Nomor : 25/VI-03/0118 Purwokerto,08 Janurai 2018

Lampiran : Satu Berkas

Hal : Monitoring Klaim Bulan Desember 2017

Yth. FKTP Mitra BPJS Kesehatan

di
tempat

Bersama ini kami sampaikan monitoring klaim non kapitasi dan promotif preventif
yang telah ajukan sampai dengan tanggal 22 Desember 2017. Agar Saudara mengajukan
klaim bulan pelayanan selanjutnya sesuai ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala

Ondrio Nas

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wilayah KCU Purwokerto
2. Ketua PKFI Wilayah KCU Purwokerto
3. Ketua Asklin Wilayah KCU Purwokerto
4. Ketua IDI Wilayah KCU Purwokerto
5. Ketua PDGI Wilayah KCU Purwokerto

HR/wd/PK.01.01
 MONITORING PENGAJUAN KLAIM NON KAPITASI DAN PROGRAM PROMOTIF PREVENTIF
BPJS KESEHATAN KCU PURWOKERTO
BULAN DESEMBER 2017
JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
1 11120401 ADIPALA I - Agu-17 Okt-17 Okt-17 Sep-17 - - Nov-17 - -

2 01410103 ADIPALA II - Okt-17 Okt-17 - Okt-17 - - Okt-17 - -

3 11121002 BANTARSARI - Okt-17 Okt-17 - Okt-17 - - Nov-17 - -

4 11120501 BINANGUN - Okt-17 - Jul-17 Okt-17 - - Nov-17 - -

5 11121901 CILACAP SELATAN I - - - - - - - Nov-17 - -

6 11121902 CILACAP SELATAN II - Nov-17 - - - Des-17 - Nov-17 - Okt-17

7 11121801 CILACAP TENGAH I - - - - - Des-17 Des-17 Nov-17 - -

8 1410104 CILACAP TENGAH II - - - - - - - Nov-17 - -

9 11120201 CILACAP UTARA I - Okt-17 - - Okt-17 - - Nov-17 - -

10 11120202 CILACAP UTARA II - Nov-17 - - Nov-17 - - Nov-17 - -

11 11121401 CIMANGGU I - - - Agu-17 Jun-17 - - - - Okt-17

12 11121402 CIMANGGU II - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - - - -

13 11121202 CIPARI - Agu-17 Sep-17 Mei-17 Okt-17 - - Nov-17 - Nov-17

14 11121701 DAYEUH LUHUR I - Nov-17 Okt-17 Nov-17 Nov-17 - - Okt-17 - -

15 11121702 DAYEUH LUHUR II - - Okt-17 Okt-17 Okt-17 - - - - -

16 11121101 GANDRUNG MANGU I - - Sep-17 Sep-17 Jun-17 - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
17 11121102 GANDRUNG MANGU II - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 - - Nov-17 - Nov-17

18 11120901 JERUK LEGI I - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 - - Nov-17 - -

19 11120902 JERUK LEGI II - Mar-17 Mar-17 - Mar-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

20 11121003 KAMPUNGLAUT - Mar-17 Okt-17 - Mar-17 - - - - -

21 11121301 KARANG PUCUNG I - Agu-17 Jul-17 Agu-17 Sep-17 - - Nov-17 - Okt-17

22 11121302 KARANG PUCUNG II - Okt-17 Mar-17 Okt-17 Okt-17 - - - - -

23 11121001 KAWUNGANTEN - Nov-17 Okt-17 Apr-17 Nov-17 - - - Nov-17 Nov-17

24 11120101 KEDUNGREJA - Okt-17 Agu-17 Agu-17 Okt-17 - - - - -

25 11120301 KESUGIHAN I - Okt-17 Okt-17 - Okt-17 - - Nov-17 - -

26 11120302 KESUGIHAN II - Jul-17 Agu-17 - Agu-17 - - - - -

27 11120701 KROYA I - - - Okt-17 Jul-17 - - Nov-17 - -

28 11120702 KROYA II - Agu-17 Agu-17 - Agu-17 - - - - -

29 11121501 MAJENANG I - Okt-17 - - Okt-17 - - Nov-17 - Des-17

30 11121502 MAJENANG II - - - - Mei-17 - - - - -

31 11120801 MAOS - - - Agu-17 - - - Nov-17 - -

32 11120601 NUSAWUNGU I - Sep-17 Sep-17 - Sep-17 - - Nov-17 - Nov-17

33 11120602 NUSAWUNGU II - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 - Des-17 Nov-17 - -

