Anda di halaman 1dari 11

PENGANTAR

Berdirinya NHS enam puluh tahun yang lalu menciptakan sebuah sistem pembiayaan terhadap
kesehatan universal, menggantikan yang tidak teratur campuran dari amal, pemerintah daerah, dan
penyediaan pasar swasta yang telah ada sebelum Perang Dunia Kedua. Selama hampir tiga puluh
tahun ada konsensus politik yang luas bahwa komando dan kontrol sistem pusat yang didanai dari
pajak langsung adalah cara terbaik untuk memberikan penyediaan layanan kesehatan di Inggris.
Namun, dalam tiga puluh tahun sejak pertengahan 1970-an, hubungan antara negara dan warganya
dalam kaitannya dengan penyediaan layanan kesehatan telah dikenakan musyawarah politik yang
sedang berlangsung. Sementara peran pasar swasta dalam penyediaan layanan kesehatan (dikenal
halus sebagai 'sektor independen) tetap salah satu yang relatif terbatas, sektor swasta dan prinsip-
prinsip ekonomi pasar selalu memainkan peran dalam penyediaan layanan kesehatan di Inggris .
Peran ini diperluas menyusul reformasi 'pasar internal dari pemerintah Konservatif pada tahun 1990,
dan sejak datang ke kekuasaan pada tahun 1997, Pemerintah New Labour terus memperluas skala
divisi pembeli-penyedia ini, mendorong sektor swasta dan keuangan pribadi untuk memperluas peran
mereka dalam NHS. Bab ini dimulai dengan historis contextualising pengembangan peran negara
dalam penyediaan layanan kesehatan di Inggris, dan melanjutkan untuk melacak transisi organisasi
yang telah terjadi sejak berdirinya NHS pada tahun 1948. Salah satu bagian dari bab ini diberikan ke
sebuah pemeriksaan struktur NHS seperti yang ada di Skotlandia, Wales dan Irlandia Utara. Dari awal
tahun 1948, telah ada perbedaan penting dalam struktur organisasi dari NHS telah ada antara negara-
negara tersebut. Perbedaan-perbedaan ini telah melebar secara signifikan mengikuti proses devolusi
kekuasaan dari Westminster ke Sidang Nasional di Wales dan Irlandia Utara, dan Parlemen Skotlandia
yang terjadi pada akhir tahun 1990-an.

