlengkapan yang khusus yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien
yang menderita penyakit, cedera atau penyulit- yang mengancam jiwa atau potensial mengancam
jiwa dengan prognosis dubia. ICU menyediakan kemampuan dan sarana, prasarana serta peralatan
khusus untuk menunjang fungsi-fungsi vital dengan menggunakan keterampilan staf medik,
perawat dan staf lain yang berpengalaman dalam pengelolaan keadaan-keadaan tersebut.1
Kematian pasien yang mengalami pembedahan terbanyak timbul pada saat pasca bedah.
Pada sekitar tahun 1860, Florence Nightingale mengusulkan untuk melanjutkan pengawasan
pasien yang ketat selama intraoperatif oleh anestesis sampai ke masa pasca bedah. Dimulai sekitar
tahun 1942, Mayo Clinic membuat suatu ruangan khusus dimana pasien-pasien pasca bedah
dikumpulkan dan diawasi sampai sadar dan stabil fungsi-fungsi vitalnya, serta bebas dari pengaruh
sisa obat anestesi. Keberhasilan unit pulih sadar merupakan awal dipandang perlunya untuk
melanjutkan pelayanan serupa tidak pada masa pulih sadar saja, namun juga pada masa pasca
bedah.1
Pada saat ini ICU modern tidak terbatas menangani pasien pasca bedah atau ventilasi
mekanis saja, namun telah menjadi cabang ilmu sendiri yaitu intensive care medicine. Ruang
lingkup pelayanannya meliputi pemberian dukungan fungsi organ-organ vital seperti pernapasan,
kardiosirkulasi, susunan saraf pusat, renal dan lain-lainnya, baik pada pasien dewasa atau pasien
anak.1

Indikasi ICU
Indikasi Pasien dirawat di ICU2 :
1. Pasien sakit berat, kritis, dan tidak stabil misal pasien pasca operasi bedah mayor
2. Pasien yang memerlukan pemantauan intensive
3. Pasien yang mengalami komplikasi akut seperti : Edema paru ( kardiogenik dan non
kardiogenik )
Indikasi pasien keluar dari ICU2 :
1. Pasien tidak memerlukan lagi terapi intensive karena membaik dan stabil
2. Terapi intensive tidak bermanfaat pada :
– Pasien Usia lanjut ( > 65 tahun) yang mengalami gagal tiga organ atau lebih, setelah
di ICU selama 72 jam
– Pasien mati batang otak/koma yang mengalami keadaan vegetatif
– Pasien dengan berbagai macam diagnosis seperti penyakit paru Obstruksi menahun,
kanker dengan metastasis dan gagal jantung terminal
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit sangat sering terjadi pada pasien usia lanjut
(usila). Gangguan tersebut meliputi dehidrasi, hipernatremia, hiponatremia. Dalam
penatalaksanaan keseimbangan cairan dan elektrolit pada usila, pengertian mengenai perubahan
fisiologi yang menjadi faktor predisposisi gangguan tersebut sangat penting. Secara umum, terjadi
penurunan kemampuan homeostatik seiring bertambahnya usia. Secara khusus terjadi penurunan
respon haus terhadap kondisi hipovolemik dan hiperosmolaritas. Disamping itu terjadi penurunan
laju filtrasi glomerolus, kemampuan fungsi konsentrasi ginjal, renin, aldosteron, dan penurunan
respon ginjal terhadap vasopresin. Peningkatan kadar atrial natriuretic peptide (APN) akan
menyebabkan supresi sekresi renin ginjal, aktivitas renin plasma, angiotensin II plasma dan kadar
aldosteron. Selain efek kehilangan natrium dari ginjal secara tidak langsung ini APN juga
menimbulkan akibat hilangnya natrium dari ginjal melalui kerja natriuretik langsungnya sehingga
terjadi gangguan kapasitas ginjal untuk menahan natrium3
Sebagai konsekuensi perubahan-perubahan ini, kapasitas seseorang yang berusia lanjut
menghadapi berbagai penyakit, obat-obatan dan stres fisiologis menjadi berkurang sehingga
meningkatkan resiko timbulnya perubahan keseimbangan cairan dan natrium yang signifikan
secara klinis3
Cairan tubuh
Total cairan tubuh bervariasi menurut umur, berat badan dan jenis kelamin. Cairan terrgantung
lemak tubuh. Lemak tubuh tidak berair, semakin banyak lemak semakin kurang cairan. Laki-laki
dewasa normal yang berlemak sedang, megandung cairan kira-kira 60 % BB. Wanita normal
dewasa kira-kira 54 % BB.4
1. Kompartemen
Secara fungsional dibagi 2 kompartemen utama, yaitu kompartemen intra seluler dan ekstraseluler.