34 11120102 PATIMUAN - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
35 11120802 SAMPANG - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - Nov-17 - -

36 11121201 SIDAREJA - Agu-17 Agu-17 Agu-17 Agu-17 - - Nov-17 - Okt-17

37 11121601 WANAREJA I - - Mar-17 Nov-17 Jun-17 - - Nov-17 - -

38 11121602 WANAREJA II - Nov-17 - - - - - - - Okt-17

39 1112U018 dr. Agung Rahmadi - - - - Nov-17 - - Nov-17 - -

40 0141U012 dr. Budi Prayogo, M.Si - - - - - - - Nov-17 - -

41 0141U009 dr. Dwi Edy Kuncoro - - - - - - - Nov-17 - -

42 0141U034 dr. Fajar Suryana Indriyati - - - - - - - Nov-17 - -

43 1112U019 dr. Foresta Novi Edy - - - - - - - Nov-17 - -

44 0141U006 dr. Frida Eriyantono - - - - - - - - - -

45 0141U037 dr. Ishak Setiawan Nursalim - - - - - - - - - -

46 0141U005 dr. Moch. Ichlas Riyanto - - - - - - - Okt-17 - -

47 1112U017 dr. Mochammad Santosa, MMR - - - - - - - - - -

48 0141U022 dr. Muh. Hasan Budi Santosa - - - - - - - Nov-17 - -

49 0141U020 dr. Mujiasih - - - - - - - Nov-17 - -

50 0141U038 dr. Ria Rosalian Simbung - - - - - - - - - -

51 0141U014 dr. Siswati - - - - Okt-17 - - Nov-17 - -

52 0141U040 dr. Sri Utami - - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
53 0141U013 dr. Teguh Wibowo - - - - - - - Nov-17 - -

54 0141U027 dr. Yuyung Budiwaskito - - - - - - - Nov-17 - -

55 0141U001 dr. Agus Suharto - - - - - - - - - -

56 0141U032 dr. Moch. Chozin Sungaidi - - - - - - - - - -

57 0141U023 dr. R. Pujianto Basuki - - - - - - - Nov-17 - -

58 0141U041 dr. Eva Kordiana Surojo - - - - - - - - - -

59 0141U043 dr. Feri Sulistya Afrianto - - - - - - - - - -

60 0141U044 dr. Gilang Adiwignya Priyadi - - - - - - - - - -

61 0141B005 Klinik Pratama Rawat Jalan AL-IRSYAD CILACAP - - - - - - - Nov-17 - -

62 0141B003 Klinik Pratama Rawat Jalan Cahaya Husada Sep-17 - - - Nov-17 Nov-17 - Des-17 - -

63 1112U008 Klinik Pratama Rawat Jalan DT - Nov-17 - - Nov-17 - - Nov-17 - -

64 0141B008 Klinik Pratama Rawat Jalan Griya Sehat - - - - Okt-17 - - Nov-17 - -

65 0141U029 Klinik Pratama Rawat Jalan Nayaka Husada - - - - Okt-17 - - Nov-17 - -

66 0141B006 Klinik Pratama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Adipala - - - Mei-17 - - - - - -

67 0141U025 Klinik Pratama Rawat Inap Arra - - - Okt-17 - - - - - -

68 0141U024 Klinik Pratama Rawat Inap Daarussyifa Slarang - - Nov-17 Nov-17 - - - Des-17 - -

69 0141U026 Klinik Pratama Rawat Inap Graha Amanah - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