SEJARAH LATAR BELAKANG ATAS PEMBANGUNAN NHS


keterlibatan negara dalam regulasi dan kontrol dari semua kegiatan, sumber daya dan institusi bangsa
telah meningkat secara dramatis selama abad terakhir di Inggris. Dalam akuntansi untuk
pengembangan peran intervensionis ini, terutama dalam menjamin penyediaan layanan kesehatan dan
kesejahteraan untuk semua warganya, literatur akan menunjuk ke kebutuhan sejarah bagi negara
untuk mengatasi atau membatasi konsekuensi ( 'eksternalitas') yang mendorong/menggerakan untuk
akumulasi dan persaingan yang mencirikan pasar kapitalis dalam masyarakat modern. Sistem
ekonomi dipandang memerlukan intervensi dari apa yang telah disebut sebagai 'aktor kolektif' dalam
rangka untuk menyediakan infrastruktur yang luas (transportasi, energi, ketersediaan tenaga kerja
yang terampil dan sehat, dll) perlu untuk memfasilitasi produksi dan distribusi komoditas. Selain itu,
dalam rangka sistem ekonomi kapitalis untuk mempertahankan legitimasinya di antara penduduk dan
menjamin stabilitas sosial, juga perlu kolektif 'jaring pengaman' (sistem jaminan sosial atau
'perlindungan sosial') bagi mereka yang tidak mampu untuk hidup secara mandiri, seperti sakit jangka
panjang, mereka yang cacat fisik atau ketidakmampuan belajar, dan mereka yang menyerah bekerja
untuk menjaga tanggungan. persyaratan fungsional dari sistem ekonomi berargumen akhirnya
mengarah ke pengembangan 'kesejahteraan Negara’. Bentuk ini muncul di hampir semua negara-
negara industri modern (dengan pengecualian dari Amerika Serikat) selama paruh kedua dari dua
puluh abad.
Sementara mengakui sentralitas penjelasan politik-ekonomi ini munculnya ‘peran negara
kesejahteraan’, ada juga faktor-faktor kontekstual nasional yang menjelaskan bentuk tertentu bahwa
kesehatan negara dan penyediaan kesejahteraan diambil di berbagai negara. Keterlibatan langsung
negara pasca-perang di Inggris pada perawatan kesehatan dan sosial penyediaan muncul karena
campuran fragmentaris 'sukarela' (atau amal) rumah sakit, pemerintah daerah, dan penyediaan pasar
swasta gagal secara komprehensif memenuhi kebutuhan kesehatan seluruh anggota populasi. Hal ini
umumnya diterima bahwa ketidakcukupan penyediaan kesehatan begitu jelas bahwa konsensus politik
yang luas untuk perubahan radikal telah membangun bahkan sebelum pecahnya Perang Dunia Kedua.
Namun demikian, persyaratan Perang memberi proses dorongan maju yang dramatis.
Sebelum perang, layanan mencerminkan perkembangan bentuk-bentuk yang sangat berbeda dari
penyediaan layanan kesehatan yang telah muncul secara historis dalam rangka memenuhi kebutuhan
secara terpisah kelompok sosial. Sektor rumah sakit swasta (yang 'Rumah sakit sukarela' karena
mereka dikenal) telah didirikan selama lebih dari satu abad, dan termasuk banyak rumah sakit London
yang lebih terkenal seperti Guy, St Thomas, Middlesex, dan St George. Meskipun rumah sakit ini
adalah lembaga resmi amal, penerimaan secara selektif dan buruk sering ditolak aksesnya. Pada tahun
1930-an rumah sakit ini mengalami masalah keuangan yang parah. Rumah sakit besar London hanya
mendapatkan sepertiga dari pendapatan mereka dari sumbangan sukarela, dan meskipun peningkatan
jumlah yang dikenal sebagai ‘hari bendera’ ketika staf medis keluar untuk secara terbuka meminta
uang dari masyarakat. organisasi amal lain yang disediakan berbagai layanan kesehatan masyarakat,
terutama mereka yang berfokus pada kesejahteraan anak-anak dan ibu-ibu.
Penyediaan pelayanan kesehatan sebelum perang bagi mereka yang tidak mampu membayar biaya
pengobatan swasta diselenggarakan melalui pemerintah daerah. Badan-badan publik telah mewarisi
pelayanan rumah sakit yang tumbuh dari sistem abad kesembilan belas untuk orang miskin dan
melarat. Dalam hal ini system 'Hukum miskin’, kondisi dimana yang keras yang dikenakan pada
semua orang mencari bantuan (starkly digambarkan dalam banyak buku-buku Charles Dickens). Ini
diikuti dari prinsip 'kelayakan kurang' didirikan oleh Chadwick pada tahun 1834 yang mengharuskan
bahwa bantuan yang diterima harus bekerja untuk (dalam 'workhouses'>> rumah social untuk
gelandangan) dan berada pada tingkat di bawah standar hidup mereka dalam pekerjaan. Namun,
sistem ini pada abad kesembilan belas tidak mengarah ke landasan infirmaries Hukum Miskin, rumah
sakit dasar untuk 'miskin yang sakit', yang didanai publik pertama dari penyediaan layanan kesehatan.
Perang Dunia Pertama memperlihatkan kondisi fisik yang buruk dari kelas pekerja di Inggris: hanya
satu dari tiga wajib militer untuk angkatan bersenjata dianggap cukup fit untuk melayani. Wahyu ini
menyebabkan pembentukan Departemen pertama Kesehatan pada tahun 1919 yang dibebankan
dengan mengintegrasikan berbagai instansi yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dan mengurangi kekurangan mereka, terutama pada anak dan perawatan bersalin. Namun,
di bawah naungan Kementerian baru ini, layanan rumah sakit umum tersebut di atas dikembangkan
hanya dalam cara sedikit demi sedikit pada periode antar-perang. Meskipun otoritas lokal
diberdayakan pada tahun 1929 untuk mengambil alih infirmaries Hukum Miskin, beberapa otoritas di
luar London memanfaatkan kesempatan ini untuk membuat rumah sakit kota. Antara 1921 dan 1938,
penyediaan publik tempat tidur rumah sakit hanya meningkat 4000 untuk 176.000, dengan rumah
sakit sukarela yang menyediakan lebih 87.000 (Fraser, 1973: 186).
Di samping perkembangan tersebut dalam ketentuan, sistem Asuransi Kesehatan Nasional
berdasarkan kontribusi individu telah dibuat pada tahun 1911, dikelola oleh komite asuransi lokal
( 'Panel'). Skema ini menyediakan akses ke layanan GP (General Practitioner / dokter umum) gratis,
tunjangan sakit dan obat-obatan. Namun, skema ini hanya diberikan bagi mereka dalam pekerjaan,
tanggungan dikeluarkan dari manfaatnya. Dengan pengangguran massal tahun 1930-an, banyak
pekerja kehilangan hak mereka untuk manfaat kesehatan tersebut.

