FORMAT LAPORAN TRIBULAN

UPT PUSKESMAS DUNGKEK KECAMATAN DUNGKEK

BULAN :
I. Rencana Kegiatan 1 Tahun Ada / Tidak ada
II. Jadual Posyandu Ada / Tidak ada
III. Tim Pokjanal Posyandu Kecamatan / Puskesmas Ada / Tidak ada
IV. Jumlah Kader Posyandu ..........................

BENTUK KEGIATAN
UKBM
No Nama Desa DESA SIAGA POSYANDU POS UKK POSKESTREN
Tidak Jumlah Pratama Madya Purnama Mandiri Jumlah Tidak Jml Jml Tidak jml
Aktif Dibina Jml Pos Ponpes Ada
Aktif dibina Kader Ada kader
1 Jadung Pratama
2 Romben Rana Pratama
3 Romben Barat Pratama
4 Romben Guna Pratama
5 Bicabbi Pratama
6 Dungkek Pratama
7 Lapa laok Pratama
8 Lapa Daya Pratama
9 Bungin-Bungin Pratama
10 Lapa Taman Pratama
11 Candi Pratama
12 Taman Sare Pratama
13 Bunpenang Pratama
14 Bancamara Pratama
15 Banraas Pratama
Mengetahui Petugas Promkes
Kepala UPT. Puskesmas Dungkek UPT. Puskesmas

drg. Ellya Fardasah,M.Kes ABDUL KADIR,Amd.KL

NIP. 19770206 200501 2 010 NIP. 19780609 200501 1 010
 BENTUK KEGIATAN
UKBM

No Nama Desa POSKESDES BATRA TOGA PHBS SAKA BHAKTI HUSADA

jml jml Jml jml

Jml Dibina Tidak Jml Dibina Tidak Jml Dibina Tidak keluarga keluarga Sasaran JMLSBH Dibina Tida Angota
(%) tdk (%)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui Petugas Promkes

Kepala UPT. Puskesmas Dungkek UPT. Puskesmas

drg. Ellya Fardasah,M.Kes ABDUL KADIR,Amd.KL

NIP. 19770206 200501 2 010 NIP. 19780609 200501 1 010
V. Institusi Tempat Kerja/ Sekolah
BENTUK KEGIATAN
UKBM
POSKESDES BATRA TOGA PHBS SAKA BHAKTI HUSADA
No Nama Desa
jml jml Jml jml
Jml Dibina Tidak Jml Dibina Tidak Jml Dibina Tidak keluarga keluarga Sasaran JMLSBH Dibina Tida Angota
(%) tdk (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
VI. Penyuluhan
Tema :
Jumlah Sasaran :
Sasaran :
Tempat : Dungkek,....................2012
Mengetahui Petugas Promkes
Kepala UPT. Puskesmas Dungkek UPT. Puskesmas

drg. Ellya Fardasah,M.Kes ABDUL KADIR,Amd.KL

NIP. 19770206 200501 2 010 NIP. 19780609 200501 1 010