70 0141U030 Klinik Pratama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Kroya - - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
71 0141B002 Klinik Pratama Rawat Inap Raja Husada - - - Nov-17 - - - Des-17 - -

72 0141B007 Klinik Pratama Rawat Inap "PKU Muhammadiyah Sampang" - - - Nov-17 - - - - - -

73 0141B009 Klinik Pratama Rawat Jalan "Kereta Api Kroya" - - - - - - - - - -

74 0141B010 Klinik Pratama Rawat Inap HAMADA - - - Nov-17 - - - - - -

75 0141B011 Klinik Pratama Rawat Inap Bina Husada I - - - Nov-17 - - - - - -

76 0141B012 Klinik Pratama Rawat Inap Masyithoh - - Sep-17 Nov-17 - - - - - -

77 0141B013 Klinik Pratama Rawat Inap PKU Muhammadiyah Cilacap - - - Okt-17 - - - Nov-17 - -

78 0141B014 Klinik Pratama Rawat Inap Mulia Husada - - - Nov-17 - - - - - -

79 - Klinik Pratama Rawat Inap Kania - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - - - -

80 - Klinik Pratama Rawat Inap Amanu - - - Okt-17 - - - - - -

81 - Klinik Muttaqin - - Nov-17 Nov-17 - - - - - -

82 01410002 Klinik Bhayangkara Polres Cilacap - - - - - - - Nov-17 - -

83 01410903 Klinik Pratama Rawat Jalan TNI - AL Cilacap - - - - - - - Nov-17 - -

84 01410001 Klinik Pratama Rawat Inap Rumkitban 04.08.01 Nov-17 Nov-17 - Nov-17 - - - Nov-17 - -

85 0141G001 drg. Dwi Andriani - - - - - - - - - -

86 0141G000 drg. Eria Denta Okt-17 - - - - - - - - -

87 0141G004 drg. Hastati Respiningsih Okt-17 - - - - - - - - -

88 0141G005 drg. Meika Wulandari - - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
89 11150101 PUSK. SUSUKAN I - Mar-17 - Mar-17 Mar-17 - - - - -

90 11150102 PUSK. SUSUKAN II - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Des-17 Des-17 - - -

91 11150201 PUSK. KLAMPOK I - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - Nov-17 - -

92 11150202 PUSK. KLAMPOK II - Okt-17 Okt-17 - Okt-17 Nov-17 Nov-17 - - -

93 11150301 PUSK. MANDIRAJA I - Sep-17 Sep-17 Sep-17 Sep-17 - - Sep-17 - -

94 11150302 PUSK. MANDIRAJA II - Sep-17 Sep-17 Sep-17 Sep-17 - - - - -

95 11150401 PUSK. PURWONEGORO I - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - Nov-17 - -

96 11150402 PUSK. PURWONEGORO II - Agu-17 - - Agu-17 Okt-17 Okt-17 - - -

97 11150501 PUSK. BAWANG I - Okt-17 - - Okt-17 - - - - -

98 11150502 PUSK. BAWANG II - Okt-17 - - Okt-17 - - - - -

99 11150601 PUSK. BANJARNEGARA I - Okt-17 - - Okt-17 Nov-17 Nov-17 Des-17 - -

okt
100 11150602 PUSK. BANJARNEGARA II - Nov-17 - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - 2017

101 11150701 PUSK. SIGALUH I - Okt-17 - - Okt-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - Sep-17

102 11150702 PUSK. SIGALUH II - Jul-17 Jul-17 - Jul-17 Des-17 - - - -

103 11150801 PUSK. MADUKARA - Okt-17 - - Okt-17 - - - - -

104 11150802 PUSK. MADUKARA 2 - Nov-17 - - Nov-17 Des-17 Des-17 - - Apr-17

105 11150901 PUSK. BANJARMANGU I - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Okt-17 Okt-17 Nov-17 - -

106 11150902 PUSK. BANJARMANGU II - Okt-17 - - - Des-17 Des-17 - - Sep-17

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
107 11151001 PUSK. WANADADI I - Sep-17 Sep-17 Sep-17 Sep-17 Nov-17 Nov-17 - - -

