Anda di halaman 1dari 118

R E N C A N A K E R J A D A N S YA R AT

(RKS)
Nomor : 086/RKS/UIP.V/2015
Tanggal : 28 Oktober 2015

untuk

Pengadaan

PEKERJAAN PEMBANGUNAN
SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU
(2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DIBUAT OLEH :
REN DAN
BUKU C

BAB V : DAFTAR ISIAN


BAB VI : CONTOH FORMAT

ANGGARAN
NOMOR : 01/UIP.V/NR/2015 REVISI – 2 NOMOR PRK 27
APLN TAHUN 2015

PT PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN V
JL EHAVE CINERE GANDUL DEPOK
Telpon : 021-7355500 facs : 021-7548441
REN DAN

R E N C A N A K E R J A D A N S YA R AT
(RKS)

Nomor : 086/RKS/UIP.V/2015
Tanggal : 28 Oktober 2015

untuk

Pengadaan

PEKERJAAN PEMBANGUNAN
SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU
(2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

BUKU C

BAB V : DAFTAR ISIAN


BAB VI : CONTOH FORMAT

ANGGARAN
NOMOR : 01/UIP.V/NR/2015 REVISI – 2 NOMOR PRK 27
APLN TAHUN 2015

PT PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN V
JL EHAVE CINERE GANDUL DEPOK
Telpon : 021-7355500 facs : 021-7548441
BAB V. DAFTAR ISIAN

DAFTAR ISIAN 1 : DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BOQ)


DAFTAR ISIAN 2 : JADUAL PELAKSANAAN
DAFTAR ISIAN 3 : KETERANGAN TEKNIS DAN GARANSI (TECHNICAL
PARTICULAR AND GUARANTEE)
DAFTAR ISIAN 4 : PENYIMPANGAN TERHADAP DOKUMEN PENGADAAN
DAFTAR ISIAN 5 : NAMA DAN TEMPAT PABRIK, PENGUJIAN DAN INSPEKSI
DAFTAR ISIAN 6 : SERTIFIKAT HASIL UJI PERALATAN YANG DIMASUKKAN
DALAM PENAWARAN.
DAFTAR ISIAN 7 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN PABRIKAN PERALATAN
YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN.

DAFTAR ISIAN 8 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN KONTRAKTOR.


DAFTAR ISIAN 9 : SUKU CADANG DAN PERALATAN KERJA (MANDATORY).
DAFTAR ISIAN 10 : SUBKONTRAKTOR YANG DIUSULKAN CALON PENYEDIA
BARANG/JASA
DAFTAR ISIAN 11 : BIDDER FINANCIAL QUALIFICATION
DAFTAR ISIAN 12 : PENGISIAN TKDN
DAFTAR ISIAN 1 : DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BOQ)
BAB VI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL OF QUANTITY)
PEMBANGUNAN SUTT 150 KV DEPOK II - Tx STASIUN DEPOK LAMA
2-circuit OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

FOUNDATION /
PROCUREMENT INLAND TRANSPORTATION ERECTION
OTHER CIVIL WORK TOTAL PRICE
NO. EQUIPMENT AND MATERIAL DESCRIPTION QUANTITY
UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE
TON
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) asli (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3x4 6 7 8=6x7 9 10 = 3 x 9 11 12 = 3 x 11 13 = 5 + 8 + 10 + 12

2-CIRCUIT OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

1 CONDUCTORS, INCLUDING ALL JOINT AND JUMPER CONNECTIONS

1.1 Six twin line conductors ACSR/AS 429/56 mm2 2.5 Route km
1.2 One earthwire conductor AS 70 mm 2 2.5 Route km
1.3 One earthwire conductor OPGW 70 mm2 24 cores, complete with joint boxes, fixing device, 2.5 Route km
fixing clamps and necessary accessories
1.4 Set of three twin ACSR/AS 429/56 mm2 downleads to substation gantry, excluding low duty inverse 2 Sets
insulator sets 120 KN
1.5 Set of three twin ACSR/AS 429/56 mm2 downleads at special Dead End Tower, excluding inverse 0 Sets
Insulator string 120 KN
1.6 Set of three twin ACSR/AS 429/56 mm2 downleads to low level gantry, excluding inverse Insulator 0 Sets
string 120 KN
1.7 Set of single AS 70 mm2 earthwire conductor to substation gantry and low level gantry including all 1 Sets
fittings
1.8 Set of single OPGW 70 mm 2 earthwire conductor to substation gantry and low level gantry including 1 Sets
all fittings
1.9 Armour rod for line conductor ACSR/AS 429/56 mm2 60 Sets
1.10 Armour rod for earthwireconductor AS 70 mm2 5 Sets
1.11 Armour rod for earthwireconductor OPGW 70 mm 2 5 Sets
1.12 FO cable armoured, 24 cores, approx. 200 m per-set 1 Sets
1.13 Gantry Joint Box (GB) 1 Sets
1.14 Optical Terminal Box (OTB) 1 Sets

2 DAMPING SYSTEMS : VIBRATION DAMPERS AND CONDUCTOR SPACERS

2.1 Line conductor vibration damper for ACSR/AS 429/56 mm2 240 Sets
2.2 Line conductor spacer (span) 400 mm for ACSR/AS 429/56 mm2 252 Sets
2.3 Line conductor spacer (jumper) 200 mm for ACSR/AS 429/56 mm2 72 Sets
2.4 Earthwire conductor vibration damper for AS 70 mm 2. 24 Sets
2.5 Earthwire conductor vibration damper for OPGW 70 mm 2. 24 Sets

3 TOWER EARTHING INCLUDING EXCAVATION, REINSTATEMENT, COMPRESSION


JOINTING AND CONNECTION TO TOWER (GANTRY)

3.1 Earthing angle comprising 4 sets of galvanized steel, lead wire, including all clamps. 9 Towers
3.2 Continuous or cross-connected counterpoise cable 30 m length, 450 mm depth, including 0 Sets
galvanized steel angle 1000 mm, all joints and clamps.
3.3 Extra to items 3.2 for laying in rock. 0 Each
3.4 Extra to items 3.2 for installing at 1000 mm depth. 0 Each
3.5 Extra to items 3.2 for 2 m earthing rod, including joints. 0 Each

Rev.0
page 1 of 7
BAB VI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL OF QUANTITY)
PEMBANGUNAN SUTT 150 KV DEPOK II - Tx STASIUN DEPOK LAMA
2-circuit OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

FOUNDATION /
PROCUREMENT INLAND TRANSPORTATION ERECTION
OTHER CIVIL WORK TOTAL PRICE
NO. EQUIPMENT AND MATERIAL DESCRIPTION QUANTITY
UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE
TON
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) asli (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3x4 6 7 8=6x7 9 10 = 3 x 9 11 12 = 3 x 11 13 = 5 + 8 + 10 + 12

4 INSULATOR STRING SETS AND EARTH CONDUCTOR ATTACHMENTS,


COMPLETE WITH ALL FITTINGS BETWEEN TOWER AND CONDUCTORS

4.1 Single suspension string set 120 kN with normal type 0 Sets
4.2 Single suspension string set 120 kN with fog type 0 Sets
4.3 Double suspension string set 120 kN with normal type 0 Sets
4.4 Double suspension string set 120 kN with fog type 30 Sets
4.5 Single tension string set 210 kN with normal type 0 Sets
4.6 Single tension string set 210 kN with fog type 6 Sets
4.7 Double tension string set 210 kN with normal type 0 Sets
4.8 Double tension string set 210 kN with fog type 60 Sets
4.9 Single suspension jumper insulator string set 120 kN with normal type 0 Sets
4.10 Single suspension jumper insulator string set 120 kN with fog type 6 Sets
4.11 Single tension inverse insulator string set 120 kN with normal type 0 Sets
4.12 Single tension inverse insulator string set 210 kN with fog type 6 Sets
4.13 Earthwire suspension clamps for AS 70 mm2 5 Sets
4.14 Earthwire tension clamps for AS 70 mm2 10 Sets
4.15 Earthwire suspension clamps for OPGW 70 mm2 5 Sets
4.16 Earthwire tension clamps for OPGW 70 mm2 10 Sets

Note :
Suspension and tension insulator string complete with arching horn

5 SURVEY AND TOWER ALLOCATION


5.1 Preliminary survey 0.0 Route km
5.2 Check survey including checking of profiles and drawing, pegging of tower positions, diagonal profiles, 2.5 Route km
etc.
diagonal profiles, etc.
5.3 Soil investigation in tower location
a. Sondir 9 Each
b. Boring (20 m) and lab test (4 samples) 4 Each
5.4 Complete clearance of a strip of land concentric with the transmission line route 10 m left side and 10 0.0 Route km
m right side.

6 2-CIRCUIT TOWERS AND EXTENDED TOWERS SLIM OF SUSPENSION TYPE


COMPLETE WITH ALL FITTINGS TOWER INCLUDING CHECK FINAL AND TACK WELDING
BOLT & NUTS FOR TOWERS :

6.1 Type AA6 - 3 Tower 0 Sets


6.2 Type AA6 ± 0 Tower (Standard Height) 4 Sets
6.3 Type AA6 + 3 Tower 0 Sets
6.4 Type AA6 + 6 Tower 0 Sets
6.5 Type AA6 + 9 Tower 1 Sets
6.6 Type AA6 + 12 Tower 0 Sets
6.7 Type AA6 + 15 Tower 0 Sets

Rev.0
page 2 of 7
BAB VI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL OF QUANTITY)
PEMBANGUNAN SUTT 150 KV DEPOK II - Tx STASIUN DEPOK LAMA
2-circuit OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

FOUNDATION /
PROCUREMENT INLAND TRANSPORTATION ERECTION
OTHER CIVIL WORK TOTAL PRICE
NO. EQUIPMENT AND MATERIAL DESCRIPTION QUANTITY
UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE
TON
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) asli (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3x4 6 7 8=6x7 9 10 = 3 x 9 11 12 = 3 x 11 13 = 5 + 8 + 10 + 12

FOUNDATIONS
Complete foundation (including stubs, cleats and setting) for standard and
extended AA6 type towers.

6.8 Class 1 Pad and Chimney 0 Towers


6.9 Class 2 Pad and Chimney 0 Towers
6.10 Class 3 Pad and Chimney 0 Towers
6.11 Class 4 Block or Anchor Foundation (Rock) 0 Towers
6.12 Class 5 Pad and Chimney (Enlarged) or Raft 0 Towers
6.13 Class 6 Piled 5 Towers
6.14 Class 7 Pad and Chimney 0 Towers

7 2-CIRCUIT TOWERS AND EXTENDED TOWERS SLIM OF TENSION TYPE


COMPLETE WITH ALL FITTINGS TOWER INCLUDING CHECK FINAL AND TACK WELDING
BOLT & NUTS FOR TOWERS :

7.1 Type BB6 - 3 Tower 0 Sets


7.2 Type BB6 ± 0 Tower (Standard Height) 1 Sets
7.3 Type BB6 + 3 Tower 0 Sets
7.4 Type BB6 + 6 Tower 2 Sets
7.5 Type BB6 + 9 Tower 0 Sets
7.6 Type BB6 + 12 Tower 0 Sets
7.7 Type BB6 + 15 Tower 0 Sets

FOUNDATIONS
Complete foundation (including stubs, cleats and setting) for standard and
extended BB6 type towers.

7.8 Class 1 Pad and Chimney 0 Towers


7.9 Class 2 Pad and Chimney 0 Towers
7.10 Class 3 Pad and Chimney 0 Towers
7.11 Class 4 Block or Anchor Foundation (Rock) 0 Towers
7.12 Class 5 Pad and Chimney (Enlarged) or Raft 0 Towers
7.13 Class 6 Piled 3 Towers
7.14 Class 7 Pad and Chimney 0 Towers

8 2-CIRCUIT TOWERS AND EXTENDED TOWERS SLIM OF TENSION TYPE


COMPLETE WITH ALL FITTINGS TOWER INCLUDING CHECK FINAL AND TACK WELDING
BOLT & NUTS FOR TOWERS :

8.1 Type CC6 - 3 Tower 0 Sets


8.2 Type CC6 ± 0 Tower (Standard Height) 0 Sets
8.3 Type CC6 + 3 Tower 0 Sets
8.4 Type CC6 + 6 Tower 0 Sets
8.5 Type CC6 + 9 Tower 0 Sets
8.6 Type CC6 + 12 Tower 0 Sets
8.7 Type CC6+ 15 Tower Sets

Rev.0
page 3 of 7
BAB VI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL OF QUANTITY)
PEMBANGUNAN SUTT 150 KV DEPOK II - Tx STASIUN DEPOK LAMA
2-circuit OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

FOUNDATION /
PROCUREMENT INLAND TRANSPORTATION ERECTION
OTHER CIVIL WORK TOTAL PRICE
NO. EQUIPMENT AND MATERIAL DESCRIPTION QUANTITY
UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE
TON
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) asli (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3x4 6 7 8=6x7 9 10 = 3 x 9 11 12 = 3 x 11 13 = 5 + 8 + 10 + 12

FOUNDATIONS
Complete foundation (including stubs, cleats and setting) for standard and
extended CC6 type towers.