PELAYANAN KESEHATAN NASIONAL 1948-1989


Pengorbanan yang dibuat oleh penduduk secara keseluruhan selama Perang Dunia Kedua, terutama
selama pemboman berat di kota-kota besar di Inggris, secara dramatis bergerak maju pertanyaan
politik pemerintah memberikan komitmen untuk memainkan peran yang jauh lebih langsung dalam
penyediaan pelayanan kesehatan . Pada awal permusuhan, pemerintah nasional telah mendirikan
pelayanan Rumah Sakit Darurat (EHS) untuk mengkoordinasikan pekerjaan semua rumah sakit,
pemerintah swasta dan lokal, untuk mengantisipasi causalities sipil massal. Kemudian, pada tahun
1941, Departemen Kesehatan mengumumkan bahwa ekonom William Beveridge telah ditugaskan
untuk menghasilkan sebuah laporan meneliti cara-cara di mana keamanan dan kesehatan
sistem sosial yang komprehensif dapat dibuat setelah perang. Hasil laporan Beveridge diterbitkan
pada tahun 1942 dan mengusulkan pembentukan sebuah negara kesejahteraan nasional yang
akan memberikan standar hidup minimum ‘tidak ada yang harus dibiarkan jatuh', dan di
samping layanan Kesehatan Nasional yang menyediakan perawatan medis untuk 'semua warga
negara '. Perdebatan berikutnya yang mengikuti penerbitan Laporan antara kelompok-kelompok
kepentingan yang didirikan dalam kesehatan (konsultan rumah sakit dan dokter, perusahaan
asuransi swasta, rumah sakit sukarela, serta pemerintah daerah) kemudian menjadi terfokus pada
bagaimana kepentingan-kepentingan ini bisa atau akan dilindungi dalam layanan kesehatan negara
baru yang komprehensif.
Menyusul kemenangan telak Partai Buruh di 1945 pemilihan umum pada akhir perang, lahan untuk
menciptakan bentuk baru dari negara kesejahteraan yang diusulkan oleh Beveridge. National Health
Service (NHS) mulai beroperasi pada bulan Juli tahun 1948, dengan tujuan menyediakan
layanan universal komprehensif nasional, gratis di dalam pemberiannya. Mekanisme pendanaan
utama untuk layanan ini yang baru adalah melalui perpajakan umum. Namun sistem kontribusi
asuransi nasional yang didirikan pada saat itu hanya pernah mewakili sebagian kecil dari total biaya
operasi semua lembaga kesejahteraan termasuk NHS (lihat Bab 5 untuk pemeriksaan rinci dana).
Otoritas lokal dan layanan rumah sakit sukarela swasta yang ada sebelum perang secara efektif
dinasionalisasi dan ditempatkan di bawah kendali pemerintah pusat.
Salah satu hambatan utama dari aksi pelayanan kesehatan nasional pada 1946 adalah oposisi dari
bagian penting dari profesi medis. Dalam rangka memfasilitasi penyelesaian, konsesi penting dibuat
oleh pemerintah Partai Buruh, dokter mampu mempertahankan posisi istimewa mereka sebagai
kontraktor independen (dan tidak menjadi pegawai negeri), sementara konsultan rumah sakit dapat
terus mempertahankan praktik pribadi mereka yang menguntungkan sementara bekerja dalam NHS
yang baru. Kesempatan yang diberikan oleh pembentukan sistem kesehatan baru ini untuk menantang
prinsip otonomi klinis (atau 'kebebasan klinis' sebagai British Medical Association pada saat itu suka
menyebutnya) tidak pernah diambil oleh Kementerian Kesehatan yang baru. Memang, jauh dari
menantang posisi otoritas profesi medis yang telah didirikan untuk diri mereka sendiri dalam sistem
kesehatan sebelum perang, kekuatan baru yang diserahkan kepada mereka, terutama dalam kaitannya
dengan alokasi sumber daya. Ini adalah posisi kekuasaan dalam NHS bahwa profesi medis ditahan
selama lebih dari setengah abad (lihat Bab 7).

NHS yang baru memiliki struktur organisasi 'tripartit' (lihat Gambar 4.1). Ini termasuk, 'Dewan
Eksekutif' yang mengambil alih dari sebelum-perang panel asuransi swasta dan diberi tanggung
jawab untuk mengelola kontrak 'praktisi keluarga' (nama generik untuk dokter, dokter gigi, klinik
mata dan apoteker). Pihak berwenang setempat diberi tanggung jawab untuk memberikan berbagai
layanan kesehatan lingkungan dan pribadi (bersalin dan kesejahteraan anak, klinik, vaksinasi,
pengunjung kesehatan, pendidikan kesehatan, dan layanan ambulans), Sementara 'Rumah Sakit
Regional Dewan' (RHBs) diberikan rumah sakit dinasionalisasi sektor. Struktur tripartit ini
mencerminkan perpecahan dalam penyediaan layanan kesehatan yang sebagian besar tetap
sampai hari ini. Artinya, antara primer (pencegahan, melibatkan dokter dan perawat
komunitas), sekunder (obat akut, yang terletak di sektor Rumah Sakit), dan tersier (perawatan
sakit kronis); dengan sektor perawatan sekunder menerima sebagian besar dari sumber daya.
Salah satu kritik utama diratakan (di belakang) di struktur organisasi ini adalah bahwa kontrol atas
pengeluaran dan sumber daya secara efektif diserahkan kepada profesi medis. Hal ini pada akhirnya
memiliki konsekuensi penting bagi pemerataan sumber daya di seluruh NHS, dan menghambat
pengembangan hemat biaya layanan yang lebih. Meskipun Menkes baru, Aneurin Bevan, telah
memainkan peran penting dalam mempertahankan prinsip-prinsip sistem kesehatan yang
komprehensif selama periode yang jauh sebelum pembentukan akhir dari NHS, sebagian besar
melalui kekuatan kepribadian yang dominan dan keyakinan politik, ia gagal untuk memastikan bahwa
struktur administrasi yang efektif dan kuat dimasukkan ke dalam tempat untuk memastikan bahwa
prinsip-prinsip ini dilakukan (Lowe, 1993: 179).

Gambar 4.1 1948 struktur organisasi dari NHS

Meskipun rumah sakit akut atau sektor perawatan sekunder menerima proporsi terbesar dari sumber
daya di NHS baru, argumentasinya pada saat itu obat abad kedua puluh sedang dipraktekkan di abad
kesembilan belas. Hal ini terutama warisan dari kekurangan dana, sakit-dilengkapi, dan tidak merata
penyediaan pelayanan kesehatan sebelum perang. Tidak sampai tahun 1960-an bahwa negara berada
dalam posisi keuangan untuk dapat menyediakan sumber daya tambahan yang dibutuhkan dalam
rangka memperluas dan memperbarui rumah sakit ini. Itu juga tidak sampai tahun 1960-an bahwa
setiap bentuk perencanaan strategis untuk layanan GP perawatan primer dilakukan. sebelum perang
Distribusi dokter selalu dilakukan setengah jalan (Setengah-setengah), namun dua puluh tahun setelah
berdirinya NHS, 33 juta orang masih dianggap tinggal di daerah 'undoctored', terutama di daerah kota
(Ham, 1992: 20) . Meskipun dokter tidak bisa dipaksa untuk praktik di wilayah tertentu dari negara,
bujukan keuangan diperkenalkan untuk mencoba dan mengatasi ketidakseimbangan dalam
penyediaan perawatan primer bersama-sama dengan prioritas yang melekat pada bangunan
'puskesmas' baru.