108 11151002 PUSK. WANADADI II - Sep-17 - - Sep-17 Nov-17 Nov-17 - - -

109 11151101 PUSK. RAKIT I - Mar-17 Mar-17 Mar-17 Mar-17 Nov-17 - Nov-17 - -

110 11151102 PUSK. RAKIT II - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Des-17 Des-17 - - -

111 11151201 PUSK. PUNGGELAN I - Sep-17 Sep-17 Sep-17 Sep-17 Des-17 Des-17 - - -

112 11151202 PUSK. PUNGGELAN II - Jul-17 - - Jul-17 - - - - -

113 11151301 PUSK. KARANGKOBAR - Jul-17 Jul-17 Jul-17 Jul-17 - - Nov-17 - -

114 11151401 PUSK. PAGENTAN - Sep-17 - - Sep-17 - - - - -

115 01440001 PUSK. PAGENTAN II - Okt-17 - - Okt-17 - - - - -

116 11151501 PUSK. PEJAWARAN - Okt-17 - - Okt-17 - - - - -

117 11151601 PUSK. BATUR I - Sep-17 Sep-17 Sep-17 Sep-17 okt 2017 okt 2017 - - -

118 11151602 PUSK. BATUR II - okt 2017 - - okt 2017 okt 2017 okt 2017 - - -

119 11151701 PUSK. WANAYASA I - Agu-17 - - Agu-17 - - - - -

120 11151702 PUSK. WANAYASA II - Okt-17 Okt-17 - Okt-17 - - - - -

121 11151801 PUSK. KALIBENING I - - Apr-17 Apr-17 Apr-17 - - - - -

122 11151901 PUSK. PANDANARUM - Sep-17 Sep-17 - Sep-17 - - - - -

123 11152001 PUSK. PAGEDONGAN - Des-16 - - Des-16 - - - - -

124 01440003 KLINIK POLRES BANJARNEGARA - - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
125 01440002 Klinik Pratama Kartika 04 BNA - - - - - - - - - -

126 0144B001 Klinik Anastasia - - - - - Mei-17 Mei-17 - - -

127 0144B002 Klinik Ibunda - - - - - Nov-17 Nov-17 - - -

128 1115U001 dr. Marbaniati, DCHT - - - - - - - Agu-17 - -

129 1115U014 dr. Haryanto Wigati - - - - - - - - - -

130 1115U016 dr. Harjanto - - - - - - - - - -

131 1115U018 dr. Sulistyowati - - - - - Nov-17 Nov-17 - - -

132 1115U019 dr. Aida Fitriyani - - - - - - - - - -

133 1115U024 dr. Anna Susanti - - - - - Des-17 - Agu-17 - -

134 1115U030 dr. Edy Wibowo - - - - - - - - - -

135 0144U003 dr. Latifa Hesti P, M.Kes - - - - - - - - - -

136 0144U005 dr.H.Sofin Hadi - - - - - - - - - -

137 0144U032 dr. Ahmad Setiawan - - - - - - - - - -

138 0144U035 dr. Wahyudi - - - - - - - - - -

139 0144U036 dr. Liana Dewi - - - - - - - - - -

140 0144U038 dr. Yahya Wardoyo - - - - - - - - - -

141 0144U039 dr. Farida Hirmawati - - - - - - - - - -

142 0144G002 drg. Permadi Suratman Nov-17 - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
143 0144G005 drg. Erna Sri Rejeki Okt-17 - - - - - - - - -

144 0144G006 drg. Faisal Adi Chandra - - - - - - - - - -

145 0144G007 drg. Edi Nugroho Nov-17 - - - - - - - - -

146 11137001 PUSK. PURBALINGGA - - - - - - - - - -

147 11137002 PUSK. BOJONG - - - - - - - - - -

148 11137101 PUSK. KUTASARI - Sep-17 - - Sep-17 - - - - -

149 11137102 PUSK. BOJONGSARI - Okt-17 Okt-17 - Okt-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