8.8 Class 1 Pad and Chimney 0 Towers


8.9 Class 2 Pad and Chimney 0 Towers
8.10 Class 3 Pad and Chimney 0 Towers
8.11 Class 4 Block or Anchor Foundation (Rock) 0 Towers
8.12 Class 5 Pad and Chimney (Enlarged) or Raft 0 Towers
8.13 Class 6 Piled 0 Towers
8.14 Class 7 Pad and Chimney 0 Towers

9 2-CIRCUIT TOWERS AND EXTENDED TOWERS SLIM OF TENSION TYPE


COMPLETE WITH ALL FITTINGS TOWER INCLUDING CHECK FINAL AND TACK WELDING
BOLT & NUTS FOR TOWERS :

9.1 Type DD6 - 3 Tower 0 Sets


9.2 Type DD6 ± 0 Tower (Standard Height) 0 Sets
9.3 Type DD6 + 3 Tower 0 Sets
9.4 Type DD6 + 6 Tower 0 Sets
9.5 Type DD6 + 9 Tower 0 Sets
9.6 Type DD6 + 12 Tower 0 Sets
9.7 Type DD6 + 15 Tower 0 Sets

FOUNDATIONS
Complete foundation (including stubs, cleats and setting) for standard and
extended DD6 type towers.

9.8 Class 1 Pad and Chimney 0 Towers


9.9 Class 2 Pad and Chimney 0 Towers
9.10 Class 3 Pad and Chimney 0 Towers
9.11 Class 4 Block or Anchor Foundation (Rock) 0 Towers
9.12 Class 5 Pad and Chimney (Enlarged) or Raft 0 Towers
9.13 Class 6 Piled 0 Towers
9.14 Class 7 Pad and Chimney 0 Towers

Rev.0
page 4 of 7
BAB VI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL OF QUANTITY)
PEMBANGUNAN SUTT 150 KV DEPOK II - Tx STASIUN DEPOK LAMA
2-circuit OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

FOUNDATION /
PROCUREMENT INLAND TRANSPORTATION ERECTION
OTHER CIVIL WORK TOTAL PRICE
NO. EQUIPMENT AND MATERIAL DESCRIPTION QUANTITY
UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE
TON
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) asli (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3x4 6 7 8=6x7 9 10 = 3 x 9 11 12 = 3 x 11 13 = 5 + 8 + 10 + 12

10 2-CIRCUIT TOWERS AND EXTENDED TOWERS SLIM OF TENSION TYPE


COMPLETE WITH ALL FITTINGS TOWER INCLUDING CHECK FINAL AND TACK WELDING
BOLT & NUTS FOR TOWERS :

10.1 Type DDR6 - 3 Tower 0 Sets


10.2 Type DDR6 ± 0 Tower (Standard Height) 1 Sets
10.3 Type DDR6 + 3 Tower 0 Sets
10.4 Type DDR6 + 6 Tower 0 Sets
10.5 Type DDR6 + 9 Tower 0 Sets
10.6 Type DDR6 + 12 Tower 0 Sets
10.7 Type DDR6 + 15 Tower 0 Sets

FOUNDATIONS
Complete foundation (including stubs, cleats and setting) for standard and
extended DDR6 type towers.

10.8 Class 1 Pad and Chimney 0 Towers


10.9 Class 2 Pad and Chimney 0 Towers
10.10 Class 3 Pad and Chimney 0 Towers
10.11 Class 4 Block or Anchor Foundation (Rock) 0 Towers
10.12 Class 5 Pad and Chimney (Enlarged) or Raft 0 Towers
10.13 Class 6 Piled 1 Towers
10.14 Class 7 Pad and Chimney 0 Towers

11 2-CIRCUIT TOWERS AND EXTENDED TOWERS SLIM OF TENSION TYPE


COMPLETE WITH ALL FITTINGS TOWER INCLUDING CHECK FINAL AND TACK WELDING
BOLT & NUTS FOR TOWERS :

11.1 Type DDR6 (S) - 3 Tower 0 Sets


11.2 Type DDR6 (S) + 0 Tower 0 Sets
11.3 Type DDR6 (S) + 3 Tower 0 Sets
11.4 Type DDR6 (S) + 6 Tower 0 Sets
11.5 Type DDR6 (S) + 9 Tower 0 Sets
11.6 Type DDR6 (S) - 12 Tower 0 Sets

FOUNDATIONS
Complete foundation (including stubs, cleats and setting) for standard and
extended DDR6 (S) type towers.

11.7 Class 1 Pad and Chimney 0 Towers


11.8 Class 2 Pad and Chimney 0 Towers
11.9 Class 3 Pad and Chimney 0 Towers
11.10 Class 4 Block or Anchor Foundation (Rock) 0 Towers
11.11 Class 5 Pad and Chimney (Enlarged) or Raft 0 Towers
11.12 Class 6 Piled 0 Towers
11.13 Class 7 Pad and Chimney 0 Towers

Rev.0
page 5 of 7
BAB VI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL OF QUANTITY)
PEMBANGUNAN SUTT 150 KV DEPOK II - Tx STASIUN DEPOK LAMA
2-circuit OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

FOUNDATION /
PROCUREMENT INLAND TRANSPORTATION ERECTION
OTHER CIVIL WORK TOTAL PRICE
NO. EQUIPMENT AND MATERIAL DESCRIPTION QUANTITY
UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE
TON
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) asli (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3x4 6 7 8=6x7 9 10 = 3 x 9 11 12 = 3 x 11 13 = 5 + 8 + 10 + 12

12 2-CIRCUIT TOWERS AND EXTENDED TOWERS SLIM OF TENSION TYPE


COMPLETE WITH ALL FITTINGS TOWER INCLUDING CHECK FINAL AND TACK WELDING
BOLT & NUTS FOR TOWERS :

12.1 Type EE6 - 3 Tower 0 Sets


12.2 Type EE6 ± 0 Tower (Standard Height) 0 Sets
12.3 Type EE6 + 3 Tower 0 Sets
12.4 Type EE6 + 6 Tower 0 Sets
12.5 Type EE6 + 9 Tower 0 Sets

FOUNDATIONS
Complete foundation (including stubs, cleats and setting) for standard and
extended 4EE6 type towers.

12.6 Class 1 Pad and Chimney 0 Towers


12.7 Class 2 Pad and Chimney 0 Towers
12.8 Class 3 Pad and Chimney 0 Towers
12.9 Class 4 Block or Anchor Foundation (Rock) 0 Towers
12.10 Class 5 Pad and Chimney (Enlarged) or Raft 0 Towers
12.11 Class 6 Piled 0 Towers
12.12 Class 7 Pad and Chimney 0 Towers

13 2-CIRCUIT LOW LEVEL GANTRY (LLG) OF TENSION TYPE COMPLETE WITH ALL .
FITTINGS GANTRY AND FENCE.

13.1 Type LLG - 6 ( consist of 3 post and 2 beams ) 0 Sets


13.2 Foundation LLG-6 0 unit
13.3 Fence H = 2,5 m and acessories for LLG - 6 include foundations 0 m

14 MISCELLANEOUS STEEL AND FOUNDATION WORK PRICES


FOR SPECIAL TOWER TX, SPECIAL EXTENSIONS AND MODIFICATION
(TO BE APPLIED AFTER INSTRUCTED BY ENGINEER)

14.1 Structural mid steel 0.6 Ton


14.2 Structural HT steel 0.6 Ton
14.3 Counter Weight 0 kg

14.4 Price of chimney and stub extension


14.4.1 Tower Type AA6 0 m
14.4.2 Tower Type BB6 0 m
14.4.3 Tower Type CC6 0 m
14.4.4 Tower Type DD6 0 m
14.4.5 Tower Type DDR6 0 m
14.4.6 Tower Type DDR6(S) 0 m
14.4.7 Tower Type EE6 0 m

Rev.0
page 6 of 7
BAB VI DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (BILL OF QUANTITY)
PEMBANGUNAN SUTT 150 KV DEPOK II - Tx STASIUN DEPOK LAMA
2-circuit OHL 2 x ACSR/AS 429/56 mm2 per phase

FOUNDATION /
PROCUREMENT INLAND TRANSPORTATION ERECTION
OTHER CIVIL WORK TOTAL PRICE
NO. EQUIPMENT AND MATERIAL DESCRIPTION QUANTITY
UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE UNIT PRICE PRICE
TON
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) asli (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5=3x4 6 7 8=6x7 9 10 = 3 x 9 11 12 = 3 x 11 13 = 5 + 8 + 10 + 12

15 MISCELLANEEOUS SLOPE PROTECTION AND


TIE BEAM WORKS ( TO BE APPLIED AFTER INSTRUCTED BY ENGINEER )

15.1 Stone Masonry 1 PC : 3 Sand 53 m3


15.2 Reinforced concrete for Tie Beam 0 m3
15.3 Retaining Wall (Reinforced Concrete K225) 0 m3

16 SUM FOR TESTING


( TO BE APPLIED AFTER INSTRUCTED BY ENGINEER )

Tower destruction test on manufacturer works :


including supply,erection and credit for scrap value
Tower type AA6+3 0 Sets
Foundation Type test
16.1 a. Pad and Chimney 0 Sets
16.2 b. Piled 0 Sets

17 TOWER ACCESSORIES

17.1 Danger Plate with fixing facilities (2 sets per tower) 9 Towers
17.2 Number Plate & Phase Plate with fixing facilities (2 sets per tower) 9 Towers
17.3 Anti climbing guards (4 sets per tower) 9 Towers
17.4 Aircraft warning spheres ball 0 Sets

18 DISMANTLING MATERIAL AND ACCESSORIES / GOODS PUT IN THE PLN'S


STORAGE (GITET DEPOK III)

18.1 Dismantling Materials and Accessories Tower 9 Towers


18.2 Dismantling Materials and Accessories Conductor 2.5 km
18.3 Dismantling Materials and Accessories Fitting 9 Towers
18.4 Dismantling Materials and Accessoreis Insulator 9 Towers
18.5 Dismantling Materials Hardware and Accessories 9 Towers
18.6 Dismantling Tower Foundations 1 Lot

19 TEST AND COMISSIONING 1 Lot NA NA NA NA NA NA NA

20 JASA SERTIFIKASI 1 Lot NA NA NA NA NA NA NA

21 AS BUILT DRAWING ( 3 sets hardcopy and 2 sets softcopy ) consist of : 1 Lot NA NA NA NA NA NA NA


- Laporan Hasil Penyelidikan Tanah and Pondasi schedule
- Route map, line profile and tower schedule (incl. GPS coordinates of tower)
- Technical specification and brochure/leaflet of transmission line materials
- Test Report for foundation, Tower, and Transmission Materials
- Construction Drawing
- Test Commissioning report

TOTAL PRICE

Rev.0
page 7 of 7
DAFTAR ISIAN 2 : JADUAL PELAKSANAAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 2 : JADWAL PELAKSANAAN

Month
NO. DESCRIPTION OF ACTIVITY KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 Preparation Work

2 Recheck Survey of Route

3 Soil Investigation (Sondir & Boring)

4 Design Review / Drawing Approval

5 Fabrications of Transmision Material

6 Delivery of Materials

7 Foundation Work

8 Erection of Tower

9 Installations of Insulator and Fitting

10 Dismantling, Packing & Delivery Transmission Materials (Existing) IF ANY

11 Stringing and Sagging of Conductor & Earth-Wire

12 Test Comissioning

Tanggal :

Nama Calon Penyedia Barang/Jasa

Tanda Tangan Penyedia Barang/Jasa Page 1 of 1


DAFTAR ISIAN 3 : KETERANGAN TEKNIS DAN GARANSI (TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE)
TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-1.B - TACSR