Kompartemen intraseluler kira-kira 40 % BB. Kompartemen ekstraseluler terdiri dari 5 % cairan
plasma dan 15 % cairan interstisial. Kompartemen transeluler, merupakan kompartemen
tambahan, terdiri dari hasil metabolisme sel, bahan-bahan sekresi gastrointestinal dan urine.4
2. Isi cairan tubuh
Ada 2 jenis bahan yang terlarut di dalam cairan tubuh, yaitu elektrolit dan non elektrolit. Non
elektrolit ialah molekul-molekul yang tetap tidak berubah menjadi partikel, terdiri dari dekstrose,
ureum dan kreatinin. Elektrolit ialah molekul-molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan
listrik (ion) yakni kation dan anion. Jumlah total kation selalu sama dengan anion. Pada
ekstraseluler (plasma dan interstisial) konsentrasi NaCl dan bikarbonat lebih tinggi dan kalium
rendah. Pada intraseluler, konsentrasi K, Mg dan HPO4 lebih tinggi sedang Na dan Cl relatif
rendah. Komposisi elektrolit plasma dan interstisial hampir sama, kecuali di dalam interstitial tidak
mengandung protein. Karena konsentrasi elektrolit dalam plasma mudah dinilai, maka analisa
plasma merupakan pedoman terapi yang penting. Fungsi elektrolit adalah ikut mengatur volume
cairan tubuh melalui tekanan osmotik dan mempertahankan keseimbangan asam basa tubuh.4
Pengaruh stress terhadap metabolisme
Akibat stess anestesi dan pembedahan, terjadi kecenderungan retensi cairan, kehilangan K, retensi
Na, kecenderungan asidosis, metebolisme energi seperti diabetes, terjadi katabolisme protein dan
pengurang sintesa protein. Mengingat keadaan metabolisme pasca stress pembedahan
menyebabkan timbulnya keadaan osmotik hipotonik akibat ADH yang dapat menimbulkan
hiperaldosterone sekunder, maka untuk menghindari perlu diberikan cairan yang mengandung Na
lebih tinggi4.
Pemberian cairan pasca bedah
1. Hari 1-3 pasca bedah diberikan :
– 2000 ml dextrose 5 % dan 500 ml NaCl. Total intake cairan disesuaikan dengan BB
(40 ml/kgBB)
– Minimal kalori untuk pencegahan katabolisme protein dan lemak 400 kalori
– Perhitungan kebutuhan elektrolit terutama setelah 3 hari, dimana produksi urin
biasanya bertambah banyak.
1. Bila ada larutan tutofusin OPS yang mengandung cukup elektrolit dan sorbitol sebagai
sumber karbohidrat, dapat diberikan 40 ml/kgBB/hari untuk 1-3 hari pertama pasca bedah.
2. Bila diperlukan lebih lama pemberian cairan untuk nutrisi, maka dapat ditambahkan asam
amino berupa Aminofusin yang kebutuhannya disesuaikan dengan BB dan besarnya trauma.
Kebutuhan asam amino rata-rata 1 gr/kgBB/hari. Aminofusin L 600, mengandung 50 gr
asam amino/liter dan 600 kalori/liter. 4