150 11137201 PUSK. KALIMANAH - Sep-17 Okt-17 Okt-17 Agu-17 - Nov-17 Nov-17 - -

151 11137202 PUSK. PADAMARA - Nov-17 - Nov-17 Nov-17 - - - - -

152 11137301 PUSK. KEMANGKON - - - - - - - - - -

153 11137401 PUSK. KALIGONDANG - Nov-17 - - Nov-17 - Nov-17 - - -

154 11137402 PUSK. KALIKAJAR - - - - Nov-17 Des-17 Des-17 - - -

155 11137501 PUSK. BOBOTSARI - Nov-17 - Okt-17 Nov-17 Des-17 Des-17 Des-17 - -

156 11137601 PUSK. MREBET - Nov-17 - - Nov-17 - - Des-17 - -

157 11137602 PUSK. SERAYU LARANGAN - Apr-17 - Agu-17 Agu-17 - Nov-17 Nov-17 - -

158 11137701 PUSK. KARANGANYAR - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 Des-17 Des-17 Des-17 - -

159 11137702 PUSK. KARANGTENGAH - Nov-17 - - Nov-17 - - - - -

160 11137801 PUSK. KARANGREJA - - - Nov-17 Mei-17 - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
161 11137802 PUSK. KARANGJAMBU - - Okt-17 Okt-17 - Des-17 Des-17 - - -

162 11137901 PUSK. BUKATEJA - - - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Nov-17 - -

163 11137902 PUSK. KUTAWIS - Sep-17 - - Nov-17 - - Nov-17 - -

164 11138001 PUSK. KEJOBONG - Nov-17 Okt-17 Nov-17 Nov-17 - - - - -

165 11138002 PUSK. PENGADEGAN - Nov-17 - - Okt-17 - - - - -

166 11138101 PUSK. KARANGMONCOL - Sep-17 - Sep-17 Sep-17 Des-17 Des-17 - - -

167 11138201 PUSK. REMBANG - Okt-17 - Okt-17 Okt-17 Nov-17 - - - -

168 01430001 Klinik Pratama Kartika 03 PBG - - - - - - - - - -

169 01430002 TON KES YONIF 406 - - - - Nov-17 - - - - -

170 01430003 SIKES LANUD WIRASABA - - - - - - - - - -

171 01430004 KLINIK POLRES PURBALINGGA - - - - - - - - - -

172 0143B004 Klinik dr. SHALAM - - - - - - - Des-17 - -

173 0143B005 Klinik Flamboyan - - - Nov-17 - - - - - -

174 0143B006 Klinik Griya Medica - - - - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

175 0143B007 Klinik Pratama Rawat Jalan Nahdlatul Ulama Kutasari - - - - - - - - - -

176 0143B008 Klinik Pratama Rawat Inap Klinik Islam Siti Chotidjah - - - - - - - - - -

177 0143U001 Klinik Abmi Medika - - - - - - - - - -

178 0143U002 dr. Widiyati Poesoko, M.Kes - - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
179 0143U003 dr. Desy Hartini - Nov-17 - - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - Mar-17

180 0143U004 dr. H. Sutanto, M.Kes - - - - - - - - - -

181 0143U026 dr. Bambang Sidik T - - - - - - - - - -

182 0143U027 dr. Herni Setiyowati - - - - - - - - - -

183 0143U028 dr. Yoso Mulyadi (JST) - - - - - - - - - -

184 0143U029 Klinik PMI Purbalingga - - - - - - - - - -

185 0143U030 dr. Retno Noor Wulandari (JST) - - - - - - - - - -

186 0143U031 dr. Muhammad Yaziruddin - - - - - - - - - -

187 0143U032 dr. Dwika Herdykiawan - - - - - - - - - -

188 0143U033 dr. Ujang Yanyan Mulyana - - - - - - - - - -

189 0143U034 dr. Linda Sundjaja - - - - - - - - - -

190 0143U035 dr. Rina Anggraini - - - - - - - - - -

191 0143U036 dr. Puspa Ayu Lestari - - - - - - - - - -

192 0143U037 dr. Sularso - - - - - - - - - -

193 0143U038 dr. Yanti - - - - - - - - - -

194 0143U039 dr. Fanni Yuniar - - - - - - - - - -

195 0143U040 dr. Yoki Hartanto - - - - - - - - - -

196 0143U041 dr. Kristinova Chandra Dewi - - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
197 0143U042 dr. Dyah Kurniasih - - - - - - - - - -