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE


TACSR 410 TACSR 410
A. Stranded Conductor
For Conductor
Manufacturer's name

Number and diameter of TAL wire number/mm 26 / 4.5


Number and diameter of AS wire number/mm 7 / 3.5
Overall diameter approximately mm 28.5
Sectional area of TAL wire mm² 413.51
Sectional area of AS wire mm² 67.35
Weight per 1,000 meters (minimum) kg 1,569
Minimal breaking load calculated kg 13,610
Maximum DC resistance at 20°C ohm/km 0.0671
Modulus of elasticity kg/mm² -
Coefficient of linear expansion per °C -
Current Capacity-Continuous (at 150 °C) Amp 1,324
Current Capacity- Short Time (at 150 °C) Amp 1,555
Length of one drum m 2,000
Approximate gross weight of one drum kg -
Approximate net weight of one drum kg -
Dimension of drum (diameter x weight) mm x mm -
Direction of stranding of outermost layer -

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(................................................) (...................................................) 1 dari 2


TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-1.B - TACSR

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE


TACSR 410 TACSR 410

TAL AS TAL AS
B. Individual Wires

For Conductor

Material

Diameter mm 4.5 3.5


Tolerance of diameter mm

Minimum tensile strength kg/mm


Minimum elongation in 250 mm %
Minimum conductivity on 1,000 mm %
Minimum number of twisting on length of 100 times
x dia
Minimum wieght of zinc coating g/mm²
Minimum thickness of aluminium mm
Minimum number of immersions in times
uniformity test of galvanizing

Minimum weight of grease kg/mm


Lowest dropping point of grease deg.C

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(................................................) (...................................................) 2 dari 2


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-2.A - ALUMINIUM-CLAD STEEL WIRES
REQUIRED
NO. DESCRIPTION UNIT PROPOSED AND GUARANTEE
AS 70
A. Stranded Aluminium-Clad Steel Wires

1 Appropriate standard IEC 61089


2 Designation 70-SA1A-7
3 Manufacturer's name Required
4 Common name AS 70
5 Number and diameter of steel wire number/mm 7/3.60
6 Overall diameter (approximately) mm 10.8
7 Sectional area of conductor mm² 71.2
8 Linear mass (approximately) kg/km 474
9 Rated strength (minimum) kN 90.4
10 D.C. resistance at 20°C Ω/km Required
11 Modules of elasticity kg/mm² Required
12 Coefficient of linear expansion per °C 13 x 10-6
13 Length of one drum m 2,000
14 Approximate gross weight of one drum kg Required
15 Approximate net weight of one drum kg Required
16 Dimension of drum (diameter x weight) mm x mm Required
17 Direction of stranding of outermost layer Z-type
18 Short circuit current capacity (min.) kA² - sec. 35

B. Individual Wires
For Aluminium-Clad Steel Wires
1 Appropriate standard IEC 61232
2 Material Aluminium-Clad Steel Wire
3 Designation SA1A
4 Diameter mm 3.6
5 Tolerance of diameter % ± 1.5
6 Density at 20 ᴼC kg/dm3 6.59
7 Coefficient of linear expansion per ⁰C 13 x 10-6
8 Constant-mass temperature coefficient of resistance at per ⁰C 0.0036
9 Minimum tensile strength Mpa 1270
10 Final modulus of elasticity Gpa Required
11 Minimum thickness of aluminium covering (% nominal wire radius) % 8
12 Final modulus of elasticity (practical) Gpa 162

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURER SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 1 of 1
DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-2.B-1 - OPTICAL GROUNDWIRES (OPGW) AND ACCESSORIES

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

1. Properties of OPGW as Groundwire


Manufacturer
Standard :
* Optical Fibre IEC 60793, IEC 60794, ITU-T G.652D
* Aluminium clad steel (AS) wire IEC 61232
* Aluminium Alloy wire IEC 60104
No. of different coloured fiber Core 24
No. of bufer tube as required
Construction
- Al alloy wire. Nos as required
- Aluminum clad steel (AS) wire Nos as required
- Fiber Optic metalic tube Nos
( metalic tube ) aluminium tube or aluminium coated stainless steel tube
Overall diameter (approximatelly) mm 12.5
Cross Section Area :
* AS Wire (approximatelly) mm² as required
* Hard drawn Aluminium or Alumunium Alloy Wire mm² as required
Alloy Wire (approximatelly)
Nominal weight (max) kg/km as required
Modules of elasticity N/mm² as required
Coefficient of linear expansion x 10-6/°C as required
Rated tensile strength (min) kN 90.4
Ultimate tensile strength (min) kN as required
Maximum tension stress N/mm² as required
Everyday stress N/mm² as required
Permanent tensile stress N/mm² as required
Max. allowable temperature :
- Continuous °C as required
- For one sec. °C as required
D.C. resistance at 20° C (max) Ohm/km as required
* Mean sub-span with spacer/dampers m as required
* Number of Vibration dampers per span :
- Span up to 400 metres pcs as required
- Span over to 400 metress pcs as required
* Short circuit current capacity (min.) kA² - sec. 35

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (..............................................) 1 of 5
DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-2.B-1 - OPTICAL GROUNDWIRES (OPGW) AND ACCESSORIES

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

2. Component Wire

Type - as required
Nominal diameter mm as required
Min. Braking strength N/ mm² as required
Nominal Weight kg/ km as required
Max. D.C Resistance at 20°C ohm/ km as required
Calculated cross section area mm² as required
Permissible variations in %
* Specified as required
* Diameter as required
Minimum Tickness of Aluminium mm as required
Number of Twist ( min ) Nos as required
Stress at 1 % elongation N/ mm² as required

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (..............................................) 2 of 5
DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-2.B-1 - OPTICAL GROUNDWIRES (OPGW) AND ACCESSORIES

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

3. Construction and Properties of


Optical Fibre
ITU-T G.652D
Mode Field Diameter at 1310 μm μm 9.3 ± 0.5
Cladding diameter μm 125 ± 1,0
Mode field concentricity errror μm Max 0.8
Cladding Non-circularity % Max 1.0
Cable cut off wavelength nm ≤ 1260
Attenuation at 1310 nm dB/ km 0.35
Attenuation at 1383 nm dB/ km 0.33
Attenuation at 1550 nm dB/ km 0.23
Attenuation at 1625 nm dB/ km -
Chromatic dispersion at 1310 nm ps/(nm.km) Max 3.5
Chromatic dispersion at 1550 nm ps/(nm.km) Max 18
Chromatic dispersion at 1530 ~ 1565 nm ps/(nm.km) -
Chromatic dispersion at 1565 ~ 1625 nm ps/(nm.km) -
Primary coating UV Arcrylate
Nominal coating diameter mm 245 ± 5
Zero dispersion wavelengths nm 1300 -1322
Polarization Mode Dispersion (PMD) ps/ km½ Max 0.1
Zero Dispersion Slope ps/nm².km Max 0.092

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (..............................................) 3 of 5
DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-2.B-1 - OPTICAL GROUNDWIRES (OPGW) AND ACCESSORIES

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

4. Joint Boxes, Gantry Boxes

4.1 Joint Box

Manufacturer - as required
Type - as required
Material - Stanless Steel
Index Protection Level - IP 65
Capacity
Number of cable unit as required
Cable diameter (max) mm as required
Number of Splice Tray unit as required
Number of Splice per Tray unit as required
Dimensional
Height mm as required
Widht mm as required
Depth mm as required
Total Weight kg as required
Permisible Temperature Range
Transportation °C -40 to +70
Storage °C -40 to +70
Operation °C -40 to +70
Relative Humidity % 90

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (..............................................) 4 of 5
DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-2.B-1 - OPTICAL GROUNDWIRES (OPGW) AND ACCESSORIES

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

4.2 Gantry Box

Manufacturer - as required
Type - as required
Material - Stanless Steel
Index Protection Level - IP 65
Capacity
Number of cable unit as required
Cable diameter (max) mm as required
Number of Splice Tray unit as required
Number of Splice per Tray unit as required
Dimensional
Height mm as required
Widht mm as required
Depth mm as required
Total Weight kg as required
Permisible Temperature Range
Transportation °C -40 to +70
Storage °C -40 to +70
Operation °C -40 to +70
Relative Humidity % 90

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (..............................................) 5 of 5
DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-2.B-2 - ARMOURED OFTICAL FIBRE (CABLE FA)

No DESCRIPTION Unit REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

1 Manufacturer -
2 Type -
3 Maximum Span length m
4 Cable Diameter mm
5 Cable Weight kg/km
6 Supporting Cross Section mm²
7 Rated Tensile Strength kN
8 Modulus of Elasticity kN/mm²
9 Thermal Elongation Coefficient ppm/K
10 Perm. Maximum Working Stress (no Fibre Strain) N/mm²
11 Recommended Everyday Stress (16% RTS) N/mm²
12 Ultimate Exceptional Stress (with Fibre Strain) N/mm²
13 Perm. Maximum Working Tension (no Fibre Strain) kN
14 Min. Bending Radius (loaded) mm
16 Min. Bending Radius (no load) mm
17 Standard Delivery Length
18 Filling compound material

19 Loose Tube
19.a Material mm
19.b Diameter mm
19.c Number unit
19.d Number of Fibers per tube unit

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 1 dari 2


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-2.B-2 - ARMOURED OFTICAL FIBRE (CABLE FA)

No DESCRIPTION Unit REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

20 Central Strength Member


20.a Material - FRP
20.b Diameter mm -

21 Outer Sheath
21.a Material - HDPE
21.b Thickness mm
21.c Number of Rip Cord cord 2

22 Main Strength member


22.a Material - Aramid
22.b Trade name - -
22.c Manufacturer
22.d Density kg/km

23 Permisible Temperature Range


23.a Transportation °C -40 to +70
23.b Storage °C -40 to +70
23.c Instalation °C -30 to +60
23.d Operation °C -40 to +70
24 Relative Humidity % 90

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 2 dari 2


TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-2.B-3 - OPTICAL TERMINATION BOX (OTB)

No DESCRIPTION Unit REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

1 Manufacturer -
2 Type -
3 Material - Steel
4 Index Protection Level - IP 55
5 Capacity μm
Number of cable unit
Cable diameter (max) mm
Number of Splice Tray unit
Number of Splice per tray unit
6 Connector
Type FC / PC
No. unit
7 Dimension
Height mm
Width mm
Depth mm
8 Weight kg
9 Permisible Temperature Range
Transportation °C -40 to +70
Storage °C -40 to +70
Operation °C -40 to +70
10 Relative Humidity % 90

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 1 dari 1


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

I Fog
For Normal
Type Type

1 Appropriate IEC Standars 60305

2 Designation U 120 B

3 Material of Insulator Porcelain or toughened glass

4 Dimension mm x mm 255 (max.) x 146

5 Minimum nominal creepage distance mm 295

6 Electromechanical or mechanical failing load kN 120

7 Type
Type of
of coupling
Coupling ( IEC ) mm 16

8 Impulse puncture testing in air kV Required

9 Withstand Voltage :

- Wet power-frequency withstand voltage test kV 40

10 Impulse Withstand Voltage (1.2 x 50 us) :

- Dry lightning impulse withstand voltage test kV 100

11 Net weight of one unit kg Required

12 Colour of the insulator :

- Porcelain Brown

- Glass Green

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 1 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

II Fog
For Normal
Type Type
1 Appropriate IEC Standars 60305
2 Designation U 210 B
3 Material of Insulator Porcelain or Toughened Glass
4 Dimension mm x mm 300 (max) x 170
5 Minimum nominal creepage distance mm 370
6 Electromechanical or mechanical failing load kN 210
7 Type
Type of
of coupling
Coupling ( IEC ) mm 20

8 Impulse puncture testing in air kV Required

9 Withstand Voltage :

- Wet power-frequency withstand voltage test kV 45

10 Impulse Withstand Voltage (1.2 x 50 us) :

- Dry lightning impulse withstand voltage test kV 110

11 Net weight of one unit kg Required

12 Colour of the insulator :

- Porcelain Brown

- Glass Green

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 2 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

III Fog
For Fog
TypeType

1 Appropriate IEC Standars 60305

2 Designation U 120 BP

3 Material of Insulator Porcelain or Toughened Glass

4 Dimension mm x mm 280 (max.) x 146

5 Minimum nominal creepage distance mm 440

6 Electromechanical or mechanical failing load kN 120

7 Type
Type of
of coupling
Coupling ( IEC ) mm 16

8 Impulse puncture testing in air kV Required

9 Withstand Voltage :

- Wet power-frequency withstand voltage test kV 45

10 Impulse Withstand Voltage (1.2 x 50 us) :

- Dry lightning impulse withstand voltage test kV 125

11 Net weight of one unit kg Required

12 Colour of the insulator :

- Porcelain Brown

- Glass Green

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 3 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