Struktur NHS adalah administratif (bukan politik) kembali diselenggarakan pada tahun 1974;
Proses ini memiliki tiga tujuan utama. Pertama, untuk mengintegrasikan layanan kesehatan
setempat di bawah satu otoritas Area Kesehatan (AHA) yang sebelumnya dikelola oleh RHBs,
pemerintah daerah, dan Rumah Sakit Dewan Gubernur. Kedua, untuk mencapai koordinasi
yang lebih baik antara otoritas Kesehatan dan pemerintah daerah. Ketiga, untuk mencapai
struktur manajemen yang lebih efisien dengan memperkenalkan kerja sama tim multi-disiplin,
manajemen konsensus, dan melibatkan dokter dalam pelayanan manajemen sehari-hari.
Bahkan sebagai perubahan ini datang on-stream, kritik terhadap struktur organisasi mulai dibangun.
Secara khusus ada peningkatan keterlambatan dalam pengambilan keputusan mencerminkan
hubungan buruk yang ada antara banyak tingkatan administrasi yang ada di organisasi
direstrukturisasi. Kesempatan untuk lebih cepat mengintegrasikan berbagai sektor kesehatan
tidak disita, dan Komite Eksekutif untuk dokter, dokter gigi dan klinik mata dikeluarkan AHA
yg baru, dan tetap memisahkan bawah Komite baru Keluarga Praktisi (FPCs) yang
menggantikan Executive komite. Meskipun tanggung jawab untuk penyediaan layanan
kesehatan masyarakat (keperawatan kabupaten dan pelayanan kebidanan di dalam
masyarakat) dipindahkan ke NHS dari pemerintah setempat, yang terakhir mempertahankan
kontrol atas kesehatan lingkungan dan pelayanan sosial. Akibatnya, divisi tripartit pelayanan
kesehatan terus mengikuti ini re-organisasi, struktur yang efektif kecil dalam integrasi layanan
kesehatan dan sosial antara NHS, pemerintah daerah dan FPCs.
Pada tahun 1976 pemerintah Partai Buruh dihadapkan dengan penurunan dukungan publik
menyusul kegagalannya untuk mengatasi kekurangan dana dari NHS. kurangnya dirasakan dari
komitmen untuk staf NHS telah menyebabkan masalah hubungan industrial yang serius, tidak hanya
seputar masalah gaji yang rendah, tetapi juga pengenalan 'pembayaran tempat tidur' pribadi ke rumah
sakit. Pemerintah dalam menanggapi pendirian Komisi Royal NHS untuk melihat ke dalam
pengelolaan sumber daya keuangan dan tenaga kerja. Rekomendasi dari Komisi Merrison
(1979) akhirnya diterbitkan tak lama setelah pemilihan pemerintah Konservatif baru yang
dipimpin oleh Margaret Thatcher pada tahun 1979. Sementara laporan akhir menyetujui prinsip-
prinsip pendirian NHS, itu mengutuk apa yang dilihatnya sebagai birokrasi organisasi yang berlebihan
dan berpendapat bahwa kinerja organisasi dapat ditingkatkan melalui efisiensi yang lebih besar.
Laporan juga untuk pertama kalinya mengidentifikasi adanya pelebaran kesenjangan sosial dan
geografis di bidang kesehatan, tetapi mengakui bahwa ini adalah masalah sosial yang tidak bisa
ditangani oleh NHS didalam isolasi. Sedangkan rekomendasi mengenai ketidaksetaraan dalam
kesehatan pada dasarnya diabaikan, pemerintah Konservatif baru menghasilkan respon sendiri
untuk rekomendasi yang bersangkutan dengan struktur organisasi dari NHS. Pasien Pertama
(DHSS, 1979b) direkomendasikan penghapusan tingkat administrasi tengah otoritas di Area
Kesehatan (yang hanya berada di tempat selama delapan tahun). tingkat ini kemudian dihapuskan
pada tahun 1982, meninggalkan Regional dan Otoritas Kesehatan Kabupaten dengan tanggung
jawab untuk perencanaan dan pelaksanaan kebijakan. (DI SLIDE 9)

Meskipun pemerintah Konservatif tetap ingin melaksanakan re-organisasi jauh lebih radikal dari
NHS, ini tidak terjadi sampai satu dekade kemudian. Awalnya fokus pemerintah dalam kaitannya
dengan NHS adalah untuk membangun keprihatinan Komisi Kerajaan tentang kebutuhan untuk
mengatasi kinerja organisasi dan kontrol atas belanja publik. Menyusul rekomendasi dari tim
penyelidikan yang dibentuk oleh DHSS (Department of Health Secretary of State) dan dipimpin
oleh Sir Roy Griffiths, direktur jaringan supermarket Sainsbury, serangkaian reformasi struktur
manajerial dan pengambilan keputusan dalam organisasi diusulkan. Laporan penyelidikan Griffiths ini
(DHSS, 1983) telah sangat dikritik terhadap bentuk konsensus manajemen yang didominasi dalam
organisasi selama dekade sebelumnya, dengan alasan bahwa ini mengakibatkan keluar dari garis
tanggung jawab dan sebuah kegagalan dalam mengambil keputusan yang sulit tentang pengeluaran
sumber daya. 'manajemen konsensus' Ini disukai oleh dokter karena dari tingkat kontrol yang tinggi
terhadap pengambilan keputusan yang mereka memiliki kemampuan dalam hal itu, dan oleh perawat
karena memiliki peningkatan status struktur manajemen (Webster, 2002: 173). Permintaan ini juga
mengidentifikasi masalah dalam hubungan yang ada antara DHSS (Kementerian pemerintah yang
bertanggung jawab untuk perencanaan kesehatan strategis) dan NHS (organisasi dibebankan
dengan memberikan pelayanan kesehatan bagi penduduk). Laporan ini berpendapat bahwa ada terlalu
banyak pengarahan top-down dari manajemen sehari-hari di pelayanan kesehatan oleh Whitehall.
Rekomendasi utama dari laporan Griffiths khawatir dengan mengganti manajemen konsensus dengan
sistem manajemen umum yang diterapkan pada semua tingkat di NHS. Namun, seperti catatan
Webster, meskipun ada banyak pembicaraan tentang merekrut para manajer umum baru dari industri
swasta, sebagian besar janji manajemen kemudian pergi ke administrator senior yang bekerja dengan
otoritas kesehatan dan rumah sakit (2002: 173).

