Anda di halaman 1dari 7

No.

Rekam Medik : 079013 Jenis Kelamin : Perempuan

IDENTITAS
Nama : Ny.K Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Sumber Informasi : Suami
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SMP
Usia : 43 Tahun Alamat : Ds. Buyel Sampang
Diagnosa Medis : Ca. Mamae

TRIAGE P1 P2 P3 P4

Keluhan Utama
 Pasien datang dengan keluhan ada luka dipayudara sampai ketiak
sebelah kanan dan rasanya sakit, pasien terlihat pucat dan mulut
terlihat kaku
Mekanisme Cidera
PRIMARY SURVEY

 Pernah operasi ca mamae di payudara sebelah kanan bulan desember


lalu
Orientasi
 Orientasi tempat, waktu, orang masih dalam keadaan baik, terlihat agak
gelisah

AIRWAYS
Jalan Nafas : Paten
Obstruksi : Tidak ada obstruksi jalan nafas
Suara Nafas : Bronkovesikuler
Keluhan Lain :-
BREATHING
Gerakan dada : Simetris
Irama nafas : Normal
Pola nafas : Teratur
Retraksi otot dada : Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada, RR=20 x/menit
Keluhan lain : Sesekali menarik nafas panjang

CIRCULATION
PRIMARY SURVEY

Nadi : Teraba
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 Detik
Perdarahan : Tidak ada
Keluhan lain : Ditempat luka payudara sebelah kanan dan ketiak
sebelah kanan terdapat puss

DISABILITY
Respon : Verbal
Kesadaran : CM
GCS : E=4, M=6, V=5
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Ada
Keluhan lain :-
EXPOSURE
Deformitas : Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Luka : Bagian payudara dan ketiak sebelah kanan
Keadaan luka : Kotor
Edema : Bagian payudara dan ketiak sebelah kanan
Keluhan Lain : Terdapat pus pada luka
PRIMARY SURVEY

Keterangan :

: Letak Luka
ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini
 Pasien datang dengan keluhan nyeri dibagian payudara sampai ketiak
sebelah kanan, mulut kaku dan terlihat pucat

Alergi
 Tidak ada alergi obat maupun makanan

Medikasi
SECONDARY SURVEY

 Terdapat luka dibagian payudara sampai ketiak terdapat pus

Riwayat penyakit sebelumnya


 Sebelumnya pernah dioperasi ca mamae pada bulan desember lalu

Makan minum terakhir


 Makan dan minum terakhir tadi malan jam 7

Peristiwa penyebab
 -

Tanda-tanda vital
 Tekanan Darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,6 oC
 Respirasi : 20 x/menit
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher
 Bentuk simetris, tidak ada lesi, rambut lembab dan berminyak dan
rontok, berbau khas, konjungtiva anemis, skelera ikterik, tidak ada nyeri
telan, tidak ada pembesaran tyroid, JVP tidak meningkat, dan tidak ada
pembesaran limfa,

Dada
 Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada nyeri tekan.
SECONDARY SURVEY

Perkusi : Bunyi terdengar pekak


Auskultas : Terdengar suara S1, tidak terdengar suara tambahan

 Paru-paru
Inspeksi : Kesimetrisan ekspansi dada, tidak ada pembengka-
kan, tidak ada lesi, tidak ada otot bantu pernapasan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, vokal premitus kanan dan kiri
teraba getaran yang sama, tidak teraba pembesaran
paru.
Perkusi : Bunyi area paru kanan dan kiri terdengar sonor
Auskultas : Suara paru vesikuler

Abdomen
 Tidak ada pembesaran perut, lien dan hepar tidak teraba, bising usus
terdengar dan normal, saat di perkusi bunyi tympani.

Pelvis
 Tidak ada luka, laserasi, ruam, tidak bengkak atau odema
PEMERIKSAAN FISIK
Extermitas
 Tidak ada edema di kaki, tidak ada varises, terpasang infuse ditangan
sebelah kiri, terdapat luka dan odema pada payudara sampai ketiak
sebelah kanan
SECONDARY SURVEY

Punggung
 Tidak ada lecet dan luka, tidak ada hematoma, tidak ada nyeri,
tidak ada odema, tidak ada deformitas tulang

Neurologis
 Keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, terdapat
reaksi pupil saat dirangsang cahaya, tidak ada gangguan
pergerakan kecuali pada tangan sebelah kanan agak sakit saat
digerakkan karna ada luka di ketiaknya, tidak ada kelemahan.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK TERAPI


 RONTGENT : Tidak ada  Infuse RL 20 tpm
 CT-SCAN : Tidak ada  Ketorolac 30 mg
 USG : Tidak ada  Ranitidine 1 amp
 EKG : Tidak ada  Ceftriaxone 1000 mg
 ENDOSKOPI : Tidak ada  Metronidazole 500 mg
 Lab : Proses  Kalnek 500 mg
 Lain-lain :-

Tanggal Pengkajian : 12 April 2018 Tanda tangan pengkaji : -


Jam : 10.00
Keterangan :- Nama Terang : -