IV Fog
For Fog
TypeType
1 Appropriate IEC Standars 60305
2 Designation U 210 BP
3 Material of Insulator Porcelain or Toughened Glass
4 Dimension mm x mm 330 (max) x 170
5 Minimum nominal creepage distance mm 525
6 Electromechanical or mechanical failing load kN 210
7 Type
Type of
of coupling
Coupling ( IEC ) mm 20

8 Impulse puncture testing in air kV Required

9 Withstand Voltage :

- Wet power-frequency withstand voltage test kV 55

10 Impulse Withstand Voltage (1.2 x 50 us) :

- Dry lightning impulse withstand voltage test kV 140

11 Net weight of one unit kg Required

12 Colour of the insulator :

- Porcelain Brown

- Glass Green

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 4 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

Single Double Single Double


Suspension set Suspension set Tension set Tension set

V Insulator sets for 2 x ACSR/AS 429/56 MM²

1 Number of strings and dics per string :


- For Medium Pollution ( U 120 B ) unit - 2 x 12 - 2 x 12
- For Heavy Pollution ( U 120 BP ) unit - 2 x 11 - 2 x 11
2 Length of string when stretched mm - Required - Required
3 Overall creepage distance mm - Required - Required
4 Net weight of one set kg - Required - Required
5 Ultimate breaking strength of string kN - 2 x 120 - 2 x 210
6 Withstand voltage without arcing horn :
- Wet power-frequency withstand voltage test kV - Required - Required
- Dry lightning impulse withstand voltage test (1.2 x 50 us) kV - Required - Required
7 Withstand voltage with arcing horn :
- Wet power-frequency withstand voltage test kV - Required - Required
- Dry lightning impulse withstand voltage test (1.2 x 50 us) kV - Required - Required

8 Arcing horn gap (approximately) :

- For Medium Pollution ( U 120 B ) mm - 1400 - 1400

- For Heavy Pollution ( U 120 BP ) mm - 1496 - 1496

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 5 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

VI Single Suspension Insulator String

For Medium Pollution (U 120 B) For Heavy Pollution (U 120 BP)

1 Number of strings and dics per string (for Jumper) 1 x 12 1 x 11

2 Length of string when streched mm Required Required

3 Overall creepage distance mm Required Required

4 Wet weight of one set kg Required Required

5 Ultimate breaking strength of string kN 1 x 120 1 x 120

6 Withstand voltage without arcing horn :


- Wet power-frequency withstand voltage test kV Required Required
- Dry lightning impulse withstand voltage test (1.2 x 50 us) kV Required Required

VII Hardwares
Fittings
1 Supension Clamps
-Manufacturer's name Required
-Materials (Body) Aluminium Alloy + Galvanized steel
-Type Required
-Applied conductor Comply with conductor type + armour rod
-Armour rod Required
-Ultimate breaking strength kN Required
-Slip strength kN Required

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 6 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

2. Tension Clamps Copression Type


-Manufactures's name Required
-Material :
* Dead end body and jumper connector Aluminium Alloy + Galvanized steel
* Steel core with clevis Galvanized steel
* Bolt Galvanized steel
-Minimum tensile strength :
* Dead end clamp kN Required
* Jumper connector kN Required
-Ultimate breaking strength kN Required
3. Arcing Horns
-Manufactures's name Required
-Material Galvanized steel
-Insulation Required
-Number of Insulators Comply with number of disc per string insulator
-Bolt Galvanized steel
4 Armour Rod
-Manufactures's name Required
-Material Aluminium Alloy
-Applied conductor Comply with conductor type
-Type of end from Ball
Diameter mm Required
Length mm Required
Slip strength Required
Minimum tensile strength Required
Direction of lay Comply with conductor type

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 7 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-4 - INSULATORS AND FITTINGS INSULATOR UNIT

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

5 Fitting for Suspension String Sets (Suspension Clamp)


-Manufactures's name Required
-Material Galvanized steel
-Minimum tensile strength kN Comply with designation of insulator and number of strings
6 Fitting for Tension String Sets (Tension Clamp)
-Manufactures's name Required
-Material Galvanized steel
-Minimum tensile strength kN Comply with designation of insulator and number of strings

BIDDER'S SIGNATURE MANUFACTURE SIGNATURE

(.....................................) (.....................................) 8 dari 8


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-5 - CONDUCTOR & EARTHWIRE FITTINGS AND ACCESSORIES

No. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

I Fittings and Accessories for Conductor


1 Joint Sleeves
- Manufacturer's name Required
- Materials Aluminium Alloy and Galvanized Steel
- Applied conductor Comply with conductor type
- Type Compression
- Min. Tensile strength after compressed 95 % of the ultimate breaking strength of conductor
2. Repair Sleeves
- Manufacturer's name Required
- Materials Aluminium Alloy
- Applied conductor Comply with conductor type
- Type Compression
3. Vibration Dampers
- Manufacturer's name Required
- Materials :
* Counter weight Galvanized Steel
* Clamp body Aluminium Alloy
* Damper conductor (cable) Steel Wire Galvanized
- Type Required
- Weight kg Required

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 1 dari 3


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-5 - CONDUCTOR & EARTHWIRE FITTINGS AND ACCESSORIES

No. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

4 Spacer
- Manufacturer's name Required
- Materials Aluminium Alloy and Galvanized Steel
- Type Required
- Weight kg Required
5 Spacer Damper
- Manufacturer's name Required
- Materials Aluminium Alloy and Galvanized Steel
- Type Required
- Weight kg Required
II For Earthwire
1 Joint sleeves
- Manufacturer's name Required
- Materials :
* For GSW Galvanized Steel
* For AS Aluminium-Clad Steel
- Type Compression
- Minimum tensile strength after compressed kg 95 % of the ultimate breaking strength of earthwire
2 Repair sleeves
- Manufacturer's name Required
- Materials Aluminium Alloy
- Type Compression

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 2 dari 3


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)
TPG V.3-5 - CONDUCTOR & EARTHWIRE FITTINGS AND ACCESSORIES

No. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

3 Dampers
- Manufacturer's name Required
- Materials
* Counter weight Galvanized Steel
* Clamp body :
- For OPGW Galvanized Steel
- For AS Aluminium Alloy
* Damper conductor (cable) Galvanized Steel
- Type Required
- Weight kg Required

4 Suspension clamps
- Manufacturer's name Required
- Applied conductor Comply with earthwire type
- Materials (body) Galvanized Steel
- Type Required
- Slip strength kN Required
- Ultimate breaking strength kN Required
5 Tension clamps
- Manufacturer's name Required
- Materials (body) Comply with earthwire type
- Type Galvanized Steel
- Applied conductor Required
- Ultimate breaking strength kN Required
- Slip strength kN Required

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 3 dari 3


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

A. DESIGN CONDITIONS FOR DOUBLE CIRCUIT STEEL TOWER


General Design Conditions of the towers as follows:

a. Voltage kV 150
b. Number of circuit 2
c. Basic Span m 350
d. Loading Span
- Wind Span
All towers
- Normal working m 500
- Broken wire m 400
- Weight Span
Suspension Tower
- Normal working m 700
- Broken wire m 500
Tension Tower
- Normal working m 700
- Broken wire m 500
e. Phase conductor per phase mm² 2 x ACSR/AS 429/56
f. Maximum Working Tension (T) per Conductor kg 3400
g. Earth Wires mm² AS 70 : OPGW 70
h. Maximum Working Tension (T) per earth wires kg 1600 ; 1600

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 1 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

B. ASSUMED ULTIMATE CONDITIONS OF TOWER

1.B Temperature of Conductor


a. Highest Temp.
°
C 80 for ACSR/AS
°
b. Average Temp. C 25
°
c. Lowest Temp. C 10

2.B Wind Pressure

a. Conductors and Groundwires, on the protected area of each kg/m² 40


of them

b. kg/m² 60
Insulator strings, on the protected area of each of them

c. Tower, on 1.5 times the protected area of members of one kg/m² 180
side

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 2 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

C. TOWER DESIGN DETAILS


1.C Minimum thikcness of members before galvanizing
a. Main angle members mm 5
b. Secondary members mm 4
c. Secondary unstressed members mm 4
d. Gusset plate mm 4.5
2.C Minimum diameter of bolts mm 16

3.C Minimum zinc mass Number of immersions in uniformity test


a. members g/m² 610
b. bolts, nuts, washer g/m² 375
4.C Slenderness ratio
a. Tower legs & main members in cross arm and groundwire
peaks 120
b. All other compression members 200
c. Secondary members for reinforcement of compression
member 250
d. Tension members 400
5.C Safety factors
a. Against normal loading conditions 1.5
b. Against broken wire conditions 1.1

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 3 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

D. CLEARANCE

These clearance will be maintained for the line under conditions


corresponding at 80°C for ACSR (max. conductor temp.)

1.D Minimum Vertical Clearance


a. Above normal ground, open and agricultural land m 13.5
b. Above pedestrian access m 13.5
c. At main road crossing m 9
d. Above trees m 5.5
e. At power circuit crossing regardless the voltage from m 4
shield wire
f. At telephone line crossing m 4
g. Urban / inhabitet area m 13.5
h. Above big river m 40

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 4 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

E. MATERIALS FOR SUPPORTS

Standard Steel materials

Minimum tensile strength kg/mm² 245


Minimum yield strength kg/mm² 355
Minimum elongation on 200 m %

Minimum bending diameter


(expressed as a function of thickness)

Maximum working stresses :


- Tensile stress kg/mm²
- Compressive stress * kg/mm²
- Shears stress kg/mm²

Galvanizing :
- Minimum quantity of zinc coating g/m² 610
Minimum number of uniformity
(minutes x time )

* : For steel sections, express as a function of slenderness ratio

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 5 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

F. CLEARANCE INTERNAL TO LINES

The configuration of double and four circuit towers will take into
account the following internal clearance :

1.F Earth wire


a. Number per tower 2
b. Shield angle (max) deg. 15

2.F Distance between tower arm and jumper m 1.9

3.F Maximum allowable swing angle


a. Suspension deg. 40
b. Tension (jumper) deg. 20

4.F Minimum insulation spacing (under normal condition) m 1.8

5.F Minimum insulation spacing m 1.3


(under swing condition)

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 6 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

G. Tower Earthing

1.G Terminal and earthing angles for counterpoise wire

a. Terminals
- Manufacturer's name
- Materials
- Type

b. Earthing angle
- Manufacturer's name
- Materials name

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 7 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

2.G Counterpoise wire (galvanized steel wire)

a. Manufacturer's name
b. Materials
c. Classification

d. Construction of wire, component steel wire (number/diameter)

e. Direction of stranding of outermost layer


f. Length of one wire m
- Tolerance in length %
g. Ultimate breaking strength kg
h. Component steel wire
- Diameter mm
- Tolerance in length mm
- Minimum breaking strength kg
- Minimum number of twisting times
- Minimum weight of zinc coating g/m²

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 8 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-6.A-1 - STEEL TOWER (2 CIRCUIT)

NO. DESCRIPTION UNIT REQUIRED PROPOSED AND GUARANTEE

TOWER TYPE
AA6 BB6 CC6 DD6 DDR6 EE6 AA6 BB6 CC6 DD6 DDR6 EE6

1. Type of insulators sets


2. Maximum angle of deviation deg. 0 - 30 3 - 200 20 - 400 40 - 600 40 - 600 60 - 900
3. Basic span m 350 350 350 350 350 350
4. Sag of line conductor in basic span at 80°C m
5. Maximum distance of line conductor below cross arm m
6. Height above ground of buttom conductor cross arm m
7. Minimum height of earth conductors above upper line conductor at tower
m
8. Vertical spacing between conductors at tower
* Minimum m
* Actual m
9. Overall tower height m
10. Clearance between conductors of one circuit and tower climbing leg of the
other circuit :
* Minimum m
* Actual m
11. Horizontal distance from tower centre line of earth conductors m

12. Longitudinal dimension of tower body at cross arm level m


13. Overall tower base dimension at ground line (transverse x longitudinal) :

* Maximum for standard height tower m


* Actual for standard height tower m
14. Mass of complete tower above ground line m
15. Mass of tower above ground line
- 3 meter tower kg
± 0 meter tower kg
+ 3 meter tower kg
+ 6 meter tower kg
+ 9 meter tower kg
+ 12 meter tower kg
+ 15 meter tower kg
+ 18 meter tower kg

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 9 dari 9


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-7.A-1 - DESIGN FOUNDATION


Foundation Class 1 2 3 4 5 6 7
Concrete Pad & Concrete Pad & Concrete Pad & Block or Anchor Raft or Enlarge Concrete Pad &
Foundation types Pile Foundation
Chimney Chimney Chimney Foundation Pad & Chimney Chimney
Normal soil
Homegeneous Bad soil condition Very bad soil Normal soil condition
Approximate soil/rock description Very Good soil Good soil condition no
rock no ground water condition with ground water
ground water