MEREFORMASI STRUKTUR NHS: 1990 AND BEYOND


Meskipun perubahan yang telah menghasut dalam manajemen lokal pengambilan keputusan struktur
telah menandai langkah penting dalam mencapai efisiensi yang lebih besar dalam pelayanan
kesehatan, mereka tidak bisa mengimbangi tahun sumber daya kekurangan dana dalam NHS (yang
memiliki tingkat signifikan yang lebih rendah dari pengeluaran untuk kesehatan daripada negara-
negara Eropa lain yang setara). Dalam menghadapi peningkatan ketidakpuasan publik dengan
kegagalan NHS untuk memenuhi tuntutan pertumbuhan pada layanan kesehatan yang berasal
tidak hanya dari perubahan demografi dalam masyarakat, tetapi juga meningkatnya
ekspektasi tentang jenis pelayanan yang publik harus terima, yang pemerintah konservatif
menghasut proses utama reformasi struktural. (DIBACA DI SLIDE 10)
Sepanjang tahun 1980-an, Perdana Menteri, Margaret Thatcher, tidak diadakan kembali dari reformasi
di sebagian besar sektor negara kesejahteraan, tapi ia enggan untuk memperkenalkan reformasi yang
dipimpin pasar radikal dari NHS mengingat tingginya tingkat dukungan rakyat itu menikmati. Setelah
hampir satu dekade berkuasa, dia tidak bisa lagi menghindari tekanan politik untuk mengatasi
ketidakenakan yang dirasakan dalam pelayanan kesehatan. Pada bulan Januari 1988, Perdana Menteri
mengumumkan, melalui sebuah wawancara di program BBC Panorama, bahwa dia mengatur ulang
penyelidikan tingkat tinggi. Ulasan ini didasarkan pada asumsi bahwa NHS terus menjadi
organisasi birokrasi yang tidak fleksibel dalam menanggapi perubahan, mencerminkan
kekuatan pengambilan keputusan klinis berkurang dan tak tertandingi dan otonomi dari
konsultan rumah sakit dan dokter. Meskipun pengenalan 'manajemen umum' di pertengahan 1980-
an, organisasi ini dianggap telah gagal untuk memberikan insentif yang diperlukan bagi staf untuk
mencapai 'efisiensi' yang lebih besar; tidak ada sanksi yang pernah diterapkan untuk rumah sakit
dengan biaya di atas rata-rata. Secara Nasional kondisi kerja dinegosiasikan dan membayar untuk
semua nilai dari staf juga terlihat sebagai faktor dalam membatasi fleksibilitas manajer lokal untuk
mengatasi tekanan lokal dan tuntutan. Etos dalam pelayanan kesehatan dianggap oleh review
pemerintah Konservatif untuk menjadi 'provider yang didominasi' dengan sedikit perhatian untuk
kebutuhan pasien. Kajian tersebut menyimpulkan bahwa ada akuntabilitas publik tidak cukup untuk
biaya dan kualitas pelayanan kesehatan. Hasil dari kajian ini adalah Bekerja untuk Pasien White Paper
(Doh, 1989a) diterbitkan pada bulan Januari 1989.
Bekerja untuk Pasien, dijelaskan oleh Perdana Menteri Margaret Thatcher sebagai 'reformasi
paling jauh dari NHS di dalam empat puluh tahun sejarahnya' (dikutip dalam Webster, 2002:
190), mengusulkan serangkaian perubahan radikal terhadap struktur NHS yang kemudian
dikenal sebagai reformasi 'pasar internal'. (BACA DI SLIDE 10) Perubahan struktural
berusaha untuk membawa mengenai pemisahan pembelian kesehatan dari penyediaan. Rumah sakit
didorong untuk memilih keluar dari kendali DHA dan menjadi pemerintahan sendiri yang terpercaya,
dan dengan demikian diizinkan untuk bersaing sebagai penyedia dan memenangkan kontrak dari
pembeli, Otoritas Kesehatan setempat dan praktik GP baru 'fundholding'. Yang terakhir adalah praktik
GP mereka yang mengambil 'kesempatan' sekarang tersedia untuk mereka dari yang dialokasikan
sepotong atas anggaran DHA lokal untuk membeli berbagai layanan kesehatan bagi pasien mereka
sendiri. Reformasi juga memperkenalkan wajib sistem jaminan kualitas, dan direstrukturisasi
eksekutif NHS dan otoritas kesehatan daerah (lihat Gambar 4.2).