198 0143U043 dr. Siti Rochajah - - - - - - - - - -

199 1113U008 dr. Nonot Mulyono - - - - - - - - - -

200 0143G001 drg. Rahayu Puji Astuti Nov-17 - - - - - - - - -

201 0143G002 drg. Bambang Trenggono - - - - - - - - - -

202 0143G003 drg. Sulistyowati - - - - - - - - - -

203 0143G004 drg. Medi Septario - - - - - - - - - -

204 11110101 PUSK. LUMBIR - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - Des-17 Nov-17 -

205 11110201 PUSK. WANGON I - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 - - Nov-17 - -

206 11110202 PUSK. WANGON II - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 - - Des-17 - -

207 11111201 PUSK. PATIKRAJA - Agu-17 Okt-17 - Okt-17 - - Nov-17 - -

208 11111301 PUSK. PURWOJATI - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 Sep-17 - Des-17 - -

209 11111601 PUSK. PEKUNCEN - Sep-17 Sep-17 Sep-17 Sep-17 - - Nov-17 - -

210 11111701 PUSK. CILONGOK I - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 Nov-17 Nov-17 -

211 11111702 PUSK. CILONGOK II - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - Okt-17

212 11111801 PUSK. KARANGLEWAS - Okt-17 Okt-17 - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 - -

213 11111903 PUSK. PURWOKERTO SELATAN - Nov-17 - - - Sep-17 Sep-17 Nov-17 - -

214 11112301 PUSK. BATURRADEN I - Okt-17 - - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Nov-17 - Jul-17
 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
215 11112302 PUSK. BATURRADEN II - Nov-17 - - Nov-17 - - Des-17 - -

216 11111905 PUSK. PURWOKERTO UTARA II - Nov-17 - - - Okt-17 Nov-17 Nov-17 - Nov-17

217 0142B004 Klinik Hakasari Medika - Okt-17 - - Okt-17 - Nov-17 Nov-17 - -

218 0142B007 Klinik Aghisna Medika - - - Nov-17 - - - Okt-17 - -

219 1111U025 Klinik Tanjung Nov-17 Nov-17 - - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

220 1111U032 Klinik Sidabowa - - - - - - - Des-17 - -

221 0142U004 Klinik Mitra Sehat - - - - - Okt-17 - Nov-17 - -

222 0142U037 Klinik Khazanah Medica - Okt-17 - Okt-17 Okt-17 Okt-17 - Nov-17 - -

223 01420002 TON KES YONIF 405 - - - - - - - - - -

224 1111U015 dr Otty Widjanarko - Okt-16 - - - Mar-17 - Nov-17 - -

225 1111U030 dr. Viva Ratih Bening - - - - - - - Des-17 - -

226 0142U007 dr. Ali Said - - - - - - Apr-17 Des-17 - -

227 0142U009 dr. Aendah Susanto - - - - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

228 0142U011 dr. Sigit Sulistiyono - - - - - - - Nov-17 - -

229 0142U038 dr. Sinta Wulan Sari - Nov-17 - - - - - Nov-17 - -

230 0142U041 dr. Ahmad Hermanto - - - - - - - Des-17 - -

231 0142U059 dr. Esthi Wijayanti - - - - - - - - - -

232 0142U061 dr. Aris Sugiri - - - - Nov-17 - Nov-17 Nov-17 - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
233 0142U063 dr. Mahar Barlian - - - - - - - Nov-17 - -