Allowable bearing capacity (kg/cm²) 5 > σ ≥ 2.50 2.5 > σ ≥ 1.2 1.2 > σ ≥ 0.7 >5 0.7 > σ ≥ 0.50 < 0.5 5 > σ ≥ 0.7

Design Uplift frustrum angle 20° 15° 10° - 0° 0° 0°

Subject to detailed Subject to detailed Subject to detailed Subject to detailed Subject to detailed Subject to detailed Subject to detailed soil
Soil parameters
soil investigation soil investigation soil investigation rock investigation soil investigation soil investigation investigation

Soil / rock unit weight kg/m3 1600 1600 1600 - 1950 / 950 * 1950 / 950 * 950 *

Below foundation Below foundation Below foundation Below foundation


Water table Variable Variable Above foundation level
level level level level

Concrete unit weight kg/m3 2400 2400 2400 2400 2400 / 1400 * 2400 / 1400 * 1400 *

Notes : 1. * Used when calculation counter weight against uplift force


2. ** Rock anchor shall be used against uplift force
3. Application of soil investigation data obtained from Dutch Cone Penetrometer Test, shall be deducted
using a reduction factor of 20, subject to Engineers approval

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 1 dari 1


DAFTAR ISIAN 3 : TECHNICAL PARTICULAR AND GUARANTEE

PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNG BADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

TPG V.3-7.A-1 - MINIMUM SAFETY FACTOR OF FOUNDATIONS

The safety factor of foundation for sliding stability 1.5

The safety factor of foundation for over turning stability 2.0

The safety factor of foundation for Uplift 1.5

The safety factor of foundation for bearing capacity for shallow foundation 1.5

The safety factor of foundation for bearing capacity for deep foundation

- Friction pile 5.0

- Point bearing stability 3.0

Name of Bidder :

Signed of Bidder :

BIDDER'S NAME AND SIGNATURE MANUFACTURER NAME AND SIGNATURE

(.....................................) (.................................................) 1 dari 1


DAFTAR ISIAN 4 : PENYIMPANGAN TERHADAP DOKUMEN PENGADAAN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 4 : PENYIMPANGAN TERHADAP DOKUMEN PENGADAAN


(1) - Kontraktor harus menyampaikan dalam form ini bahwa penawarannya sesuai atau sesuai sebagian dengan dokumen lelang.
(2) - Bila ada penyimpangan / deviasi harus ditulis dalam form ini dan juga bila ada interpretasi lain dari dokumen lelang.

PERNYATAAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA


No. PERNYATAAN TERHADAP DOKUMEN LELANG
(YA atau DEVIASI sebagai berikut)

I-1 Apa penawaran sudah lengkap dan sesuai dengan semua yang diminta ..... ......
dalam dokumen lelang

I-2 Apa kontraktor akan melengkapi semua kebutuhan yang ..... ......
diminta dalam dokumen lelang

BUKU A, B
No. DAFTAR PENYIMPANGAN / DEVIASI BAB / No. ITEM URAIAN DARI PENYIMPANGAN / DEVIASI
atau C

II - 1

II - 2

II - 3

II - 4

II - 5

II - 6

TANGGAL :

NAMA CALON PENYEDIA BARANG/JASA :

TANDA TANGAN PENYEDIA BARANG/JASA :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 5 : NAMA DAN TEMPAT PABRIK, PENGUJIAN DAN INSPEKSI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 5 : NAMA DAN TEMPAT PABRIK, PENGUJIAN DAN INSPEKSI


( Harus diisi untuk setiap peralatan / material )

TEMPAT DAN ALAMAT STANDAR UNTUK PENGUJIAN DAN


NO. URAIAN NAMA PABRIKAN ALAMAT PABRIKAN
PENGUJIAN DAN INSPEKSI INSPEKSI

1 Conductor TACSR

2 Earthwire AS

3 OPGW

4 Insulator Unit

5 Insulator Fittings

6 Hardwares For Conductor TACSR

7 Hardwares For For Earthwire AS

8 Accessories For OPGW

9 Steel Tower

TANGGAL :

NAMA CALON PENYEDIA BARANG/JASA :

TANDA TANGAN PENYEDIA BARANG/JASA :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 6 : SERTIFIKAT HASIL UJI PERALATAN YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN.
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 6 : SERTIFIKAT HASIL UJI PERALATAN YANG DIMASUKAN DALAM PENAWARAN
( Harus dilampirkan dalam dokumen penawaran )

JENIS DAN
TANGGAL NAMA LABORATORIUM TEMPAT PENGUJIAN DAN
NO. PARTICULAR NAMA PABRIKAN TEMPAT PABRIKAN
SERTIFIKAT PENGUJI INSPEKSI
HASIL UJI

1 Conductor TACSR

2 Earthwire AS

3 OPGW

4 Insulator Unit

5 Insulator Fittings

6 Hardwares For Conductor TACSR

7 Hardwares For For Earthwire AS

8 Accessories For OPGW

9 Steel Tower

Tanggal :

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Tanda Tangan Penyedia Barang/Jasa :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 7 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN PABRIKAN PERALATAN YANG DIMASUKKAN
DALAM PENAWARAN.
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 7 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN PABRIKAN PERALATAN YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN
( Kontraktor harus menyampaikandaftar pengalaman dan kemampuan pabrikan dari setiap peralatan / material )

NO. NAMA PERALATAN / MATERIAL NAMA PABRIKAN & ALAMAT NAMA / LOKASI PROYEK TAHUN OPERASI VOLUME TANGGAL

Tanggal :

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Tanda Tangan Penyedia Barang/Jasa :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 8 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN KONTRAKTOR
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 8 : PENGALAMAN DAN KEMAMPUAN KONTRAKTOR YANG DIMASUKKAN DALAM PENAWARAN
( Kontraktor harus menyampaikandaftar pengalaman dan kemampuan pabrikan dari setiap peralatan / material )

NO. URAIAN PROYEK NAMA & ALAMAT NAMA / LOKASI PROYEK TAHUN OPERASI VOLUME ADA SERIFIKAT

Tanggal :

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Tanda Tangan Penyedia Barang/Jasa :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 9 : SUKU CADANG DAN PERALATAN KERJA (MANDATORY).
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 9 : SPARE PART & TOOLS (MANDATORY)


(1). Kontraktor harus mengisi semua type / jenis peralatan (Spare Part & Tool), lengkap dengan kapasitas peralatan (bila ada), pabrikan yang memproduksi
dan asal negara (bila ada) sesuai jumlah / quantity pada BOQ, semua jenis peralatan yang ditulis adalah merupakan pengadaan
Mandatory Peralatan yang harus diserahkan ke PLN (Owner).

NO. ITEM SPARE PARTS & TOOLS UNIT TYPE MERK CAPACITY MANUFACTURER COUNTRY TEST CERTIFICATE

Tanggal :

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Tanda Tangan Penyedia Barang/Jasa :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 10 : SUBKONTRAKTOR YANG DIUSULKAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 10 : SUBKONTRAKTOR YANG DIUSULKAN CALON PENYEDIA BARANG/JASA

Penyedia Barang/Jasa agar melengkapi informasi rinci mengenai Subkontraktor yang akan melaksanakan pekerjaan bagian dari kontrak
(setiap Subkontraktor lembaran terpisah)

a. Nama dan status Subkontraktor :

b. Alamat Subkontraktor :

c. Pekerjaan yang akan di subkontrak :

d. Periode subkontrak :

e. Barang dan Alat milik Subkontraktor :

Tanggal :

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Tanda Tangan Penyedia Barang/Jasa :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 11 : BIDDER FINANCIAL QUALIFICATION
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 11 : BIDDER'S FINANCIAL QUALIFICATION

a. SIZE OF OPERATION :

Year Turnover ( Rp)

1.
2.
3.
4.
5.
Average :

b. FINANCIAL POSITION :

Year Net Income (Loss) (Rp)

1.
2.
3.
4.
5.

c. CASHFLOW CAPACITY :
(Rp)

Note : Evidences for the above shall be submitted with the Bid.

Tanggal :

Nama Penyedia Barang/Jasa :

Tanda Tangan Penyedia Barang/Jasa :

Page 1 of 1
DAFTAR ISIAN 12 : PENGISIAN TKDN
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 12.1 : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Material Langsung (Bahan Baku)
Nama Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Rp) TKDN
Pemasok/ TKDN
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Satuan Barang
Negara Asal (%) KDN KLN TOTAL
(Ribu Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5)x(6)x(8) (100%-(5))x(6)x(8) DN +LN
1
2
3

Material Langsung (Bahan Baku) SUB TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (5) x kolom (6) x kolom (8)


Kolom (9) LN : (1 – Kolom (5)) x kolom (6) x kolom (8)

Page 1 of 7
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 12.2 : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Peralatan (Barang Jadi)
Nama Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Rp) TKDN
Pemasok/ TKDN
No. Uraian Spesifikasi Jumlah Satuan Satuan Barang
Negara Asal (%) KDN KLN TOTAL
(Ribu Rp) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5)x(6)x(8) (100%-(5))x(6)x(8) DN +LN
1
2
3

SUB
Peralatan (Barang Jadi)
TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (5) x kolom (6) x kolom (8)


Kolom (9) LN : (1 – Kolom (5)) x kolom (6) x kolom (8)

Page 2 of 7
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 12.3 : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Manajemen Proyek dan Perekayasaan
Nama Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Ribu Rp) TKDN
Warga TKDN Satuan/ Satuan
No. Uraian Kualifikasi Jumlah Jasa
Negara (%) Durasi Upah KDN KLN TOTAL (%)
(Ribu Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
(5)x(6)x(8) (100%-(5))x(6)x(8) DN +LN
1
2
3

Manajemen Proyek dan Perekayasaan SUB TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (5) x kolom (6) x kolom (7) x kolom (8)
Kolom (9) LN : (1 – Kolom (5)) x kolom (6) x kolom (7) x kolom (8)

Page 3 of 7
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 12.4 : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Alat Kerja/Fasilitas Kerja
Nama Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Kepemilikan Alat Keja Biaya Biaya (Ribu Rp) TKDN
Spesifikasi/ Satuan/ Depresiasi/
No. Uraian TKDN Jumlah Jasa
Pemasok Dibuat Dimiliki Durasi Sewa Alat KDN KLN TOTAL
(%) (%)
(Ribu Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4)x(5)x(6)x(7) (100%- DN
(4))x(5)x(6)x(7) +LN
1
2
3

Alat Kerja/Fasilitas Kerja SUB TOTAL

Ket : Kolom (9) DN : Kolom (4) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)
Kolom (9) LN : (1 – Kolom (4)) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)

Page 4 of 7
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 12.5 : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Konstruksi/Fabrikasi
Nama Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Harga Biaya (Ribu Rp)
TKDN Satuan TKDN Jasa
No. Uraian Kewarganegaraan Jumlah Durasi
(%) Upah KDN KLN TOTAL (%)
(Ribu Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4)x(5)x(6)x(7) (100%-(4))x(5)x(6)x(7) DN +LN
1
2
3

Konstruksi / Fabrikasi SUB TOTAL

Ket : Kolom (8) DN : Kolom (4) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)
Kolom (8) LN : (1 – Kolom (4)) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)

Page 5 of 7
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 12.6 : TKDN Gabungan Barang dan Jasa untuk Jasa Umum
Nama Penyedia Barang/Jasa :
Alamat :
Nama Pekerjaan :
Pemilik Pekerjaan :
No. Dokumen :
Kepemilikan Satuan Harga Biaya (Ribu Rp) TKDN Jasa
No. Uraian Pemasok KDN Jumlah /Duras Satuan
KDN KLN TOTAL (%)
(%) i (Ribu Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
(4)x(5)x(6)x(7) (100%-(4))x(5)x(6)x(7) DN +LN
1
2
3

Jasa Umum SUB TOTAL

Ket : Kolom (8) DN : Kolom (4) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)
Kolom (8) LN : (1 – Kolom (4)) x kolom (5) x kolom (6) x kolom (7)

Page 6 of 7
PEKERJAAN PEMBANGUNAN SUTT 150 kV KEDUNGBADAK - BOGOR BARU (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

DAFTAR ISIAN 12.7 : Rekapitulasi Penilaian TKDN Gabungan Barang dan Jasa

A. Nama Penyedia Barang/Jasa :


B. Alamat :
C. Nama Pekerjaan :
D. Pemilik Pekerjaan :
E. No. Dokumen :
Nilai Gabungan Barang dan Jasa
(Ribu Rp) TKDN (%)