Kritik terhadap pekerjaan untuk pasien 'internal pasar' proposal dibuat pada saat itu adalah bahwa
proses reformasi telah berjalan terlalu cepat, dengan sedikit perhatian dibayar untuk pengembangan
rinci dari pengaturan kontrak baru antara DHAs, praktik GP dan Pihak Kesehatan yang berwenang.
Reaksi terhadap reformasi dari profesi kesehatan itu gencar, Klein menggambarkannya sebagai
'ledakan terbesar kemarahan politik dan kemarahan profesional dalam sejarah NHS' (Klein, 1995:
131, dikutip dalam Webster, 2002: 194). British Medical Association (BMA) meluncurkan kampanye
oposisi terhadap proposal White Paper, dan didukung dalam hal ini oleh serikat pekerja pelayanan
kesehatan lainnya serta Partai Buruh oposisi. Namun, Sekretaris Negara untuk Kesehatan, Ken
Clarke, menolak untuk membuat konsesi dan BMA akhirnya dibatalkan kampanye mereka pada
pertengahan 1992. Sebagai reformasi yang digulirkan di seluruh organisasi, menjadi jelas untuk BMA
itu, sementara reformasi pasar internal tentu menantang prinsip-prinsip penting dari pemerataan akses
terhadap pelayanan kesehatan, pada akhirnya mendasar mereka tidak merugikan kepentingan
profesional anggotanya. Namun demikian, di tingkat akar rumput dari praktek umum, banyak
kelompok dokter terus menolak bujukan yang ditawarkan oleh NHS Eksekutif untuk menjadi praktik
fundholding. Pada saat Pemilukada tahun 1997, yang membawa mengakhiri delapan belas tahun
pemerintahan pemerintah Konservatif, hampir setengah dari semua praktik umum tetap non-
fundholding.

Gambar 4.2 1989 struktur organisasi NHS

Pengenalan mekanisme 'pasar internal' ke dalam struktur NHS mengikuti NHS dan aksi Masyarakat
Peduli (1990), dan perkembangan selanjutnya dari apa yang disebut sebagai 'pelayanan kesehatan
two-tier' (praktik fundholding menemukan lebih mudah untuk merujuk pasien mereka ke pelayanan
rumah sakit spesialis) muncul pada saat itu untuk menantang prinsip-prinsip universal dari NHS.
Namun, gagasan tentang 'pasar internal' pada dasarnya membangun hybrid dipaksakan dari atas pada
sistem kesehatan yang terus tetap bebas pada titik penggunaan. Hal ini mengakibatkan struktur
organisasi di mana, seperti Webster menggambarkannya:
'Internal' jelas tidak konsisten dengan aspirasi untuk memaksimalkan keterlibatan lembaga di luar dan
sektor swasta. 'Pasar' analogi jelas tidak tepat, karena konsumen tidak dapat berolahraga pilihan
layanan; otoritas kesehatan atau fundholders bertindak sebagai pengganti mereka. Itu tidak begitu
banyak masalah yang mendikte pasien mana uang itu pergi, tapi berikut pasien apapun saluran
profesional didikte (Webster, 2002: 202)
Seiring waktu pertanyaan mulai timbul sebagai komitmen politik pemerintah Konservatif dalam
mengejar tujuan ideologis mereka mendorong penetrasi pasar swasta dari sistem kesehatan negara.
Tentu prinsip-prinsip pasar ini hampir tidak menembus birokrasi NHS dan kegiatan sehari-hari para
profesional kesehatan. Rudolf Klein berpendapat:
Gagasan mengemudi perubahan ini adalah bahwa persaingan antara penyedia untuk mengamankan
kontrak baik dari Otoritas Kesehatan atau dari dokter umum yang memilih untuk menjadi dana
pemegang akan meningkatkan efisiensi dan responsif. Untuk berbagai alasan, di antaranya
keengganan pemerintah untuk memberikan kendali bebas untuk kekuatan pasar, reformasi tidak
pernah difungsikan sebagaimana dimaksud (Klein, 2004: 937)

Pada yang ke kembali berkuasa pada tahun 1997 setelah delapan belas tahun di oposisi, kerja baru
mulai menetapkan program 'modernisasi' untuk NHS. yang dinyatakan Tujuan pertama White Paper
pada reformasi pelayanan kesehatan, NHS yang baru : Modern, diandalkan (Doh, 1997a)
diperkenalkan oleh pemerintah baru, adalah untuk mendapatkan kontrol yang lebih efektif dan
regulasi atas penggunaan sumber daya kesehatan sehingga tujuan politik dari layanan kesehatan
'efisien dan adil' bisa dicapai. Struktur organisasi 'modern' NHS diatur dalam Gambar 4.3. Program
modernisasi juga memperkenalkan instrumen regulasi nasional yang baru untuk pengaturan dan
pemantauan standar klinis dan kinerja. Ini termasuk Komisi untuk perbaikan Kesehatan (CHI),
National Institute of Clinical Excellence (NICE), serta strategi kesehatan masyarakat (Negara kami
Sehat: Departemen Kesehatan, 1998a) yang berusaha untuk pertama kalinya untuk langsung
menangani kesenjangan sosial dalam kesehatan .
Mungkin reformasi struktural paling penting dimulai pada tahun 1998 adalah dalam perawatan
kesehatan primer, di mana skema GP fundholding pemerintah sebelumnya dengan cepat digantikan
dengan kelompok-kelompok perawatan primer baru (PCGS). PCGS Ini setempat untuk
memberikan perawatan primer dan pelayanan kesehatan masyarakat untuk populasi yang lebih kecil
(rata-rata 100.000, meskipun ini bervariasi seperti mereka seharusnya untuk menggabungkan apa
yang disebut yaitu 'komunitas alami', sudah ada borough lokal) daripada sudah ada otoritas kesehatan
setempat, tapi awalnya adalah untuk beroperasi di bawah naungan mereka. Tujuannya adalah bahwa
PCGS secara bertahap akan mengambil rentang yang lebih besar dari perencanaan strategis dan
tanggung jawab commissioning lokal, dan akhirnya menjadi perawatan primer terpercaya (PCT),
melakukan lebih jauh dengan kebutuhan untuk otoritas kesehatan setempat. Proses ini dipercepat oleh
Departemen Kesehatan, dan pada 2004 ada sekitar 300 PCT . Meskipun PCT menggantikan sistem
GP fundholding, ini tidak mewakili kembali ke kesatuan sistem pengiriman kesehatan primer.
Sebaliknya, para PCT baru mewakili dukungan struktural dan perluasan GP commissioning perawatan
sekunder, mempertahankan pembeli-penyedia split. Perlu dicatat di sini bahwa dengan kekuatan yang
baru dilimpahkan, parlemen Skotlandia memutuskan untuk kembali ke sistem penyedia kesatuan
dalam perawatan primer (lihat bagian berikutnya untuk rincian lebih lanjut dari pengaturan layanan
kesehatan di Skotlandia dan Irlandia Utara).
Gambar 4.3 1998 struktur
organisasi NHS