234 0142U065 dr. Agung Pribadi - - - - Apr-17 - - - - -

235 0142U071 dr. Rendi Retissu - - - - - - - Nov-17 - -

236 0142U073 dr. Hendro Harjito - - - - - - - - - -

237 0142G003 drg. Wahyu Molariawan Nov-17 - - - - - - - - -

238 0142G007 drg. Uswatun Hadanah Nov-17 - - - - - - - - -

239 11110501 PUSK. KEBASEN - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

240 11110601 PUSK. KEMRANJEN I - Agu-17 Agu-17 Agu-17 Agu-17 - - Nov-17 - -

241 11110602 PUSK. KEMRANJEN II - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 - - Nov-17 - -

242 11110701 PUSK. SUMPIUH I - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - Des-17 - Nov-17

243 11110702 PUSK. SUMPIUH II - Nov-17 - - Nov-17 - - Nov-17 - -

244 11111901 PUSK. PURWOKERTO BARAT - Nov-17 - - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

245 11112001 PUSK. SOKARAJA I - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - Des-17 - -

246 11112002 PUSK. SOKARAJA II - Nov-17 - - Nov-17 - - Des-17 - -

247 11112101 PUSK. KEMBARAN I - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 - - Nov-17 - Nov-17

248 11112102 PUSK. KEMBARAN II - Nov-17 - - Nov-17 Des-17 Des-17 Des-17 - -

249 11112201 PUSK. SUMBANG I - Nov-17 - - Nov-17 - - Okt-17 - -

250 11112202 PUSK. SUMBANG II - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -
 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
251 11111904 PURWOKERTO UTARA I - Nov-17 - - - - - Nov-17 - -

252 0142B001 Klinik DR. Koent - Nov-17 - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

253 0142B003 Klinik Sehat Amanah - - - - Nov-17 Des-17 Des-17 - - -

254 1111U028 Klinik Vira Medica - Nov-17 - Nov-17 Nov-17 Des-17 Des-17 Des-17 - -

255 0142U045 Klinik Muhammadiyah PWT - Nov-17 - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

256 0142U047 Klinik UMP - - - - - - - Nov-17 - -

257 0142U048 Klinik Yos Sudarso - Nov-17 - - - - - Nov-17 - -

258 01420004 Poliklinik SPN Purwokerto - - - - - - - - - -

259 01420003 Balai Pengobatan Bhayangkara - - - - - - - - - -

260 01420003 Klinik Polres Banyumas - - - - - - - - - -

261 0142B009 Klinik Kurnia - - - Nov-17 - - - - - -

262 0142U001 dr. Sis Harijanto - - - - - - - Nov-17 - -

263 0142U003 dr. Dri Kusrini - - - - - - - Des-17 - -

264 0142U005 dr. Dwi Arini Ernawati - - - - - - - Des-17 - -

265 0142U058 dr. Roosdiana Chandrawati - Nov-17 - - - Des-17 Des-17 Nov-17 - -

266 0142U066 dr. Henry Christianto - - - - - - - Nov-17 - -

267 0142U067 dr. Rena Susilo - - - - - - - - - -

268 0142U068 dr. Akhmad Shodiq Purnahadi - - - - - - - - - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
269 0142U069 dr. Galuh Yulieta Nitihapsari - - - - - - - - - -

270 0142U072 dr. Daniel Edwin Tanoko - Okt-17 - - - - - - - -

271 0142U074 dr. Muljono - - - - - - - Des-17 - -

272 0142U065 dr. H Agung Pribadi - - - - - - - - - -

273 0142U042 dr. H. Tangguh Budi Prasetyo - - - - - - - - - -

274 0142G006 drg. Titien Erosiati (JST) Okt-17 - - - - - - - - -

275 11110301 PUSK. JATILAWANG - - Okt-17 Apr-17 Nov-17 Feb-17 Apr-17 Des-17 - -

276 11110401 PUSK. RAWALO - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 Des-17 Des-17 Des-17 - -

277 11110801 PUSK. TAMBAK I - Okt-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - Nov-17 - -