TOTAL
Uraian
Barang/
KDN KLN Gabungan
Ribu Rp % KDN Jasa

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)


Barang
I. Material Langsung
(Bahan Baku)
II. Peralatan (Barang
Jadi)
F. Sub Total Barang
III. Manajemen Proyek
Dan Perekayasaan
IV. Alat Kerja/Fasilitas
Kerja
V. Konstruksi dan
Fabrikasi
VI. Jasa Umum
G. Sub Total Jasa
H. TOTAL Biaya (F+G)

Page 7 of 7
BAB VI. CONTOH FORMAT

LAMPIRAN-1 : CONTOH SURAT PENGANTAR DOKUMEN PENAWARAN

LAMPIRAN-2A : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 1

LAMPIRAN-2B : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 2

LAMPIRAN-3 : PAKTA INTEGRITAS

LAMPIRAN-4 : CONTOH SURAT JAMINAN PENAWARAN

LAMPIRAN-5 : CONTOH SURAT KUASA

LAMPIRAN-6 : CONTOH SURAT JAMINAN KUALITAS

LAMPIRAN-7 : CONTOH SURAT PERNYATAAN MINAT

LAMPIRAN-8 : CONTOH SURAT PERNYATAAN E-BIDDING

LAMPIRAN-9 : FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PENYEDIA BARANG/JASA

LAMPIRAN-10 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

LAMPIRAN-11 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK & TIDAK MASUK


DAFTAR HITAM

LAMPIRAN-12 : CONTOH SURAT KETERANGAN NASABAH BANK

LAMPIRAN-13 : CONTOH SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK

LAMPIRAN-14 : CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

LAMPIRAN-15 : ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

LAMPIRAN 16 : FORM PERTANYAAN

LAMPIRAN-17 : SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MELAKSANAKAN


PEKERJAAN SESUAI DENGAN KEMAMPUAN

LAMPIRAN-18 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ADDENDUM

LAMPIRAN-19 : CONTOH SURAT JAMINAN PELAKSANAAN (UNCONDITIONAL)

LAMPIRAN-20 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMELIHARAAN (UNCONDITIONAL

LAMPIRAN-21 : CONTOH SAMPUL PENAWARAN

LAMPIRAN-22 : CONTOH SURAT JAMINAN UANG MUKA


LAMPIRAN-23 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMBAYARAN PROGRES

LAMPIRAN-24 : CONTOH SURAT JAMINAN DANA TALANGAN

LAMPIRAN-25 : CONTOH SURAT JAMINAN SANGGAH

LAMPIRAN-26 : CONTOH SURAT JAMINAN BEA MASUK

LAMPIRAN-27 : CONTOH SURAT KEBENARAN JAMINAN / BANK GARANSI


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-1 : CONTOH SURAT PENGANTAR DOKUMEN PENAWARAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ______________, _______20__


Lampiran :
Perihal : Surat Pengantar Dokumen Penawaran Pelelangan

Kepada Yth.
PT PLN (Persero)
_______________________
Jl. _______________________
______________________

Bersama ini kami sampaikan Dokumen Administrasi dan Teknik serta Dokumen
Penawaran Harga untuk mengikuti Pelelangan Pekerjaan Pengadaan :
________________________________________________________________

sesuai dengan Dokumen Lelang No. _____________________, tanggal ______________.

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

PT. __________________________

___________________
(nama dan jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-2A : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 1

KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ______________, _______20__


Lampiran :
Perihal : Surat Penawaran Pekerjaan

Kepada Yth.
PT PLN (Persero)
_______________________
Jl. _______________________
______________________

Yang bertanda tangan dibawah ini : ...................... (nama dan alamat perusahaan)
dalam hal ini diwakili oleh : ..................... (nama yg mewakili perusahaan)
Jabatan : .................. (jabatan yg mewakili perusahaan)

Dengan ini menyatakan:

1. Tunduk pada ketentuan-ketentuan tentang Pengadaan Barang/Jasa di PT PLN


(Persero) ________________ dan perundang-undangan yang berlaku serta ketentuan-
ketentuan lain dalam dokumen Pengadaan.

2. Bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan Pengadaan


____________________________ PT PLN (Persero) ____________ sesuai dengan
syarat-syarat yang tercantum dalam :
- Dokumen Pelelangan No. : ________(lihat nomor dok. pelelangan yang telah didapat)
Tanggal : ______________
- BA. Penjelasan Pelelangan : _______ (lihat nomor BA. penjelasan Tanggal :
______________
- Addendum No. : ______________ (lihat nomor addendum pelelangan)
Tanggal : ______________

3. Penawaran untuk Sampul-1 tersebut mengikat dalam jangka waktu ______ (___) hari
kalender terhitung sejak tanggal pemasukan surat penawaran, dan dapat diperpanjang
lagi bila diperlukan.
4. Waktu penyerahan pekerjaan adalah ______ (____) bulan kalender terhitung sejak
tanggal penandatanganan Surat Perjanjian Pemborong/Kontrak.

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

5. Terlampir kami sampaikan Jaminan Penawaran sebesar Rp ______________


(________________________), dari Bank _______________ Nomor : ___________,
tanggal _______ berlaku sampai dengan tanggal ___________.

6. Terlampir kami sampaikan data kelengkapan Persyaratan Administrasi dan


Persyaratan Teknis.

Demikian Penawaran dan Pernyataan kami.

______________, _______________ 20___

(nama perusahaan)

(Materai Rp 6.000,-)
(tanggal,cap dan tandatangan)

(jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-2B : CONTOH SURAT PENAWARAN SAMPUL 2

KOP SURAT PERUSAHAAN

No. : ______________, _______20__


Lampiran :
Perihal : Surat Penawaran Harga

Kepada Yth.
PT PLN (Persero)
_______________________
Jl. _______________________
______________________

Sehubungan dengan pengumumam pelelangan Nomor : ___________, tanggal ________,


setelah kami mempelajari dengan saksama dokumen lelang Nomor : __________________,
tanggal ____________, serta Berita Acara Penjelasan Pelelangan No. _______________,
tanggal ____________ dengan ini kami sampaikan penawaran pelelangan Pengadaan :
_________________________________________________________________.
Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan, biaya
umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas.
Harga penawaran adalah sebesar Rp..______________ (_____________dalam huruf) sudah
termasuk pajak-pajak yang berlaku dan segala resiko yang timbul termasuk Pajak
Pertambahan Nilai (PPN 10%), rincian harga penawaran sesuai daftar terlampir.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan/penyerahan barang selama __________ (___) hari
kalender terhitung sejak penandatanganan kontrak.
Penawaran ini berlaku sampai dengan tanggal ________________.
Kami akan tunduk pada semua ketentuan-ketentuan tentang Pengadaan Barang/Jasa di PT
PLN (Persero) ____________ dan perundang-undangan yang berlaku serta ketentuan-
ketentuan lain yang tercantum dalam dokumen lelang.
Demikian penawaran dan pernyataan kami.

Penawar

Materai, tanggal, tanda tangan


dan cap perusahaan

..........................
Jabatan

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT
LAMPIRAN-3 : PAKTA INTEGRITAS

KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Barang dan Jasa
Pengadaan : _____________________________________________________
PT PLN (Persero) ____________________ dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT


PLN (Persero), dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan;
2. Tidak akan melakukan persekongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon
Penyedia Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Pejabat Pelaksana
Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak sehat;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

________________, _____________20__

Penyedia Barang/Jasa

(meterai, cap & tanda tangan),

_____________________
(nama jelas)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT
LAMPIRAN-4 : CONTOH SURAT JAMINAN PENAWARAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

SURAT JAMINAN PENAWARAN


__________[nama dan alamat bank Penjamin]

Nomor Bond : Nilai : Rp. ._________________


(Terbilang : _________________________)

1. Dengan ini dinyatakan, bahwa kami PT. ____________________________


Jl. _______________________________
sebagai peserta lelang, selanjutnya disebut PRINCIPAL, dan Bank/Asuransi ________________
sebagai Penjamin, dan selanjutnya disebut SURETY, bertanggung jawab dengan tegas terikat
kepada :
Nama : General Manager PT PLN (Persero) __________________________.
Alamat : Jl. _________________
sebagai Pemilik, selanjutnya disebut OBLIGEE atas uang sejumlah Rp. __________________
(terbilang : ______________________________________)

2. Maka kami, PRINCIPAL dan SURETY dengan ini mengikatkan diri untuk melakukan pembayaran
sejumlah tersebut diatas dengan baik dan benar bila mana PRINCIPAL tidak memenuhi kewajiban
sebagaimana ditetapkan dalam instruksi kepada Peserta Lelang untuk pekerjaan :
______________________________________________________________________________
sesuai dengan Dokumen Pelelangan No. _______________. tanggal ________________
yang diselenggarakan oleh OBLIGEE pada tanggal ______________________ di ___________..

3. Adapun ketentuan dari Surat Jaminan Penawaran ini adalah :


a. Jika PRINCIPAL menarik kembali penawarannya sebelum berakhirnya masa berlaku
penawaran yang dinyatakan dalam penawarannya atau;
b. Jika penawaran PRINCIPAL disetujui oleh OBLIGEE dalam masa berlaku penawaran, dan
PRINCIPAL telah :
i. menyerahkan Jaminan Pelaksanaan yang diperlukan,
ii. menandatangani Kontrak, dan
iii. menandatangani dokumen perikatan lain sebagaimana yang diharuskan dalam Dokumen
Lelang
maka Jaminan ini menjadi batal dan tidak berlaku; sebaliknya jika tidak terjadi hal-hal seperti
tersebut pada butir a dan b diatas maka Surat Jaminan ini tetap berlaku dan efektif mulai tanggal :
__________________ sampai dengan tanggal _______________________

4. Tuntukan penagihan (klaim) atas Surat Jaminan ini dilaksanakan oleh OBLIGEE secara tertulis
kepada SURETY setelah timbul cedera janji (wanprestasi/default) oleh pihak PRINCIPLAL sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam Dokumen Lelang.
SURETY akan membayar kepada OBLIGEE sejumlah nilai Jaminan tersebut diatas selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender setelah menerima tuntutan dan penagihan dari pihak
OBLIGEE berdasarkan keputusan OBLIGEE mengenai pengenaan sanksi akibat tindakan cedera
janji oleh pihak PRINCIPAL

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT
5. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali bahwa SURETY
melepaskan hak-hak isimewanya untuk menuntut supaya harta benda pihak yang dijamin lebih
dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831
KUH Perdata
6. Setiap pengajuan ganti rugi terhadap SURETY berdasarkan Jaminan ini harus sudah diajukan
selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan sesudah berakhirnya masa berlaku Jaminan ini.

Ditandatangani serta dibubuhi cap dan meterai di ____________ pada tanggal _______________

PESERTA LELANG (PRINCIPAL) PENJAMIN (SURETY)

[tanda tangan dan cap perusahaan] [materai yang dibubuhi tanggal, tanda
tangan, dan cap perusahaan]

(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan format.

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
L AMPIRAN -5 : C ONTOH S URAT K UASA

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KUASA
Nomor :..................................

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : ................................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Memberi kuasa kepada :


Nama : ................................................................................
Jabatan : ................................................................................
Yang diangkat berdasarkan Akta Notaris ............................di ....................
No................... tanggal .........................beserta perubahannya yang
berkedudukan di.......................
Alamat : ...............................................................................
yang selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa diberi wewenang untuk menyerahkan dokumen
Tender dan menghadiri pembukaan tender untuk paket pekerjaan : .............................
........................................................ .............................................................
.....................................................................................................................

Surat kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk bisa digunakan sepenuhnya.

_______________, ________________ 20__

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa


Meterai
Rp.6000
Bertanggal,
tandatangn,
cap
perusahaan

.................................... .......................................
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
L AMPIRAN -6 : C ONTOH S URAT J AMINAN K UALITAS

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN JAMINAN KUALITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di.................................... (alamat perusahaan)
Alamat : ................................................................................

Dengan ini menjamin hasil pekerjaan adalah sesuai dengan :

Dokumen Pelelangan Nomor : ............................................................................................


Tanggal : ............................................................................................
Untuk : PT PLN (Persero). ..........................................................
Jl. ..........................................................
Masa Jaminan : 3 (tiga) tahun dari Serah Terima Barang atau sesuai dengan
ketentuan pada spesifikasi teknik masing-masing peralatan

Apabila dalam masa jaminan terjadi kerusakan kecuali akibat keadaan kahar (force
majeure), maka kami bersedia memperbaiki atau mengganti barang tersebut dengan yang
baru.
Segala biaya yang diperlukan untuk memperbaiki atau mengganti barang tersebut adalah
menjadi beban dan tangung jawab kami.
Demikian Surat Pernyataan Jaminan Kualitas Barang dan Garansi ini kami buat dengan
penuh rasa tanggung jawab.