promosi pemerintah kerja baru dari apa yang mereka sebut 'supplyled' reformasi untuk struktur NHS
di Inggris dan Wales dan mulai terbentuk di jangka kedua dari kantor (2001-2005), pada dasarnya
merupakan perluasan dari pasar internal di kesehatan. Pemerintah mempromosikan manfaat pasar
'insentif' tapi tidak pasar 'persaingan' (istilah yang dihindari diberikan asosiasi dengan fragmentasi
layanan yang terjadi dalam pasar internal pemerintah Konservatif) antara berbagai penyedia layanan
kesehatan. Dalam jangka ketiga pemerintahan (2005-), pemerintah kerja baru telah memperdalam
reformasi sisi penawaran tersebut dari struktur NHS. Perubahan ini telah melihat ekspansi 'yayasan
rumah sakit terpercaya’ (pada awal tahun 2008 ada 88 kepercayaan yang ada). Ini adalah rumah sakit
akut dan kesehatan mental terpercaya yang telah melewati serangkaian tes kinerja (kompetensi
keuangan dan organisasi) yang memungkinkan mereka untuk secara resmi mengoperasikan penyedia
independen perawatan sekunder, serta peran yang lebih luas bagi penyedia sektor independen di
sekunder, primer dan perawatan jangka panjang.
Gambar 4.4 Struktur organisasi NHS pada tahun 2008

Pada tahun 2004, pejabat kesehatan setempat dan kantor Regional dihapuskan, diganti dengan PCT
yang kini bertindak sebagai otoritas kesehatan setempat baru jadi beroperasi dari pangkalan perawatan
primer. Namun, pada akhir tahun 2006, jumlah PCT dipotong setengah (ke 152), dibenarkan dengan
alasan bahwa ini akan memfasilitasi hubungan yang lebih dekat antara kesehatan, kepedulian sosial
dan layanan darurat. Pada tahun 2002, 28 Otoritas Kesehatan Strategis (Shas) telah dibuat untuk
bertindak sebagai penghubung utama antara Departemen Kesehatan dan NHS, memantau proses
commissioning lokal, serta kualitas dan kinerja layanan lokal. Namun, pada tahun 2006, ini dikurangi
menjadi sepuluh Shas yang lebih besar, yang, konon, akan meningkatkan efisiensi. Perubahan-
perubahan dalam struktur organisasi ditetapkan dalam Gambar 4.4.

NHS DI SKOTLANDIA, WALES dan IRLANDIA UTARA


Dari awal tahun 1948, perbedaan dalam struktur organisasi dari NHS telah ada dalam
Skotlandia, meskipun sampai devolusi pada tahun 1997 perbedaan ini bukan yang mendasar. Sampai
tahun 1974, Skotlandia memiliki pengaturan tripartit yang sama yang melibatkan ' Dewan
Executive ', Pemerintah Daerah dan Dewan Regional Rumah Sakit seperti yang ada di Inggris.
Perbedaan kecil adalah bahwa layanan ambulans berada di bawah kendali papan rumah sakit daripada
pemerintah daerah, dan rumah sakit pendidikan Skotlandia tidak memiliki status berpemerintahan
sendiri yang sama bahwa mereka menikmati di Inggris. Setelah 1974 re-organisasi dari NHS,
dewan/lembaga rumah sakit baru diciptakan yang mengambil alih tanggung jawab untuk
rumah sakit, kesehatan masyarakat dan pelayanan dokter keluarga; di Inggris baru dibuat
area/lokasi Otoritas Kesehatan yang mengambil alih tanggung jawab tersebut. Pasar internal
‘Bekerja untuk Pasien’ reformasi diperkenalkan oleh pemerintah konservatif pada tahun 1990, yang
menciptakan praktek fundholding GP dan menghasut perpecahan pembeli-penyedia dalam NHS di
Inggris, diperkenalkan dengan cara yang jauh lebih sedikit demi sedikit di Skotlandia. Ini
mencerminkan peringatan bagi politik pemerintahan berbasis Westminster ketika datang
memperkenalkan reformasi negara kesejahteraan dengan Skotlandia.
Ketika pekerja baru datang ke kantor pada tahun 1997, itu atas dasar komitmen pemilu untuk devolusi
untuk Skotlandia. Parlemen Skotlandia baru diberi kekuasaan legislatif, yang termasuk perintah atas
layanan kesehatan Skotlandia. Parlemen Skotlandia kemudian menolak perluasan pasar internal yang
terlihat di Inggris, meskipun lembaga sejajar NICE dan CHI didirikan. Di Skotlandia, perawatan
primer dan perawatan sekunder menjadi tanggung jawab dewan baru terpadu lokal NHS
kesehatan dengan tanggung jawab utama untuk mengurangi kesenjangan dan meningkatkan
kesehatan; NHS Rencana Skotlandia (Scottish Executive, 2000) memiliki prioritas dalam hal
pencegahan primer terhadap penyakit dan inisiatif promosi kesehatan lebih waktu tunggu.
Salah satu perbedaan mendasar dengan NHS di Inggris adalah keputusan untuk melaksanakan
rekomendasi dari Komisi Royal Perawatan Jangka Panjang (Sutherland Komisi, 1999), bahwa semua
perawatan pribadi dilakukan di perumahan dan keperawatan rumah didanai publik bukan berarti teruji
(isu seputar siapa yang harus membayar untuk perawatan sosial dan medis jangka panjang mereka
yang cacat dan dependensi dibahas secara rinci dalam Bab 10).