278 11110802 PUSK. TAMBAK II - Okt-17 Okt-17 Okt-17 Okt-17 Nov-17 - Des-17 - -

279 11111101 PUSK. BANYUMAS - Feb-17 - - Nov-17 Jul-17 Jul-17 Nov-17 Apr-17 -

280 11111501 PUSK. GUMELAR - Okt-17 Jul-17 Okt-17 Okt-17 - - Des-17 - -

281 11111902 PUSK. PURWOKERTO TIMUR I - Nov-17 - - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - Jul-17

282 11111906 PUSK. PURWOKERTO TIMUR II - Nov-17 - - - Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

283 11112401 PUSK. KEDUNGBANTENG - Nov-17 Nov-17 - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

284 11110901 PUSK. SOMAGEDE Agu-17 Jul-17 - - Nov-17 - - Nov-17 - -

285 11111001 PUSK. KALIBAGOR - Feb-17 - - Nov-17 - - Nov-17 - Mei-17

286 11111401 PUSK. AJIBARANG I - Feb-17 Nov-17 - Nov-17 - - Nov-17 - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
287 11111402 PUSK. AJIBARANG II - - Okt-17 - Okt-17 - - Nov-17 - -

288 0142U055 BKMIA Kartini - Nov-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - - - - Okt-17

289 0142B006 Klinik Sahabat Medica - - Nov-17 Nov-17 - Des-17 Des-17 Des-17 Agu-17 -

290 0142B002 Klinik PKU Muhammadiyah Tambak - Des-17 Nov-17 - Des-17 - - Nov-17 - -

291 0142U008 Klinik Bunda - Okt-17 - - Mar-17 Nov-17 Nov-17 Nov-17 - -

292 1111U026 Klinik IDI Nov-17 Des-17 - - - Des-17 Des-17 Des-17 Okt-17 -

293 0142U040 Klinik Rawat Jalan Amanda Nov-17 Nov-17 - - Nov-17 Des-17 Des-17 Nov-17 - -

294 0142B005 Klinik Kereta Api Purwokerto - - - - - - - - - -

295 0142U053 dr. Tri Okmawati Handini - - - - - - - - - -

296 0142U070 dr. H. Hermono Setiadji - - - - - - - - - -

297 0142U006 dr. Sri Retno Wulandari - - - - - - - Des-17 - -

298 0142U039 dr. Suripto - - - - - - - Nov-17 - -

299 1111U027 dr. Catur Yuni M - - - - - - - Nov-17 - -

300 1111U031 dr. Sri Banun Sapardina - - - - - - - Nov-17 - -

301 0142U036 dr. Agus Purwanto, MS - - - - - - - Nov-17 - -

302 0142U049 dr. Bambang Susanto (JST) - - - - - - - - - -

303 0142U062 dr. Fajar Windiyasari DW - Nov-17 - - Sep-17 - - Des-17 - -

304 0142U050 dr. Esti Haryati (JST) - - - - - - - Nov-17 - -

 JENIS PELAYANAN NON KAPITASI JENIS PELAYANAN PROMOTIF PREVENTIF
NO KODE FKTP NAMA FKTP MAT & AMBUL PERSALIN SENAM EDUKASI SKRINING
PG RITP LAB PRB IVA
NEO AN AN PROLANIS KLUB RISTI RIW. KES
305 0142U051 dr. Novita Sabdjan (JST) - Nov-17 - - - Nov-17 - Nov-17 - -

306 0142U002 dr. Ernowo GP, M.Kes - - - - - - - Nov-17 - -

307 0142G005 drg. Lidyawati Hananta (JST) Okt-17 - - - - - - - - -

308 0142G008 drg. Ully Nov-17 - - - - - - - - -

309 0142B013 Klinik Naja Shafana - - Okt-17 Nov-17 Nov-17 - - - - -

310 0142B011 Klinik Yos Sudarso Teluk - - - - - - - - - -

311 0142B010 klinik Kalimasada - - - - - - - - - -

Keterangan :
Kolom jenis pelayanan diisi dengan bulan pelayanan terakhir klaim yang telah diajukan ke BPJS Kesehatan