.................................., .......................20.....
PT. ..................................................

materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
. cap
perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
L AMPIRAN -7 : C ONTOH S URAT P ERNYATAAN M INAT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN :


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Bertindak untuk : PT. ..........................................................................................
dan atas nama
Alamat : .................................................................................................
No. Telp. / Fax : .................................................................................................
e-mail : .................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan


dilaksanakan oleh PT PLN (Persero) ………………………………………………………….,
Tahun Anggaran ........., maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses
pengadaan paket pekerjaan ..................................................................................
...........................................................................................................................................
.........................................................................................................., sampai selesai.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab

............., ............................... 20....


PT. .........................................

Meterai
6000,-
Tanggal, cap
dan
tandatangan

...........................................
jabatan

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
L AMPIRAN -8 : C ONTOH S URAT P ERNYATAAN E-B IDDING

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN E-BIDDING

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : ...............................................................................

Menyatakan bahwa Perusahaan kami bersedia dan mematuhi persyaratan dan ketentuan
serta prosedur yang berlaku pada sistem pengadaan elektronik (e-procurement) di PT PLN
(Persero) ………………………dalam format e-bidding untuk Pekerjaan ..................................
.............................................................................................., sesuai dengan :

Dokumen pelelangan Nomor : ..............................................................


Tanggal : .......................................... 20.....
Perihal : ................................................ ........................
........................................................................
........................................................................
........................................................................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

.................................., .......................20.....
PT. ......................................................
materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
cap
. perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT
LAMPIRAN-9 : FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Pekerjaan : ........................................................................................................
........................................................................................................

Kantor Induk : PT PLN (Persero) ....................................


Tahun Anggaran : ..............

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Bertindak untuk : PT......................................................................
dan atas nama
Alamat : ..........................................................................
No.Telepon : ..........................................................................
No.Facsimile : ..........................................................................
E-mail : ..........................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat


................................. (sesuai Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa, disebutkan secara jelas
Nomor Akta Pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya);
2. Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya;
4. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT/CV/Firma) : ......................................................................

2. Status (PT/CV/Firma) : Pusat Cabang

3. Alamat (PT/CV/Firma) : ......................................................................


No. Telepon : ......................................................................
No. Fax : ......................................................................
E-Mail : ......................................................................

4. Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/
No. Telepon : kantor perwakilan, bukan kantor pusatnya)
No. Fax : ................................................................................
E-Mail :
................................................................................

B. Ijin Usaha
No. SIUP/IUJK/SIUI* : .................. tanggal ...............................

Masa berlaku ijin usah : ...............................................................

Instansi pemberi ijin usaha : ...............................................................

* Pilih yang sesuai

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan


1. Akta Pendirian PT/CV/Firma
a. Nomor Akta : ...............................................................
b. Tanggal : ...............................................................
c. Nama Notaris : ...............................................................

2. Akta Perubahan Terakhir


a. Nomor Akta : ...............................................................
b. Tanggal : ...............................................................
c. Nama Notaris : ...............................................................
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : Masukkan nomor dan tanggal pendaftaran
Masa berlaku : ...............................................................

D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


BAB VI. CONTOH FORMAT

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahan/Penerima Kuasa


No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Sekutu (untuk CV/FIRMA)
No. Nama No. KTP Alamat Persentasi

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : ..........................................................................


(NPWP)

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : ..........................................................................


terakhir Nomor/Tanggal

3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga : ..........................................................................


bulan terakhir Nomor/Tanggal

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 3


BAB VI. CONTOH FORMAT
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal ........ Bulan ................................ Tahun ..............

AKTIVA (dalam ribuan rupiah)


I Aktiva Lancar : Rp....... IV Utang jangka pendek : Rp.......
Kas : Rp....... Utang dagang : Rp.......
Bank : Rp....... Utang pajak : Rp.......
Piutang *) : Rp....... Utang lainnya : Rp.......
Persediaan Barang : Rp....... Jumlah (d) Rp.......
Pekerjaan dalam Proses : Rp…….
Jumlah (a) Rp……. V Utang jangka panjang (e)

II Aktiva tetap : Rp……. VI Kekayaan bersih (a+b+c) – (d+e)


Peralatan dan mesin : Rp…….
Inventaris : Rp…….
Gedung-gedung : Rp…….
Jumlah (b) Rp…….
III Aktiva lainnya (c) Rp…….
Jumlah Rp……. Jumlah Rp…….
*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan ) : Rp...........
Piutang jangka pendek (lebih dari enam bulan) : Rp...........
Jumlah : Rp...........
..........., tanggal .......................... 20....
PT/CV ................................................

Materai
Rp.6000,-
Tanggal dan
Cap/Stempel
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 4


BAB VI. CONTOH FORMAT

F. Data Personalia
1. Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (Prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)
Tgl/bln/thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
No. Nama Pendidikan
lahir ”Proyek” Kerja (Tahun) keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama/ Penanggung


Jawab/Pengurus

Nama Jelas

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 5


BAB VI. CONTOH FORMAT

G. Data Peralatan/Perlengkapan (prinsipnya hanya untuk jasa pemborongan)

Jenis Peralatan/ Kapasitas atau Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Jumlah
Perlengkapan output pada saat Type Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan: Bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 6


BAB VI. CONTOH FORMAT

H. Data Pengalaman Perusahaan Sesuai dengan Bidang/Sub bidangnya


Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai
Bidang/ Kontrak *)
Nama Paket Penggunaan Barang/Jasa Menurut
No Sub Bidang Lokasi
Pekerjaan Alamat dan Nomor BA. Serah
Pekerjaan Nama Nilai Kontrak
No. Telepon Tanggal Teerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 7


BAB VI. CONTOH FORMAT

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

Pemberi Tugas/Pengguna Kontrak *) Progres Terakhir


Sub Bidang Barang/Jasa
No Bidang Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Alamat dan Nomor dan Prestasi Kerja
Nama Nilai Tanggal
No. Telepon Tanggal (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 8


BAB VI. CONTOH FORMAT

J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila di kemudian hari, data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam
(black list) PLN dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta
dalam Pengadaan Barang/Jasa di PLN untuk 2 (dua) tahun berikutnya serta sanksi perdata
dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

.................., ....................... 20....

PT/CV/ ........................................

Meterai
Rp.6.000,-
Tanggal dan
Cap/Stempel
Perusahaan

(Nama Jelas)
Jabatan

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 9


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-10 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di.................................... (alamat perusahaan)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami sampaikan adalah benar.


2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu
selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

.................................., .......................20.....
PT. ........................................................

materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
. cap
perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

LAMPIRAN-11 : CONTOH SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK & TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KINERJA BAIK


DAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ................................................................................
Jabatan : Direktur Utama/Direktur PT...................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Notaris ............................................. di ........................ No.......................
tanggal .........................beserta perubahannya yang berkedudukan
di....................................
Alamat : ................................................................................

Menyatakan bahwa Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar
hitam suatu instansi Pemerintah maupun swasta

Demikian pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila


dikemudian hari, ditemui bahwa data kinerja baik dan tidak masuk daftar hitam yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2
(dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

.................................., .......................20.....
PT. ........................................................

materai
Rp.6000
bertanggal,
tandatangan,
. cap
perusahaan

.................................
(nama dan jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT

LAMPIRAN-12 : CONTOH SURAT KETERANGAN NASABAH BANK

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT KETERANGAN

................, ................................ 20….

Nomor : ...................................................
Lampiran : ........................
Perihal : Surat Keterangan Nasabah Bank

Kepada,
PT PLN (PERSERO) ……………………..
…………………………………………………..
JL. …………………………………..

SURAT KETERANGAN NASABAH BANK

Atas permintaan dari : PT. .......................................................................


Alamat : ..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa, PT. ................................................... adalah benar


Nasabah kami/Pemegang Rekening Nomor : ..................................... sejak tanggal
..........................................

Surat Keterangan ini kami berikan kepada Saudara atas permintaan yang bersangkutan
untuk keperluan : Mengikuti Pelelangan pekerjaan ..................................................................
....................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................

Sesuai dengan Dokumen Pelelangan Nomor : ............................... tanggal ............................

Dan karena itu tidak mengikat kami bila surat keterangan bank ini dipergunakan tidak
sebagaimana mestinya.

PT. BANK ......................................


Kantor ...........................................

nama ...
jabatan

Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan format.

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT

LAMPIRAN-13 : CONTOH SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT KETERANGAN

................, ................................ 20…..

Nomor : ...............................................
Lampiran : ......................
Perihal : Surat Keterangan Dukungan Bank

Kepada,
PT PLN (PERSERO) ………………………..
……………………………………………………..
JL. …………………………………

SURAT KETERANGAN DUKUNGAN BANK

Atas permintaan dari : PT. .......................................................................


Alamat : ..............................................................................
..............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa, PT. ................................................... adalah benar


Nasabah kami/Pemegang Rekening Nomor : .......................... sejak tanggal .........................

Keterangan ini kami berikan kepada Saudara atas permintaan yang bersangkutan untuk
keperluan : Mengikuti Pelelangan pekerjaan .......................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Sesuai dengan Dokumen Pelelangan Nomor : ......................... tanggal ............................

Sepanjang menurut penilaian kami proyek tersebut layak dan memenuhi ketentuan yang
berlaku di Bank kami, maka kami dapat memberikan fasilitas kredit sampai dengan
Rp......................................... (terbilang : …........................................................................)
untuk pembiayaan proyrek.

Surat Keterangan Bank ini bukan merupakan jaminan dan hanya berlaku untuk keperluan
tersebut diatas.

Demikian harap menjadi maklum.

PT. BANK ......................................


Kantor ...........................................

nama ...
jabatan

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-14 : CONTOH SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN


KERJA SAMA OPERASI (KSO)

MENIMBANG :
BAHWA,
Sehubungan dengan pelelangan ....................................................................
............................................................................. yang pembukaan penawarannya
akan dilakukan di .............................................................................................. pada
tanggal ...................................... 20..., maka

……………….….................………………….…......……............... (nama penyedia jasa 1)


dan
……………….…….............………………….…….....…................ (nama penyedia jasa 2)
dan
……………….…….............………………….…..…....................... (nama penyedia jasa 3)
bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama
dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).

MENYETUJUI DAN MEMUTUSKAN:


BAHWA,
1. Secara bersama-sama:
a. Menunjuk …………………..………………..................…. (nama penyedia jasa 1) sebagai
perusahaan utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan
atas nama KSO dan menandatangani semua dokumen termasuk dokumen
penawaran dan dokumen kontrak.
b. …………………….……………………......….…….........…. (nama penyedia jasa 1)
dan
………………………………………….…..………........….. (nama penyedia jasa 2)
dan
………………..…………………………...…….…….…...... (nama penyedia jasa 3)

menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua kewajiban sesuai ketentuan
dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:


Penyedia jasa 1 ……...% (……………......................………………….…. persen)
Penyedia jasa 2 ……...% (……………………....…................................. persen)
Penyedia jasa 3 ……...% (……………………….…................................. persen)

3. Masing-masing penyedia jasa anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai sharing
tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran
maupun sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari pengguna jasa dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing
anggota KSO. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggota

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari
perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda
terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks,
dan lain-lain.
4. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada
…………....................................................................… (nama wakil penyedia jasa yang
diberi kuasa) dalam kedudukannya sebagai direktur utama/direktur pelaksana
………………………….......… (nama penyedia jasa 1) berdasarkan persetujuan tertulis
dari……....…………………(nama penyedia jasa 2) dan ..…..................…………. (nama
penyedia jasa 3) sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalam semua
dokumen yang akan di tandatangani.
5. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.
6. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila pelelangan tidak
dimenangkan oleh perusahaan KSO.
7. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …..... (……..........................) bermaterai cukup yang
masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

DENGAN KESAKSIAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda tangan dan cap
perusahaan di …………........ pada hari …………..... tanggal …............................................
bulan …..............…….., tahun ……...........................................

Penyedia jasa 1 Penyedia jasa 2 Penyedia jasa 3

(……………………….) (………………….………) (…………………………)

(materai, tanda tangan dan cap tiap wakil yang diberi kuasa)

Disahkan oleh NOTARIS

( ………………………………..)
(tanda tangan dan cap)

Catatan :
Format surat pernyataan ini boleh berbeda, tetapi substansi pernyataan tetap harus sesuai dengan format.