NHS di Wales secara historis telah terikat lebih erat dengan perkembangan yang terjadi di
Inggris. Namun, sejak penciptaan Majelis Welsh pada tahun 1999 yang mengambil alih kontrol
langsung dari pelayanan kesehatan dari Kantor Sekretaris Negara untuk Wales, telah terjadi
permulaan kebiasaan yang signifikan dari jalan 'modernisasi' yang telah menyebabkan
perluasan peran kekuatan pasar dalam pemberian layanan kesehatan di Inggris. Keputusan itu
diambil tidak untuk mengembangkan pelayanan primer terpercaya (Primary Care Trust), dan
sebaliknya Grup Kesehatan lokal (Local Health Groups, LHGs), kemudian digantikan oleh
Dewan Kesehatan Daerah (Local Health Boards, LHBs), telah diciptakan. Sementara kelompok
perawatan primer lokal memiliki peran pelaksanaan seperti itu dari PCT, fokusnya adalah
pada membangun hubungan yang kuat dengan pemerintah daerah dan dengan lembaga
sukarela daripada mengembangkan pasar internal yang memungkinkan sektor swasta untuk
memainkan peran lebih besar dalam penyediaan. Rencana NHS Welsh (Majelis Nasional untuk
Wales, 2001) seperti yang setara bahasa Inggris, itu jauh lebih terfokus pada kesehatan
masyarakat dan mengatasi kesenjangan kesehatan, dan masih banyak kurang peduli dengan
mengurangi waktu tunggu untuk perawatan sekunder. Namun demikian, fakta bahwa perakitan
Welsh tidak memiliki salah satu kekuatan yang kini telah dilimpahkan dari Westminster kepada
Parlemen Skotlandia berarti bahwa, misalnya, Wales belum mampu untuk mendanai publik perawatan
jangka panjang seperti yang terjadi di Skotlandia.
Di Irlandia Utara, NHS mengambil bentuk yang agak berbeda dari pada daratan, sebagian besar
karena status pemerintahan sendiri yang (ditangguhkan pada tahun 1972 sebagai konsekuensi dari
kekerasan pelebaran terkait dengan konflik hak-hak sipil). Pasca-1972, NHS di Irlandia Utara
direorganisasi sehingga tanggung jawab untuk perawatan kesehatan dan pelayanan sosial
dikombinasikan dan dikelola oleh empat Kesehatan berbasis geografis dan Dewan Pelayanan
Sosial. Reformasi pasar internal pemerintah Konservatif yang diluncurkan selama periode
lebih lama di Irlandia Utara setidaknya sebagian karena kompleksitas situasi politik, dan untuk
alasan ini efek dari pasar internal telah lebih tahan lama daripada di tempat lain di Inggris.
Pemerintah pekerja baru masuk memberikan wewenang kepada Majelis Irlandia Utara yang
baru mengikuti 'Persetujuan Belfast' pada tahun 1998, tetapi setelah suspensi kekuasaan pada
tahun 2002 ada keterlambatan dalam menghapuskan GP fundholding dan menggantinya
dengan perawatan primer tubuh komisioning baru. Sejak tahun 2007, kontrol telah berlalu
kembali ke Majelis Irlandia Utara dan proses konsultasi di sekitar re-strukturisasi layanan
dimulai pada tahun 2008 (DHSSPS, 2008).
Singkatnya, setelah proses pelimpahan kekuasaan dari Westminster kepada pihak berwenang baru di
Skotlandia, Wales dan Irlandia Utara, yang telah muncul adalah perbedaan meningkat dari model
'modernisasi' yang dilaksanakan dalam NHS di Inggris (Adams dan Schmuecker, 2006). Telah ada
fokus yang lebih besar, yang diwakili dalam alokasi dana kesehatan di ketiga negara, kesehatan
masyarakat dari pada perawatan berbasis rumah sakit sekunder. prioritas ini sebagian besar
mencerminkan komitmen politik untuk menangani insiden yang lebih tinggi dari penyakit kronis
dapat dicegah dan harapan hidup agregat lebih rendah untuk laki-laki dan perempuan dari yag ada di
Inggris.