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


BAB VI. CONTOH FORMAT

LAMPIRAN-15 : CONTOH ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

KOP SURAT PERUSAHAAN

ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR

Kepada Yth :
PT PLN (Persero) ……………………….
…………………………………………………
JL. ………………………………..

I. DATA PENYEDIA BARANG/JASA


1. Nama Perusahaan : .................................................................................
2. Sub Bidang Pekerjaan : ..................................................................................
3. Kualifikasi : Gred. .....
4. Kekayaan Bersih (KB) : Rp. .................................
5. Proyek sedang ditangani : Rp. .................................

II. PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN


No Nama Proyek Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai Nilai (Rp)

- - - - -

III. TABEL FAKTOR-FAKTOR FL, FP DAN KP


No Kualifikasi Faktor FL Faktor Fp Kp
1 Kecil 0,3 6 3
3 Menengah 0,6 7 5
4 Besar 0,8 8 8/1,2N

IV. KEMAMPUAN NYATA


Perhitungan Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK )
1. Modal Kerja (MK) = Fl . KB = x Rp. ................... = Rp. .......................
2. Kemampuan Keuangan (KK) = Fp. MK = x Rp. .................... = Rp. .......................
3. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK – Jumlah Nilai Proyek yang sedang dilaksanakan
= Rp. .............. – Rp. .................. = Rp.
4. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP) = KP – Jumlah Paket yang sedang dilaksanakan
= .... - ... = ..... Paket
5. Menghitung Kemampuan Dasar (KD)
KD = 5 NPt (Material) = 5 x Rp. ......................... = Rp. .......................
KD = 2 NPt (Jasa) = 2 x Rp. ......................... = Rp. .......................
NPt = Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu
7 tahun terakhir.

Kami menyadari jika kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar maka kami akan
bersedia dituntut di muka Pengadilan Negeri.

.............., .......................................... 20….


PT. .............................................

........................................
(nama dan jabatan)

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT

LAMPIRAN-16 : FORMULIR PERTANYAAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

FORMULIR PERTANYAAN
(Harus disampaikan kepada panitia satu hari sebelum jadwal penjelasan)
Pengadaan
.......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
DOKUMEN PELELANGAN No. ___________________

NAMA PERUSAHAAN :
NAMA PERWAKILAN :
NO.
PASAL/BUTIR/GAMBAR/ PERTANYAAN PESERTA
NO BAB HALAMAN JAWABAN PLN
DAFTAR ISIAN/ LELANG
LAMPIRAN

TANDA TANGAN :

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

(1) Lampiran-17 : Surat Pernyataan Kesanggupan untuk melaksanakan


Pekerjaan

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN


SESUAI DENGAN KEMAMPUAN

yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …..……………………………… [Nama wakil sah jika badan usaha/kemitraan]


Jabatan : …………………………………...
Bertindak untuk
dan atas nama : PT/CV/Firma/Kemitraan ………………………………………
Alamat : .......................................................
Telepon / Fax : ............................................. [diawali dengan kode negara – kode kota]
E-mail : .......................................................

Menyatakan dengan sebenarnya :

1. Apabila kami menjadi nominasi usulan calon pemenang pelelangan, lebih dari 1 (satu)
paket namun tidak memiliki Kemampuan Dasar (KD), Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
dan Sisa Kemampuan Paket (SKP) yang cukup sesuai dengan persyaratan dalam
Dokumen Pengadaan, maka kami bersedia disusulkan sesuai dengan Kemampuan yang
kami miliki dan Panitia Pengadaan Barang / Jasa berhak mengusulkan paket pekerjaan
sesuai kemampuan kami;

2. Kami tidak menuntut dan meminta ganti rugi dalam bentuk apapun atas keputusan yang
diambil oleh Panitia Pengadaan Barang / Jasa.

Demikian pernyataan ini kami baut dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

................. [tempat], ………. [tanggal] ……… [bulan] 20….

PT/CV/Firma/KEMITRAAN ........................

[tanda tangan dan cap diatas meterai]

....................................... [nama lengkap]


[cantumkan tanda tangan dan nama wakil sah Penyedia
Barang/Jasa. Jika Kemitraan maka cantumkan tanda
tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]
...................................... [jabatan]

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

L AMPIRAN -18 : C ONTOH S URAT P ERNYATAAN K ESEDIAAN ADDENDUM

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN ADDENDUM DOKUMEN PELELANGAN
(ACKNOWLEDGEMENT)

UNTUK

PEKERJAAN PEMBANGUNAN UPRATING SUTT BOGOR BARU - KEDUNGBADAK


DARI 70 KV MENJADI 150 KV (2 CCT, 2 x TACSR 410 mm2)

PT PLN (Persero) …………………

TERHADAP

PELELANGAN NO……………………. …../20…..


TANGGAL : ……………………..

Setiap peserta pengadaan barang/jasa harus menerima perubahan-perubahan terhadap


Dokumen Pelelangan dan memasukkan/mengakomodir dalam penawaran.
Setiap peserta pelelangan harus melampirkan copy Acknowledgement revisi dokumen ini
yang telah ditanda tangani Direktur Utama dalam Dokumen Penawaran Sampul-1.

ACKNOWLEDGEMENT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia menerima Addendum
Dokumen Pelelangan (bila ada) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Dokumen
Pelelangan. Perubahan-perubahan yang dituangkan dalam Addendum akan dijadikan
referensi dalam Dokumen Penawaran.

................., ................................. .
PT. ...............................................

meterai 6000,
tanda tangan,
cap
perusahaan

......................................................
Direktur Utama

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-19 : CONTOH SURAT JAMINAN PELAKSANAAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Surat Jaminan Pelaksanaan (Unconditional)


__________[nama dan alamat bank Penjamin]

Terjamin: __________[nama dan alamat proyek/satuan kerja Pengguna Barang/Jasa]

Tanggal: __________

SURAT JAMINAN PELAKSANAAN No.: __________

Kami telah diberitahu bahwa __________[nama Penyedia Barang/Jasa atau jika


Kemitraan maka cantumkan nama semua anggota: ”Kemitraan yang terdiri dari __________]
(selanjutnya disebut “Penyedia Barang/Jasa”) telah menandatangani Kontrak No.
__________ tanggal __________ dengan Anda untuk pelaksanaan
pekerjaan__________[judul Kontrak dan uraian ringkas Barang/Jasa] (selanjutnya disebut
“Kontrak”).
Selanjutnya, kami memahami bahwa sesuai dengan ketentuan Kontrak disyaratkan
adanya Surat Jaminan Pelaksanaan.
Berdasarkan permohonan Penyedia Barang/Jasa, kami __________[nama bank]
bersama ini dengan tidak dapat ditarik kembali setuju untuk membayar Anda sejumlah uang
yang secara keseluruhan tidak melebihi __________[nilai dalam angka] (__________) [nilai
dalam huruf]. Sejumlah uang tersebut harus segera dibayarkan pada saat kami menerima
permintaan pertama Anda secara tertulis beserta suatu pernyataan tertulis mengenai
wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa terhadap ketentuan Kontrak tanpa ada
keharusan bagi Anda untuk membutkikan adanya alasan-alasan terhadap permohonan
pembayaran tersebut.
Surat Jaminan ini akan berakhir 14 (empat belas) hari kalendar setelah masa berlaku
Kontrak. Setiap permohonan pencairan Surat Jaminan ini harus sudah kami terima di kantor
kami tersebut di atas pada atau sebelum akhir masa berlaku Surat Jaminan ini.
Kami setuju untuk tidak mensyaratkan Anda menagihkan terlebih dahulu kerugian
yang Anda alami atas wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa sebelum Anda
dapat mengajukan permohonan pencairan Surat Jaminan ini.
Kami setuju bahwa setiap perubahan atau amandemen terhadap ketentuan Kontrak
tidak akan membebaskan kami dari kewajiban berdasarkan Surat Jaminan ini, dan kami juga
mengabaikan pensyaratan penerimaan pemberitahuan atas setiap perubahan tersebut.
Menyimpang dari ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kami
mengabaikan hak preferensi kami atas harta benda milik Penyedia Barang/Jasa yang
berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi utangnya
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

[tanda tangan]
Penjamin

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-20 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMELIHARAAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

Surat Jaminan Pemeliharaan (Unconditional)


__________ [nama dan alamat bank/asuransi Penjamin]
Terjamin: __________ [nama dan alamat proyek/satuan kerja Pengguna Barang/Jasa]
Tanggal: __________

SURAT JAMINAN PEMELIHARAAN No.: __________


Kami telah diberitahu bahwa __________ [nama Penyedia Barang/Jasa atau jika
Kemitraan maka cantumkan nama semua anggota: ”Kemitraan yang terdiri dari __________]
(selanjutnya disebut “Penyedia Barang/Jasa”) telah menandatangani Kontrak No.
__________ tanggal __________ dengan Anda untuk pelaksanaan pekerjaan __________
[judul Kontrak dan uraian ringkas Barang/Jasa] (selanjutnya disebut “Kontrak”).
Selanjutnya, kami memahami bahwa sesuai dengan ketentuan Kontrak dilakukan
pembayaran uang retensi dengan syarat adanya Surat Jaminan Pemeliharaan sebesar nilai
tersebut di bawah.
Berdasarkan permohonan Penyedia Barang/Jasa, kami __________ [nama
bank/asuransi] bersama ini dengan tidak dapat ditarik kembali setuju untuk membayar Anda
sejumlah uang yang secara keseluruhan tidak melebihi __________ [nilai dalam angka]
(__________) [nilai dalam huruf]1. Sejumlah uang tersebut harus segera dibayarkan pada saat
kami menerima permintaan pertama Anda secara tertulis beserta suatu pernyataan tertulis
mengenai wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa terhadap ketentuan Kontrak
karena Penyedia Barang/Jasa telah lalai selama Masa Pemeliharaan untuk melaksanakan
kewajiban pemeliharaan atas Hasil Pekerjaan.
[cantumkan alinea berikut hanya jika penjamin adalah bank: ”Setiap klaim dan
pembayaran berdasarkan Surat Jaminan ini mensyaratkan bahwa uang retensi tersebut di
atas harus telah diterima oleh Penyedia Barang/Jasa pada nomor rekeningnya __________
di __________ [nama dan alamat bank penjamin]”].
Surat Jaminan ini akan berakhir 21 (dua puluh satu) hari kalendar setelah tanggal
berita acara penyerahan akhir. Setiap permohonan pencairan Surat Jaminan ini harus sudah
kami terima di kantor kami tersebut di atas pada atau sebelum akhir masa berlaku Surat
Jaminan ini.
Kami setuju untuk tidak mensyaratkan Anda menagihkan terlebih dahulu kerugian yang
Anda alami atas wanprestasi atau cidera janji Penyedia Barang/Jasa sebelum Anda dapat
mengajukan permohonan pencairan Surat Jaminan ini.
Kami setuju bahwa setiap perubahan atau amandemen terhadap ketentuan Kontrak
tidak akan membebaskan kami dari kewajiban berdasarkan Surat Jaminan ini, dan kami juga
mengabaikan pensyaratan penerimaan pemberitahuan atas setiap perubahan tersebut.
Menyimpang dari ketentuan Pasal 1832 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, kami
mengabaikan hak preferensi kami atas harta benda milik Penyedia Barang/Jasa yang
berkenaan dengan penyitaan dan penjualan harta benda tersebut untuk melunasi utangnya
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 1831 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.

[tanda tangan]
Penjamin

1
Cantumkan nilai sejumlah uang retensi atau 5% (lima persen) dari Nilai Kontrak.

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


BAB VI. CONTOH FORMAT

LAMPIRAN-21 : CONTOH CARA PENYAMPAIAN SAMPUL PENAWARAN

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-22 : CONTOH SURAT JAMINAN UANG MUKA

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-23 : CONTOH SURAT JAMINAN PEMBAYARAN PROGRES

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

LAMPIRAN-24 : CONTOH SURAT JAMINAN DANA TALANGAN

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

LAMPIRAN-25 : CONTOH SURAT JAMINAN SANGGAH

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

LAMPIRAN-26 : CONTOH SURAT JAMINAN BEA MASUK

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2


B AB VI. C ONTOH F ORMAT
LAMPIRAN-27 : CONTOH SURAT KEBENARAN JAMINAN / BANGK GARANSI

KOP SURAT YANG MENGELUARKAN SURAT JAMINAN

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 1


B AB VI. C ONTOH F ORMAT

SUTT 150 kV Kedung Badak - Bogor Baru BAB VI - 2